系统性红斑狼疮 护理查房-系统性红斑狼疮护理诊断共54页
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系统性红斑狼疮护理.查房
全身症状
眼
皮肤黏膜
消化系统
血液系统
临床表现
骨骼肌肉 心血管
神经系统
肾脏
肺与胸膜
诊断要点
1.蝶形红斑或盘状红斑；2.日光过敏；3.口腔溃疡 ；4.非畸形性关节炎或关节痛；5.浆膜炎（胸膜 炎或心包炎）；6.肾炎（蛋白尿＞０.５g/d或细 胞管型尿）；7.神经系统损伤（抽搐或精神症状 ）；8.血象异常（白细胞＜4×10∧9/Ｌ或血小板 ＜８０×10∧9/Ｌ）或溶血性贫血；9.狼疮细胞 抗体或抗双链ＤＮＡ抗体阳性；10.抗Ｓm抗体阳 性；11.抗核抗体阳性；12.狼疮带试验阳性；13. 补体低于正常。
置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血 浆；纯化血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的 晶体置换液如林格液。
血浆置换护理
1.术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的 食物，以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。
2.机器自检安全正常运转后预冲管路。 3.患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定
护理目标：住院期间不发生窒息。
I2遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高30度，头 偏向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸 痰prn；及时清除口腔异物及分泌物。
O2住院期间未发生窒息
P3电解质紊乱：与血浆置换有关
护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复 电解质的平衡。
I3及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发 病，给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注 及口服。口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以 减少对胃肠道的刺激。遵医嘱补钙。q1h计尿量 及24小时出入量。
发病机制
可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子 （感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常 的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致 病性自身抗体，引起组织损伤。
系统性红斑狼疮护理查房
• 24床患者，女，40岁，患者5年前无明显诱因出现颈、肩疼痛，省立医院东 院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮，服药并间断输液治疗2年自觉症状明显 好转，后未治疗。1月前出现全身关节疼痛，渐进性消瘦，伴纳差、乏力， 渐进性加重致走路不稳，出现下肢浮肿，口腔溃疡，皮肤破溃，偶有全身抽 搐发作，在省立医院住院治疗，无明显好转。5月22日为进一步治疗转北京 协和医院，诊断：系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统受累、狼疮肾炎可 能、胃肠道受累不除外、肺部感染、低蛋白血症，给予甲强龙、洛赛克等应 用，无明显好转。 • 于2018.5.29.10：16转入我科。入院时主诉“关节疼痛5年，加重1月”。T ：36.7℃ P114次/分 R21次/分 Bp122/90mmHg，中年女性，消瘦体型，恶 病质，神志清，呼吸粗，强迫体位，面容与表情痛苦，检查不合作，全身多 处皮肤破溃，脱发、双手、双足皮肤干燥，双下肢、腹部散在皮肤结痂。全 身皮肤粗糙，黑色素沉着，双手指掌部红斑明显，心电图：部分导联T波低 平，窦性心动过速，患者住院期间无明显诱因出现发热，体温最高39℃，患 者目前病情好转，于8月1日出院。
31
治疗要点
糖皮质激素 免疫抑制剂 植物药 抗疟药 非甾体抗炎药 生物制剂 其它
32
药 物 治 疗
治疗要点
糖皮质激素：
是目前治疗重症自身免疫疾病的首选药物。 代表药物有：泼尼松,是狼疮治疗的基本药物。 副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋 等。 不盲目排斥,根据病情选择应用。 不随意增减剂量,容易导致病情反跳及加重。 早期预防副作用，防患于未然---护胃、补钙等。
