特种作业人员安全技术培训登记表

发证日期
证书编号
培训情况
依照国家或四川省颁发的本作业安全技术培训大纲，该学员已完成相应培训训教学计划的学习。
培训机构负责人（签名）：学员（签名）：
年月日年月日
体检合格外，有无下列病史
□精神性疾病 □严重生理缺陷 □高血压 □恐高症 □色盲
□严重过敏体质 □突发性昏厥 □心脏病 □癫痫病
本人承诺：对以上情况的真实性和准确性负责。
学员（签名）：
注：1.本表登记对象：新办证、换证人员、复训。2.身份证复印件贴在正面“身份证复印件粘贴处”。3.在符合自己情况的“□”选项中打“√”。4.学员在班主任指导下填写相关栏目，并在相应栏目中签名。
四川省安全生产监督管理局制表
特种作业人员安全技术培训登记表
培训机构：（章） 培训班编号：
姓 名
民 族
（照片）
性 别
文化程度出生时间年月日 Nhomakorabea培训形式
□新训 □复训换证□复训
从业单位
家庭住址
作业类别及
准操项目
1.电工作业——□高压 □低压；2.制冷与空调作业——□运行操作 □安装修理；
2.焊接与热切割作业——□普通类电、气焊（熔化焊接与热切割）□□；3.高处作业——□建筑类登高（登高架设）□电力类登高□广告制作登高□空调安装作业□石油登高□通信类登高□外墙清洗登高□物流搬运装卸；
4.危化作业——□氯碱 □氯化 □聚合 □□；5.施工挖装作业——□装载机□挖掘机□推土机□叉车□土石方机械□其他车辆；6.施工吊装作业——□行车司机 □汽车吊司机 □塔吊司机□搅拌机司机□司索或指挥□其他
联系方式
手机： 固定电话：
工
作
简
历
（主要填写从事准操项目作业的年限和从业经历）
（身份证复印件粘贴处）