门诊药房发药差错分析防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
给药错误的防范措施
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生，首先要认真做到“五准确”：
1、药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。
2、患者准确：住院患者给药前认真核对患者床头卡、手腕带，核对床号、姓名、住院号；门、急诊患者核对姓名、就诊卡号，确切无疑方可给药。
3、剂量准确：必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度，对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真，并按规定经第二人核实计算结果。
4、途径准确：严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程，对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5、时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施：
1、绝不机械地执行医嘱：在获得了药物和患者的有关信息后，如发现医嘱的用药不正确或不安全，应及时与医生、护士长讨论研究，确认无误方可执行。
2、认真执行“三次查对法”，即在看治疗单时查、备药时查和发
药时查。
3、注意倾听患者意见：一旦患者对所给药物提出疑问，耐心细致澄清患者的疑问是有效地预防用药错误的一项重要措施。
4、熟知有关用药的各项规定及程序：对在临床实践中发现的不妥之处，及时上报以便进一步修正。
5、分发药物必须专人负责，以防用药差错的发生。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房发药差错及应对策略分析
门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。
因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。
标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。
时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。
归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。
即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。
在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。
无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。
1.2药品发放的规格发生错误。
举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。
发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。
1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。
药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。
1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。
1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。
方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。
发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。
预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。
结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。
关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
门诊药房差错原因分析和防范措施
１７
高度紧张的状态，应合理配备窗口人员的数量及并合理排班， 减轻工作压力。工作专心细致，严肃认真，不聊天不打私人电 话，保持工作场所的环境安静，操作台药品摆放整齐，避免混 放发生差错。
１．２
窗口取药的同时，会出现将同一名患者的几张处方分配到不 同的取药窗口取药；同一个配药窗口在打印同一名患者的几 张处方时，会在处方的中间夹带一张另一个患者的处方。在 配发的过程中，一旦疏忽，就会出现多发药或漏发药的现象。
１．７
药品质量管理药品从进入医院到患者手中，要保证
药品的质量和患者的用药安全，必须经过层层把关，药品库存 管理需要合适的环境和温湿度，管理不当，药品发生潮解、霉 变、失效等，如果将已经发生上述现象的药品发放给患者，不 但达不到治疗疾病的效果，还会出现加重患者病症的可能。
２．４
加强药品质量管理，保证患者用药安全严格执行药
品管理法，制定各项管理措施，定期检查药品质量，库存药品 分类存放，做到先进先出。对重点和高危药品进行重点养护 工作，制表登记在册，贴有醒目的标签，便于管理。减少库存 积压，科学合理地摆放药品，注意将外包装近似、容易混淆的 药品分开存放口Ｊ，对原包装怀疑有质量问题的药品，应立即 退回药库，统一进行退货处理并记录在案，每两个月对所有库 存药品逐一进行检查，发现有霉变、破损、过期、混浊的药品， 立即清理，以保证患者的用药安全。对六个月内的近期药品 进行制表登记，张贴上墙，起到预警作用。对三个月内的近期 药品，贴上红色近期药品提示卡，提醒药师注意。
１ １．１
柜台式窗口与工作压力柜台式发药窗１２１，增加了与
门诊药房发药差错的分析及防范措施
奖励 ，做 到奖惩分 明 ，确保 发药不出现差错 。 ３ 加强培训 ， ． ２ 提高业务水平 。药 品调配处于整个医疗服务链 的最后一环 ，其质量的好坏直接影 响医院的声 誉 ，而严重 的药
品调配失误甚至回危及患者的生命 因此， 要不断提高药师的 业 务素质 和水 平 。为提高药师 的业 务素质 ， 取岗位 练兵的方 采 式 ，结合工作 实际 ，对 门诊药房药 师进行技术 考核 ， 大家找 使 出 自己在 业务技能方面 的不足 ，自 “ 电” 觉 充 ，提高业 务素质。 ３ 建立 复核发药制度 ，提高发药准确性 。 ． ３ 复核发药是 防范发 ａ Ｔｒｄｔｏ ａ Ｃｈｎｅｅ Ｍ ｅ ｃｎｅ ｎ ｃｍ ａｉｎ ｏ ｒａ ｆ Ｃｈ ｎ ａ ｉ ｎ ｌ ｉ ｉ ｓ ｄｉｉ Ｉｆ｝ ｔｏ ｒ
