中医诊疗方案(2014年)

尪痹病诊疗方案
（2014年）
一、病名
中医病名:尪痹
西医病名:类风湿性关节炎
二、定义
尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

三、诊断依据
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）
尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准（1）1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准
①关节及关节周围的晨僵至少 1 小时（≥ 6 周）。

②3个或者 3 个以上关节区的关节肿（≥ 6 周）。

③腕关节、掌指关节或者近端指间关节至少有一个关节区关节肿（≥ 6 周）。

④对称性关节炎（≥ 6 周）。

⑤类风湿结节伸肌表面或近关节区域的皮下结节。

⑥类风湿因子阳性（正常人群中阳性率<5% ）。

⑦手X线改变后前位手、腕关节 X 线显示骨侵袭或明确骨质脱钙的典型的类风湿关节炎改变。

（2）2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
A：受累关节
- 1个大关节（0分）- 2-10大关节（1分）
- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）
- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）
-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)
B：血清学（至少需要1项结果）
-RF和ACPA阴性（0分）
-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。

（2分）
-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）
C：急性期反应物（至少需要1项结果)
- CRP和ESR均正常（0分）
- CRP或ESR异常（1分）
D：症状持续时间
-＜6周（0分）
- ≥6周（1分）
注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。

例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。

四、辨证要点
根据痹痛的性质、部位，辨病邪之偏胜；以痹痛性质辨：疼痛游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜；痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，遇暖则舒，多属寒性偏胜；疼痛重着，属湿。

以疼痛部位辨：上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜；下肢疼痛多属湿邪偏胜；腰部冷痛多属寒邪偏胜；局部疼痛不移多属淤血。

但是，临床实践发现，由于痹病的病变部位在肌表、经络、筋骨，未直接涉及脏腑，或病程长久，正邪在体内几经变化，各证多难悉具。

因此，临床要谨守病机，把握特征，结合兼证，辩证施治。

五、症候分类
1.风寒痹阻：肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或舌苔薄白，脉弦缓或弦紧，或浮。

2.热毒痹阻：关节红肿疼痛明显，得冷则舒，壮热烦渴，面赤咽红，溲赤便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。

3.肝肾阴虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软。

伴有头晕、耳鸣、盗汗、失眠、舌红、少苔、脉细数。

4.气血亏虚：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色谈白，心悸自汗，神疲乏力。

舌谈、苔薄白，脉细弱。

六、临床治疗
（一）一般治疗：
急性期关节肿痛明显，此时以卧床休息为主，减少活动，并保持于功能位臵。

在缓解期，应尽可能早开始关节功能锻炼，恢复关节功能。

应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维食物。

目前，尪痹的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。

（二）中医分型治疗
1.风寒痹阻证祛风散寒，温经通络。

方用自拟风湿2号方加减。

方药组成：制草乌、桂枝、乌梢蛇、鹿角胶等。

中成药：复方夏天无片、关通舒、独一味胶囊等。

2.热毒痹阻证清热解毒，凉血通络。

方用自拟风湿1号方加减。

方药组成：寒水石、虎杖、制川草乌、茜草等。

中成药：四妙丸、新癀片、正清风痛宁等
3.肝肾阴虚证滋补肝肾，强筋壮骨。

方用左归丸加减。

中成药：尪痹片、益肾蠲痹丸等
4.气血亏虚证双补气血，祛邪通络。

方用黄芪桂枝五物汤加减。

中成药：补脾益气颗粒、八珍丸、痹祺胶囊等。

（三）辨证选择经脉滴注中药注射液
骨质破坏明显者可加用调节骨质代谢中药静脉制剂如骨肽等；瘀血明显者可加用中药活血通络静脉制剂如血塞通注射液、红花注射液等。

气虚明显者加用参麦注射液等。

（四）常用外治方法
1.中药熏洗：对于手足关节肿痛症状明显的患者可选用自拟药浴方熏洗，方药组成：制川草乌、乌梢蛇、徐长卿、威灵仙、红花等。

2.神灯：寒湿偏盛者可针对局部关节给予神灯照射治疗，每日30分钟。

3.外敷：肿胀伴有结节者可选用喻氏外敷颗粒醋调外敷，方药组成：制川草乌、威灵仙、自然铜、土鳖成等。

4、穴位贴敷：根据病人具体病证取穴，曼吉磁贴外用，如不过敏，每日一次。

（五）西药药物治疗
1.对于疼痛严重者可酌情加用非甾类抗炎药（NSAIDs）。

2.治疗一个月尚不能控制病情者适当加用改善病情的抗风湿药（DMARDs），甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺。

3.病情严重者必要时可短期使用糖皮质激素。

（六）针灸推拿治疗
根据病情可选用针刺、热敏灸、推拿等手法治疗。

（七）手术治疗
出现关节坏死者可请关节外科会诊，行关节臵换等外科治疗。

七、疗效评定标准
（一）评价标准
1.中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；
2.疾病活动度评价：参照国际DAS（disease antivity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度；
3.疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准。

（二）评价方法
分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR 评价对患者进行评价。

1.中医证候评价方法
（1）中医症候分级量化指标
（2）疗效评价：
有效率=（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分×100%
①临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

②显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

③有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2.疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease antivity score
for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。

需要：关节压痛数（0-28个）、关节肿胀数（0-28个）、ESR(mm/h)、VAS患者总体健康评价（mm）
详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数
DAS28=0.56*sqrt（tender28）+0.28*sqrt（swollen28）+0.70*ln （ESR）+0.014*GH
3.疗效评价标准（参考《美国风湿病学会》ACR，2002）
1）完全缓解：
（1）炎症性关节痛消失；
（2）无晨僵；
（3）无疲劳；
（4）关节检查中未发现滑膜炎；
（5）影像学资料不提示骨关节进行性破坏；
（6）血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。

2）ACR70：
（1）触痛关节数减少≥70%；
（2）肿胀关节数减少≥70%；
（3）以下五条中三条好转≥70%：
①患者对疼痛的评估；
②患者对疾病活动的整体评估；
③医生对疾病活动的整体评估；
④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；
⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

3）ACR50：
（1）触痛关节数减少≥50%；
（2）肿胀关节数减少≥50%；
（3）以下五条中三条好转≥50%：
①患者对疼痛的评估；
②患者对疾病活动的整体评估；
③医生对疾病活动的整体评估；
④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；
⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

4）ACR20：
（1）触痛关节数减少≥20%；
（2）肿胀关节数减少≥20%；
（3）以下五条中三条好转≥20%：
①患者对疼痛的评估；
②患者对疾病活动的整体评估；
③医生对疾病活动的整体评估；
④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；
⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

八、难点分析及应对措施
1．诊断难点：对于症状不典型的患者早期诊断存在一定难度，应详细问诊，追访患者，开展多种实验室检测项目。

2．治疗难点：本病的治疗目的为快速控制病情，减少骨质破坏，需要定期复诊以观察病情进展情况，部分患者依从性较差，不能定期复诊，应建立病历档案，定期随访患者。