社保及重大疾病简单介绍
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治疗的 7. 按有关规定不予支付的其他情形
4.中国医疗现状直击
中国医疗行业现状直击
世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：
2006年
医生 护士 病床
每1000人占有医疗资源对比
非洲 落后国家
按90%比例支付至10万元
10%
按95%的比例支付至15万元
5%
15万元
基本医疗保 险封顶线
起付标准
自付
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）
160748元
在职人员
90% 85%
退休人员
93% 89.5%
社会统筹基金累计支付的最高限额
6 ， 为 2010 年 职 工 年 平 均 工 资 的 倍(27万元）
医院级别
3 3级专科
医院 3 3 3 2 2 2
次均住院 医疗总费用
（元） 13,991
21,816
14,651 11,960 15,999 7,606 6,686 6,656
次均住院日 （天）
13
15
15 15 15 13 16 17
个人支付 率(％)
42.5%
48.51%
44.31% 43.9% 45.76% 29.97% 31.79% 29.3%
行治疗：①脑血管意外康复期；②恶性肿瘤晚期；③慢性阻塞 性肺病急性发作；④需卧床的骨折；⑤慢性心功能衰竭二级以 上；⑥慢性全身衰竭；⑦在家进行腹膜透析的尿毒症；⑧长期 留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。 • 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放 射治疗或者透析治疗； • 在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心 批准，继续进行门诊的抗排异治疗； • 患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。
个人缴费
本人缴费基数
2%
1%
社会统筹基金 个人医疗帐户
2.3 医保保障种类
医疗 保障 种类
基本医疗保险 重大疾病医疗保险 补充性医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗补助
强制性
2.4 医保保障范围
一 一般疾病门诊费用 二 住院的医疗费用 三 门诊特定项目的医疗费用
门诊特定项目
• 在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗； • 患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进
2.5 医保住院费报销规则
社保住院治疗费用的支付方式
(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例 =社保支付金额
• 基本医疗保险的三个目录
1、药品目录（包括甲乙两类，其中乙类药品先自付5%后才能报）
乙类, 2714,来自百度文库76%
甲类, 870, 24%
基本医疗保险包含药品共3584种 ，其中甲类870种，乙类2714种 。也就是说76%的药品，需要我 们先自付一部分钱再报销。
出院
持出院通知单、医疗保 险卡办理出院结算
住院治疗
3.3 住院治疗的注意事项
• 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。
• 住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、 诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。
• 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起 付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过 180天的，须再支付一次起付标准。
生育保险
2.社会医疗保险的规则
2.1 医保参保对象
国企 外企
集体企业 事业单位
社会团体
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
8%
个人缴费
本人缴费基数
2%
社会统筹基金 个人医疗帐户
2009年8月1日有重大改变
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
8%
医疗保险、重疾保险专题
1.什么是社会保险
1.1 社会保险的定义
指社会通过立法,采取强制手段对国民收入 进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金, 当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工 作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。
1.2 社会保险的种类
养老保险
医疗保险
社会保险
工伤保险
失业保险
80%
86%
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
在职人员
400元 800元 1600元
退休人员
280元 560元 1120元
3.医保规则在说什么
3.1 医保病人住院花费
广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况
社保定点医疗机构
广东省人民医院
中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属第一医院 广东省中医院 南方医院 广州医学院荔湾医院 广州市白云区人民医院 荔湾区第二人民医院
医保用药, 3584, 2%
根据国家药品监管局的医药目录，我国国 产药品就达186829种，进口药8301种。医
保用药在药品中的占比仅为1.8%。
非医保用药, 191546, 98%
注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据)
2、诊疗范围目录 基本医疗保险诊疗项目个人先自付费用比例：治疗项 目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10 ％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。且先进的诊 疗手段都不在目录范围之内。 3、服务设施范围目录 服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位 费。普通病房的标准为29.6-37元，监护室为56-70元等等， 而实际的费用却是2倍以上。
3.1 医保病人住院花费
各级医院医保个人支付比例
平均住院费 14000元/次/人
个人支付45%
平均住院费 7000元/次/人 个人支付33%
平均住院费 5000元/次/人 个人支付28%
二级医院
三级医院
一级医院
3.2 医保病人入院、出院流程图
本市定点医疗机构
入院通知单、
办理住院登记 身份证、
医疗保险卡。
注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据)
2.5 医保住院费报销规则
自费\自付 部分
医 保 比 例
医疗费用
社会医疗保险赔付 的部分
起付标准
2.5 医保住院费报销规则
重大疾病医疗补助 最高支付限额
自付
（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）
重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例
• 参保人出院带药，一般不超过7日药量。
3.4 社会医疗保险免赔责任
1. 自杀、自残（精神病人除外） 2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害 3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的 4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育 5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行