２ １ 年 ６月中 ０１
Ｊｎ ｕｅ ２ １ ０ｌ
第 ３ 第 ｌ 期 卷 ７
药差错 的重要措施 ，杜绝一人既调配又发药 的同时 ，应 当保证 调剂人员 。 一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到 处 方 ，经过 “ 四查 十对 ”后 ，先通过 电脑进行处方审核 ，包括 药 名 、药 品数量 、规格 、剂型等 ，如有差错立 即纠正 ，这是通 过 电脑一对处 方 。调 配时 ，药师通过处方调配药品 ，然后把所 调 配的药 品再 和处方核 对 ， 到通过药 品二对处方。 做 调配完毕 ， 交 于发药药 师 。要使差错不 出门 ，发药药师必须再 次认 真全面 地 审核 一遍处方 内容，逐个核 对处 方与调配药品 、规格 、剂量 、 用法 、用量是 否一致 ，逐个检查药 品的外 观是否合格 （ 包括形 状 、色 、嗅 、味和澄 明度 ） ，是否在有效期 内等 ，确认无误后方 可 发药 。通过 人员复核处方药 品 ，这是 三对处方 。一且 出现差 错 事故 ，在积极 进行补救措施 的同时 ，应及时查找 出现 问题 的 环 节 ，分析原 因 ， 建立 差错登记 ，集体学 习讨论 ，总结教训 ， 杜： 次发生类似错误 。总之 ，建立复核发药制度 ，可提高药 绝再 品发放 的准确性 ，有效地扼制差错事故 的发生。
门诊药房差错分析及预防措施（2）
门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。
药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。
为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。
只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。
门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。
然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。
引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。
而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。
部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。
1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。
由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。
一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。
此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。
在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。
医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施
中国卫生产业CHINA HEAL TH INDUSTRY医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施刘志珍1，巩慧敏2，刘海宽31. 北大医疗淄博医院药剂科，山东淄博 255069；2. 淄博市桓台县妇幼保健院药剂科，山东淄博 256400；3. 城关区人民医院手术室，甘肃兰州 730000[摘要] 用药安全是医院管理的重要内容之一，用药错误以及调剂差错严重影响患者的身心健康和用药安全。
由于门诊调剂药师存在人员缺乏、药房面积狭小等问题，容易导致门诊药房处方调剂发生差错。
本文通过总结工作经验以及查阅相关的文献，总结处方调剂差错的原因，从而提出有针对性的综合性防范措施，旨在提高门诊处方调剂的准确率。
[关键词] 医院；门诊药房；药品差错；处方调剂；防范[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）12（a ）-0063-04Reasons for Drug Errors in Hospital Outpatient Pharmacies and Compre⁃hensive Preventive MeasuresLIU Zhizhen 1, GONG Huimin 2, LIU Haikuan 31. Pharmacy Department, Peking University Medical Care Zibo Hospital, Zibo, Shandong Province, 255069 China;2. Pharmacy Department, Huantai County Maternal and Child Health Hospital, Zibo, Shandong Province, 256400 China;3. Operating Room, Chengguan District People's Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730000 China[Abstract] Medication safety is one of the important aspects of hospital management. Medication errors and dispens⁃ing errors seriously affect patients' physical and mental health and medication safety. Due to the shortage of outpatient dispensing pharmacists and the small pharmacy area, it is easy to make errors in prescription dispensing in outpatient pharmacies. This article summarizes the causes of prescription dispensing errors by summarizing work experience and reviewing relevant literature, thereby proposing targeted comprehensive preventive measures aimed at improving the accuracy of outpatient prescription dispensing.[Key words] Hospital; Outpatient pharmacy; Drug errors; Prescription dispensing; Prevention用药安全是现代医院管理中的重要部分，由于药物的特殊性和重要性，门诊药房的工作人员承担着至关重要的责任[1]。