受损器官的特征性改变有： 1.狼疮小体（苏木紫小体）：细胞核受 抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊断SLE 特征性依据。 2.“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显 表现于脾中央动脉以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变 性而形成赘生物. 3.狼疮性肾炎
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治疗要点
糖皮质激素 免疫抑制剂 植物药 抗疟药 非甾体抗炎药 生物制剂 其它
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药 物 治 疗
治疗要点
糖皮质激素：
是目前治疗重症自身免疫疾病的首选药物。 代表药物有：泼尼松,是狼疮治疗的基本药物。 副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋 等。 不盲目排斥,根据病情选择应用。 不随意增减剂量,容易导致病情反跳及加重。 早期预防副作用，防患于未然---护胃、补钙等。
受损器官的特征性改变有： 1.狼疮小体（苏木紫小体）：细胞核受 抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊断SLE 特征性依据。 2.“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显 表现于脾中央动脉以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变 性而形成赘生物. 3.狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮护理查房
护理措施
（1）饮食护理： • 高蛋白和高维生素饮食。 • 少食多餐，宜软食，忌食烟熏及辛辣等刺激性食物。 （2）口腔护理： • 注意保持口腔清洁。 • 有口腔黏膜破损时，每天晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口。 • 有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡面。 • 对有口腔感染病灶者，遵医嘱局部使用抗生素。
系统性红斑狼疮
作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
者
：
单位：
学习目标
1.掌握系统性红斑狼疮的概念。 2.了解系统性红斑狼疮的病因、发病机制及病理特征。 3.掌握系统性红斑狼疮的临床表现。 4.熟悉系统性红斑狼疮的实验室及其他检查的临床意义。 5.熟悉系统性红斑狼疮的诊断要点与治疗要点。 6.熟悉系统性红斑狼疮患者的护理评估要点。 7.掌握系统性红斑狼疮患者的护理诊断/问题与护理措施和健康指导。
护理措施
（1）保持皮肤清洁干燥，勿搔抓皮肤避免接触刺激性物品 （2）指导患儿外出时采取遮阳的措施 （3）鼓励患儿摄入足够蛋白质、维生素和水分。 （4）遵医嘱用药，避免服用容易诱发本病的药物：普鲁卡因胺、肼屈嗪等
五、护理诊断/问题与护理措施
常用护理诊断
4.口腔黏膜完整性受损 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
上述符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE
四、诊断要点与治疗要点 治疗要点
根据病情的轻重程度、器官受累和合并症情况，结合循证医学证据制订个体化方案。
糖皮质激素 • 激素的使用剂量和给药途径取决于器官
受累的类型和病情严重程度。 • 在维持治疗中应尽可能使用小剂量（泼
尼松＜7.5mg/d或等效剂量的其他激素） 治疗。
蝶形红斑
三、临床表现、实验室及其他检查
（1）饮食护理： • 高蛋白和高维生素饮食。 • 少食多餐，宜软食，忌食烟熏及辛辣等刺激性食物。 （2）口腔护理： • 注意保持口腔清洁。 • 有口腔黏膜破损时，每天晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口。 • 有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡面。 • 对有口腔感染病灶者，遵医嘱局部使用抗生素。
系统性红斑狼疮
作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
者
：
单位：
学习目标
1.掌握系统性红斑狼疮的概念。 2.了解系统性红斑狼疮的病因、发病机制及病理特征。 3.掌握系统性红斑狼疮的临床表现。 4.熟悉系统性红斑狼疮的实验室及其他检查的临床意义。 5.熟悉系统性红斑狼疮的诊断要点与治疗要点。 6.熟悉系统性红斑狼疮患者的护理评估要点。 7.掌握系统性红斑狼疮患者的护理诊断/问题与护理措施和健康指导。