4.中国医疗现状直击
中国医疗行业现状直击
世界卫生组织(WHO)《2009年世界卫生统计年鉴》：
2006年
医生 护士 病床
每1000人占有医疗资源对比
非洲 落后国家
按90%比例支付至10万元
10%
按95%的比例支付至15万元
5%
15万元
基本医疗保 险封顶线
起付标准
自付
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）
160748元
在职人员
90% 85%
退休人员
93% 89.5%
社会统筹基金累计支付的最高限额
6 ， 为 2010 年 职 工 年 平 均 工 资 的 倍(27万元）
医院级别
3 3级专科
医院 3 3 3 2 2 2
次均住院 医疗总费用
（元） 13,991
21,816
14,651 11,960 15,999 7,606 6,686 6,656
次均住院日 （天）
13
15
15 15 15 13 16 17
个人支付 率(％)
42.5%
48.51%
44.31% 43.9% 45.76% 29.97% 31.79% 29.3%
行治疗：①脑血管意外康复期；②恶性肿瘤晚期；③慢性阻塞 性肺病急性发作；④需卧床的骨折；⑤慢性心功能衰竭二级以 上；⑥慢性全身衰竭；⑦在家进行腹膜透析的尿毒症；⑧长期 留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。 • 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放 射治疗或者透析治疗； • 在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心 批准，继续进行门诊的抗排异治疗； • 患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。
个人缴费
本人缴费基数
2%
1%
社会统筹基金 个人医疗帐户
2.3 医保保障种类
医疗 保障 种类
基本医疗保险 重大疾病医疗保险 补充性医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗补助
强制性
2.4 医保保障范围
一 一般疾病门诊费用 二 住院的医疗费用 三 门诊特定项目的医疗费用
门诊特定项目
• 在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗； • 患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进
2.5 医保住院费报销规则
社保住院治疗费用的支付方式
(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例 =社保支付金额
• 基本医疗保险的三个目录
1、药品目录（包括甲乙两类，其中乙类药品先自付5%后才能报）
乙类, 2714,来自百度文库76%
甲类, 870, 24%
基本医疗保险包含药品共3584种 ，其中甲类870种，乙类2714种 。也就是说76%的药品，需要我 们先自付一部分钱再报销。
出院
持出院通知单、医疗保 险卡办理出院结算
住院治疗
3.3 住院治疗的注意事项
• 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。
• 住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、 诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。
• 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起 付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过 180天的，须再支付一次起付标准。
生育保险
2.社会医疗保险的规则
2.1 医保参保对象
国企 外企
集体企业 事业单位
社会团体
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
8%
个人缴费
本人缴费基数
2%
社会统筹基金 个人医疗帐户
2009年8月1日有重大改变
2.2 缴费规则&帐户设置
单位缴费
本单位在职职工缴费基数总和
8%
医疗保险、重疾保险专题
1.什么是社会保险
1.1 社会保险的定义
指社会通过立法,采取强制手段对国民收入 进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金, 当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工 作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。
1.2 社会保险的种类
养老保险
医疗保险
社会保险
工伤保险
失业保险
80%
86%
医院级别
一级医院 二级医院 三级医院
在职人员
400元 800元 1600元
退休人员
280元 560元 1120元
3.医保规则在说什么
3.1 医保病人住院花费
广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况
社保定点医疗机构
广东省人民医院
中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属第一医院 广东省中医院 南方医院 广州医学院荔湾医院 广州市白云区人民医院 荔湾区第二人民医院
医保用药, 3584, 2%
根据国家药品监管局的医药目录，我国国 产药品就达186829种，进口药8301种。医
保用药在药品中的占比仅为1.8%。
非医保用药, 191546, 98%
注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据)
2、诊疗范围目录 基本医疗保险诊疗项目个人先自付费用比例：治疗项 目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10 ％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。且先进的诊 疗手段都不在目录范围之内。 3、服务设施范围目录 服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位 费。普通病房的标准为29.6-37元，监护室为56-70元等等， 而实际的费用却是2倍以上。
3.1 医保病人住院花费
各级医院医保个人支付比例
平均住院费 14000元/次/人
个人支付45%
平均住院费 7000元/次/人 个人支付33%
平均住院费 5000元/次/人 个人支付28%
二级医院
三级医院
一级医院
3.2 医保病人入院、出院流程图
本市定点医疗机构
入院通知单、
办理住院登记 身份证、
医疗保险卡。
注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据)
2.5 医保住院费报销规则
自费\自付 部分
医 保 比 例
医疗费用
社会医疗保险赔付 的部分
起付标准
2.5 医保住院费报销规则
重大疾病医疗补助 最高支付限额
自付
（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）
重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例
• 参保人出院带药，一般不超过7日药量。
3.4 社会医疗保险免赔责任
1. 自杀、自残（精神病人除外） 2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害 3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的 4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育 5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行