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
金额误差率 ＝ 盘点金额 / 账面金额 × １００％ ꎮ
２ 结果
通过对门诊药房 １１ 次的盘点分析汇总ꎬ药品账物相符率
从 ４４ ８９％ 上 升 至 ８２ ８５％ ( 见 表 １ ) ꎮ 盘 点 金 额 误 差 率 从
１ ０６％ 降低为 ０ ０２％ ( 见表 ２) ꎮ
〔 Ｊ〕 中国药学杂志ꎬ２０１６ꎬ５１(８) :６７８￣６８２
〔 Ｊ〕 中国药房ꎬ２０１７ꎬ２８(４) :４５８￣４６２
〔 Ｊ〕 中南药学ꎬ２０１８ꎬ１６(２) :２４７￣２５０
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
何文琼ꎬ苏 玲ꎬ林新鑫ꎬ杨嘉永( 厦门市第五医院药剂科ꎬ福建厦门 ３６１１０１)
２８２
１７２
１６１
１０８
１３６
３０４
３６５
３９３
４３５
４２５
５０８
６１６
６０２
６４２
账物相
符率( ％ )
４４ ８９
４６ ８４
４６ １９
５３ ３６
５８ ７４
６２ １４
６０ １１
７４ ７１
７９ ２８
８４ ７９
８２ ５２
３ ２ 破损、过期及质量问题药品未及时登记出库 药房人员
在调配针剂时ꎬ因操作失误导致药品破损ꎬ一些药品滞销导致
盘点日期
盘点总
药品数
账物不符
药品数
账物相符
药品数
２０１６ ９
６２６
３４５
２８１
２０１７ ３
６８２
３６７
３１５
１ 资料与方法
２０１６ １２
原始数据ꎬ统计分析药品的账物相符率及盘点金额误差率ꎮ
给药错误防范措施
给药错误防范措施1. 引言给药错误是指在医疗过程中发生的与给药有关的错误，可能导致患者发生不良反应甚至危及生命。
给药错误的发生率不容忽视，因此采取一系列防范措施十分必要。
本文将介绍一些常见的给药错误防范措施，以帮助医务人员提高安全性和质量。
2. 提高沟通与交流在医疗团队中，良好的沟通与交流是减少给药错误的关键。
以下是一些建议：•明确责任和权限：医务人员应明确每个人的责任和权限，避免出现信息传递不畅或知识盲区的情况。
•使用标准化术语：统一使用标准化的术语，避免出现术语误解或交流不准确的情况。
•倡导开放和透明的沟通环境：鼓励医务人员之间的沟通和讨论，使得错误能够被发现和纠正，而不是被隐瞒。
3. 引入技术支持借助现代科技手段，可以极大提高给药过程的准确性。
以下是一些常见的技术支持手段：•电子健康记录系统（EMR）：通过将患者的医疗信息电子化，医务人员能够更加准确地查阅和更新患者的医疗信息，减少信息传递的错误和遗漏。
•条形码扫描技术：将药品的条形码与患者的身份信息进行关联，通过扫描条形码来确保给药的准确性。
•智能注射泵：智能注射泵可以根据医嘱精确控制药物的给药速度和剂量，减少人工计算和操作带来的错误。
4. 强调标准操作程序制定并强调标准操作程序是减少给药错误的重要步骤。
以下是一些建议：•制定标准化的医嘱模板：制定标准化的医嘱模板可以明确给药的剂量、频率和途径，避免医嘱模糊不清或易于混淆。
•使用双人核对制度：对于高风险药物的给药，在核对环节加入第二名医务人员的核对步骤，确保给药过程的准确性。
•落实药品储存和贮存标准：合理储存和贮存药品，根据要求进行分类和标识，避免混淆和交叉感染。
5. 加强教育培训持续的教育培训是提高医务人员对给药错误防范的意识和能力的重要途径。
以下是一些建议：•定期开展培训课程：定期组织关于给药错误防范的培训课程，提高医务人员对错误的识别和处理能力。
•分享案例和经验：定期召开会议或座谈会，分享给药错误的案例和经验，通过互动和讨论来提高全体医务人员的警觉性。
门诊药房发药如何防止差错？
门诊药房发药如何防止差错？我们医院是一个二甲医院，门诊药房只有6个药师(划价人员除外)，处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，没有专门的核对人员，也没有采用电子处方。
所以常常是一不小心就发错了药，造成了不好的影响。
这是我草拟的一份防范措施，还不完整，请各位给予赐教。
门诊药房差错的防范措施药品调配处于整个医疗服务链的最后一环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。
因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。
如何杜绝差错事故的发生，现总结为以下几点：1．加强思想教育，加强责任心教育，重视取药调配环节的重要性。
加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平。
2．严格执行配方发药操作规程，遵守“四查、十对”的原则。
3．接到处方后不要先对电脑，不要急于取药，先审查处方，看科别、年龄、姓名，看有无配伍禁忌以及用药的合理性。
4．不应假设或猜想模糊处方的内容，发现问题应及时与处方医师联系。
5．做到药品的摆放要定位，随时检查药品的质量及效期，并注意是否有药品混放现象。
6．在药架上取药时，不要凭感觉在什么位置，而是要仔细查看药品包装上的药名、规格、剂量是否与处方一致，确认后再将药品放在调剂台上。
7．将处方所列药品全部配齐后，再核对电脑。
8．最后再将药品逐一与处方核对，全部准确无误后再交给病人，同时交待药品的用法用量及注意事项。
有特殊用法的还需要着重交待。
几点建议：1．医生处方书写应清楚不潦草，药名，规格，剂量应准确，最好用电子处方。
2．加强划价人员的培训，提高划价准确率。
3．配方与处方审核人员应分别由两人担任。
4．上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。
5．科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
6．建立严格的奖惩制度，对发生差错人员实行严格的处罚。
门诊药房发药差错分析与防范措施