护理措施
（1）保持皮肤清洁干燥，勿搔抓皮肤避免接触刺激性物品 （2）指导患儿外出时采取遮阳的措施 （3）鼓励患儿摄入足够蛋白质、维生素和水分。 （4）遵医嘱用药，避免服用容易诱发本病的药物：普鲁卡因胺、肼屈嗪等
五、护理诊断/问题与护理措施
常用护理诊断
4.口腔黏膜完整性受损 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
上述符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE
四、诊断要点与治疗要点 治疗要点
根据病情的轻重程度、器官受累和合并症情况，结合循证医学证据制订个体化方案。
糖皮质激素 • 激素的使用剂量和给药途径取决于器官
受累的类型和病情严重程度。 • 在维持治疗中应尽可能使用小剂量（泼
尼松＜7.5mg/d或等效剂量的其他激素） 治疗。
蝶形红斑
三、临床表现、实验室及其他检查
护理查房-系统性红斑狼疮
病原微生物等环境因素有关； 4、感染。
临床表现
SLE临床表现多种多样，变化多端 1、全身症状：主要包括发热、疲倦、乏力、体重下
降等。约90%的病人出现发热，以长期低、中度发热 多见，偶有高热。 2、皮肤与黏膜：蝶形红斑时SLE最具有特征性的皮肤 改变。 3、肌肉骨骼：约85%的病人有关节痛，最常见于指、 腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿 痛。
药物治疗
糖皮质激素
– 通常选用强的松 – 肝脏损害时选用甲基强的松龙 – 1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量
加倍 – 治疗4~6周病情好转后减量，小剂量10~15mg/d，
或Qod，长期维持
激素副作用
药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血 钾、肥胖等）
感染 —细菌、病毒、霉菌感染，肺结核 溃疡病 — 诱发或加重溃疡病 诱发或加重精神病 骨质疏松 骨股头坏死
护理措施
营养失调：低于机体需要量：与疾病消耗增加及机体摄入不足 有关
护理措施
酸碱及水电解质紊乱：与机体调节机制障碍有关
护理措施
躯体移动障碍：与左下肢术后及骨质疏松有关 1. 评估躯体移动障碍的原因及程度。 2. 卧床期间做好患者的基础护理，及时提供帮助，满足患者生理
需要。 3. 鼓励和促进患者活动，必要时制定康复计划，指导并协助患者
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1. 建立翻身卡，Q2H翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时
间受压。 2. 保持床单位平整、干燥、无碎屑。 3. 注意骨隆突处保护，必要时选择合适的敷料保护，睡气垫床予
以减压。 4. 保持皮肤清洁、干燥，避免使用尿不湿。 5. 局部抬高，正确使用便器，避免摩擦引起皮肤破损。 6. 加强营养支持，给予高热量、高蛋白易消化饮食，提高机体抵
临床表现
SLE临床表现多种多样，变化多端 1、全身症状：主要包括发热、疲倦、乏力、体重下
降等。约90%的病人出现发热，以长期低、中度发热 多见，偶有高热。 2、皮肤与黏膜：蝶形红斑时SLE最具有特征性的皮肤 改变。 3、肌肉骨骼：约85%的病人有关节痛，最常见于指、 腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿 痛。
药物治疗
糖皮质激素
– 通常选用强的松 – 肝脏损害时选用甲基强的松龙 – 1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量
加倍 – 治疗4~6周病情好转后减量，小剂量10~15mg/d，
或Qod，长期维持
激素副作用
药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血 钾、肥胖等）
感染 —细菌、病毒、霉菌感染，肺结核 溃疡病 — 诱发或加重溃疡病 诱发或加重精神病 骨质疏松 骨股头坏死
护理措施
营养失调：低于机体需要量：与疾病消耗增加及机体摄入不足 有关
护理措施
酸碱及水电解质紊乱：与机体调节机制障碍有关
护理措施
躯体移动障碍：与左下肢术后及骨质疏松有关 1. 评估躯体移动障碍的原因及程度。 2. 卧床期间做好患者的基础护理，及时提供帮助，满足患者生理
需要。 3. 鼓励和促进患者活动，必要时制定康复计划，指导并协助患者
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1. 建立翻身卡，Q2H翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时