药 品差 错 的 主要 原 因首 先 是 工 作 人 员 责 任 心不 强 、 工 作标 准
不高、 工作不认真 ， 抱着混 日子 、 得 过且过 的思想 ， 想 当然上药 、 靠 印象取 药 、 凭感觉投药。 其次是药学专业素质不高 ， 无法给予患者 相关 的用药指导 ； 处方审核不 力 ， 不能及时发现药品与诊断不符 、
药 品是 用 来 诊 断 、 治 疗 及 预 防疾 病 的 特 殊 商 品 ， 但 药 品 差 错
却 可能损害患者 健康 ， 甚至危及患者 生命 ， 并 给医院造成 声誉 与 经济损失 ， 所 以药品使用 的安全 、 合理 、 有效是各医疗单位关注的
重点 。 笔 者 通 过 对 我 院 药 房 近 两 年 的配 方 差 错 记 录 进 行 总 结 和 分 析， 提 出 防 范措 施 ， 为安全用药提供参考。
２ ０ １ ３年 １ 月２ ０日 第 ２ ２卷第 ２期
Ｖｏ １ ． ２ ２ ， Ｎｏ ． ２ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ， ２ ０１ ３
中目荡
Ｃｈ ｉ ｎａ Ｐｈ ａｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ 口
・
药事组织 ・
Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ａｄ ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
相似 ， 导致错 发药物 ； 错发患者 Biblioteka 指 由于发药时不 呼叫患者名字 ，
张 冠 李 戴 发 错 药 １ 。
２ 处 方 差 错
现在 医院普遍采用 电子处方或机打处方 ， 已少有手写处方存 在 的字 迹潦草 、 难 以辨认 等问题 ， 但遇到 医院网络或系统故 障造
成处方无法开具 时， 手写处方还会采用 。 另外 ， 我 院 每 日患 者 就 诊
门诊药房发药如何防止差错
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。
第二，药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。
第三，药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。
（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。
（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。
（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
门诊药房发药差错的原因分析与对策
门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。
1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。
1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。
1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。
1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。
如地巴唑和他巴唑。
1.5 过期变质不合格药品发给病人。
1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。
1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。
1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。
如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。
如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。
其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。
2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。
药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。
（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。
门诊药房配方差错十防范
壹塑匡堑苤盍！ＱＱ！生箜！！鲞！塑以免张冠李戴。
５通用名相同而商品名不同引起差错的防范药品名称较多，同一通用名由于厂家不同而商品名不同。
如：氧氟沙星有泰利必妥、奥复星、氟嗪酸等，左氧氟沙星有左克、恒奥、同林等。
防范措施：配发药品时，药师要掌握各种药品的通用名和商品名，因商品名不同多数是规格不同，价格也有差别。
医院在进药时尽量避免进同一通用名多种商品名的药品。
国家药监局要整顿、规范药品名称混乱的局面。
６药品名相同而剂型不同引起差错的防范有不少药品药名相同而剂型不同。
如金刚藤颗粒与金刚藤糖浆，左克胶囊与左克针剂、氧氟沙星片与氧氟沙星（冻干粉）、奥硝唑片与奥硝唑注射液、ＶｉｔＢ片与ＶｉｔＢ针、ＶＣ片与ＶＣ针、左氧眼水与左氧注射液等。
防范措施：看药品的规格和用法，不同剂型的药品包装规格和用法都不同，这就能判断是什么剂型。
７处方配伍不当调配的防范有些药物配伍不当会降低疗效或产生副作用。
如活的乳酸杆菌与抗菌素：妈咪爱与再林、培菲康与阿莫灵等，胃动力药与解痉药：吗丁啉与颠茄合剂、莫沙必利与６５４—２片、抑菌剂与杀菌剂：如罗红霉素与阿莫灵、红霉素与青霉素，信达康与阿莫灵、阿奇霉素与青霉素、喹诺酮类与大环丙酯类等，含氯离子的输液与喹诺酮类：如氯化钠注射液与倍福、葡萄糖氯化钠与氧氟沙星、葡萄糖氯化钠与左克等。
防范措施：药师要掌握各类药物的相互作用，发现配伍不合理的提醒医生更改处方后再调配处方；需要避免的可将两种药品间隔使用，如妈咪爱与再林等。
８冷藏药品保存不当的防范许多生物制品贮藏温度为（２～８）℃，这就需要冷藏。
如乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、亚叶酸钙、贝复舒眼水、卡介菌多糖、干扰素等，如果患者配了这些药当日并不使用，或配了几天的药。
防范措施：药师发药时要嘱咐患者冷藏，以保证疗效。
９麻醉药品、精神药品的调配问题的防范麻醉药品、精神药品属国家管制的范围，使用合理，能减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长寿命。
若使用不当可出现滥用成瘾。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
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门诊药房发药差错的分析及防范措施
【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。
门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。
其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。
否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。
因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和
药师的神圣职责。
【关键词】发药；差错；分析；防范措施
1差错定义与分类
发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。
其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。
根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发
1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均
达不到治疗效果。
1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。
1.2药品发放交待不清
1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；
1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；
1.2.4有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。
若不交待清楚，有的患者只用不含药物的溶剂滴眼，达不到局部用药的目的，且无治疗作用；
1.2.5习惯性思维引起差错。
特殊情况下因患者病情变化需改变用量用法，而药师不认真核对处方，仍习惯性思维按常规的用量用法向患者说明，出现差错。
2产生的原因
2.1药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
2.2药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
2.3工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力不集中，也是发药差错的重要原因。
2.4业务水平不高，对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名等有业务知识不能熟悉掌握
3防范与措施
3.1思想上高度重视。
始终牢记发药差错无小事，以“一切为了病人，为了一切的病人，为了病人的一切”的为宗旨，加强自身的服务意识、责任意识。
建立责任追究制度，对工作中出现失误的人员，要进行处罚，对工作表现优秀的人员，要进行奖励，做到奖惩分明，确保发药不出现差错。
3.2加强培训，提高业务水平。
药品调配处于整个医疗服务链的最后一环，其质量的好坏直接影响医院的声誉，而严重的药品调配失误甚至回危及患者的生命[3]。
因此，要不断提高药师的业务素质和水平。
为提高药师的业务素质，采取岗位练兵的方式，结合工作实际，对门诊药房药师进行技术考核，使大家找出自己在业务技能方面的不足，自觉“充电”，提高业务素质。
3.3建立复核发药制度，提高发药准确性。
复核发药是防范发药差错的重要措施，杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。
一名发药药师应配备两名调配人员。
调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数
量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。
调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。
调配完毕，交于发药药师。
要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。
通过人员复核处方药品，这是三对处方。
一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。
总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。
3.4医师处方要用通用名。
《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。
3.5促进药品码放管理，提高调配准确性。
药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意；
3.6要建立药品质量检查登记本，效期药品登记本等，对近期药品及时处理，以防将过期变质药品发给患者；
3.7重视发药交代环节[3]，指导患者安全用药。
向患者交待有关用药注意事项，避免误用、误服。
应该印制“药师提示标签”，发药时贴在相应的药盒或药袋上，便于患者服用时参考，如“此药需2℃一8℃冷藏”、“用此药避免饮酒”“服药期间不要驾驶汽车”“勿与抗生素同服”“此药与其他药同服间隔一小时”等等。
向患者交代一些药物的特殊储存条件和方法，如氧氟沙星、吡拉西坦等注射剂需闭光保存。
向患者交代药物的用量和用药时间。
如退热药再次服用必须间隔4小时一6小时，达喜、达美康等应饭前30分钟服用，拜唐平应进餐时服用等等。
结束语：药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。
我们应该从思想上认识到准确发药的重要性，根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。
参考文献：
[1]陆进张爱琴．美国医院用药错误防范[j]．临床药物治疗杂志，2003，1(1)：45
[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42.
[3]殷秀珍姜思通．发药交代是调剂工作的重要环节[j]．中国药房，1992，3(5)：42．。