间受压。 2. 保持床单位平整、干燥、无碎屑。 3. 注意骨隆突处保护，必要时选择合适的敷料保护，睡气垫床予
以减压。 4. 保持皮肤清洁、干燥，避免使用尿不湿。 5. 局部抬高，正确使用便器，避免摩擦引起皮肤破损。 6. 加强营养支持，给予高热量、高蛋白易消化饮食，提高机体抵
系统性红斑狼疮护理查房
七、焦虑护理措施
1、心理护理：护士在与病人的接触中要以和蔼的态 度，采取心里疏导、解释、安慰、鼓励等方法做
好心理护理。 2、建立社会支持体系：嘱家属亲友给病员以物质支 持
和精神鼓励（亲人的关心会使病员情绪稳定，从 而增强战胜疾病的信心）
1.可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹 泻、腹水等，可以为首发症状。
2.肝功异常 3.急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻， 常是SLE发作和活动的信号。 4.与肠壁和肠系膜的血管炎有关。
血液系统 1.60%贫血（与红细胞生长抑制因子、寿命缩 短、营养等有关） 10%自身免疫性溶贫（短期 内重度贫血） 2.白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 3.血小板减少 4.无痛性淋巴结肿大 5.脾大
治疗：现予改善循环、护肾排毒、协同减少尿蛋白、控制血压、适当利尿、补钙、补 充造血原料、碱化尿液、抗血小板凝集等支持治疗
护理诊断
1.体液过多 与水肿有关 2.有感染的危险：与长期使用激素有关 3.活动无耐力：与贫血有关 4.知识缺乏：与文化程度有关 5.焦虑：与疾病较重及预后不良有关 6.潜在并发症：心衰
一、体液过多的护理措施： 1、使病人了解控制水钠摄入的重要性和必要性，定时测量体 重，记录24h尿量。 2、予低盐低脂优质蛋白饮食 3、严密观察血压情况
二、皮肤完整性受损
1、遵医嘱给予药物对症治疗 2、进食优质蛋白饮食 3、嘱患者抬高下肢 4、避免紫外线照射 5、保持口腔清洁，饭前饭后漱口 6、用温水清洁皮肤红斑处，忌用碱性肥皂
肾：约75%表现——蛋白尿、血尿、高血压 、肾功能不全等 心血管：约30%表现——纤维素性心包炎或 心包积液；10%心肌损害；心衰等 肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病 变等
抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形 成、习惯性流产、 BPC、血清中出现抗磷 脂抗体 干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不 全 眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头 水肿、视力下降
系统性红斑狼疮的护理查房
系统性红斑狼疮的护理查房时间：2016年5月10日地点：肾内科参加人数：查房内容：系统性红斑狼疮的护理查房者：尊敬的各位领导，各位专家，护士姐妹们大家下午好。
首先欢迎吴主任，张主任及各位专家亲临我科指导护理查房。
今天我们的查房的目的是：1、如何对病人进行全面的、规范的护理2、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况，促进病人早日康复3、促进新轮科护士对系统性红斑狼疮护理专科知识的学习。
下面我们先去病房看病人。
查房者：“盛金佳你好，今天感觉怎么样？还有没有系统性红斑狼疮呼吸困难的感觉？现在我们对您的护理及疾病相关知识进行护理查房，以便更好的对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会很长，大约20分钟左右，查房期间，如果你有何不适，请您及时告诉我们。
”现在请责任护士介绍病人情况。
责任护士：50床，盛金佳，女性，52岁，职业农民，永州市上岭桥人，2016-5-4入院。
因“皮疹、口腔溃疡、脱发3+月，腹泻伴发热10天”入院，入院查体：T 39.5℃P 113次/分R 24次/分BP 98/54mmHg颜面部、双上肢、颈前可见红色皮疹，部分脱屑，腹软，腹部稍膨隆，口腔溃疡，脱发，腹泻，解稀水样便。
病历报告完毕。
责任：患者入院后存在的护理问题有以下几点。
问题1.体温过高与感染有关护理目标:减轻病员因发热而导致机体消耗过多或摄入不足的症状护理措施: 嘱其卧床休息，减少能量消耗，保持空气新鲜，定时开窗通风，退热期出汗多，应及时更换衣服，注意保暖，补充营养和水分。
鼓励多饮水，高热期呼吸心率加快，易缺氧，给予氧气吸入。
问题2.腹泻与感染有关护理目标：减轻病员因腹泻而导致的其他不良反应，如营养不良、贫血等护理措施:遵医嘱予止泻药物，进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食，注意大便的次数和性质，行大便培养。