CRRT技术
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议程一:复习连续性血液净化(CRRT/人工肾)技术操作理论
【CRRT的功能】
CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡,使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力,为身体机能的恢复创造有利条件,进一步保护器官免受更深的损害。
【适应症】
1、肾脏疾病及合并症
2、非肾脏疾病
【CRRT的特点】
【相对禁忌证】
1、凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。
2、做过颈部手术、解剖点发生明显改变者,以及局部有感染灶者,应避免行颈内静脉穿刺。
【术前准备】
同中心静脉置管术。
【置管操作方法】
置管位置可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉,操作同中心静脉置管术。
【置管注意事项及日常护理】
同中心静脉置管。
【常用CRRT模式选择】
不同模式的选择——
(1) 治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分:SCUF
(2) 维持体内酸碱代谢和电解质平衡:CVVH,CVVHDF
(3) 清除中小分子毒素:CVVH,CVVHDF
(4) 清除炎症介质:HVHF,CPFA
(5) 多脏器功能支持:MARS
【CRRT血流量的设定】
主要取决于以下四个方面:
1、治疗模式:CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加。
(1)SCUF和CPFA:100~150ml/min。
(2)CVVH和CVVHDF:200ml/min以上。
2、置换液体速度。
(1)前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%。
(2)后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%~30%。
3、心血管状态:合并心输出量低下和血压低下的患者,血流量设定不易过高。
4、血管通路情况。对于目前临床上常用的双腔管而言,血流量最高设定到每分钟300毫升左右,如果想要采用更高的血流量必须要采用特定的血管通路才能达到。
【CRRT的滤器和稀释模式】
1、滤器选择
(1)通常采用高通量滤器。
(2)CVVHD时可选用低通量滤器。
2、稀释模式
(1)前稀释
①不易凝血,使用抗凝剂少。
②滤器使用时间长等优点。
③清除效率降低。
④适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高(血细胞比容>35%)时。(2)后稀释
①清除效率高,置换液用量少。
②容易凝血。
【CRRT处方设置】
患者选择→治疗模式选择→置换液配置→剂量选择→超滤量确定
置换液配方——(4升袋)
A液:生理盐水3000ml,50%葡萄糖溶液1000ml,胰岛素10u(可根据血糖水平增减),5%CaCl2溶液20ml,25%MgSO4溶液3.2ml,
B液:5%碳酸氢钠根据置换液的流量临时由输液泵注入混合,一般为用去一袋置换液进入250ml5%碳酸氢钠,维持置换液碳酸氢根浓度为35mmol/L左右,可根据病人酸碱情况微调。
【CRRT中的抗凝技术】
1、CRRT抗凝的目的:
(1) 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施。
(2) 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下,机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险;因此在这类患者长时间实施CBP治疗,由于血液长时间与管路和滤器接触,所以凝血活化在所难免,此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC 前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP,特别是已经出现DIC的患者,更不宜采用无抗凝剂的CBP。
2、抗凝方案
⑴小剂量肝素抗凝法对于有出血倾向、近期手术后高危病人,预冲管路后,从肝素泵端持续泵入500 u h~1 500 U/h,2 h后降至125 U/h~250 U/h;同时监测凝血功能.防止凝血和出血。
⑵低分子肝素抗凝法首剂15~20IU/kg,追加量5~10 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响APTT,故不能参考APTT,只能参考fⅩa。
⑶无肝素法在高危病人合并凝血功能障碍、术前活化凝血酶时间(ACT)>180 s可采用无肝素法进行CRRT。首先,用生理盐水1 000 mL+肝素1.25×104预冲管路。并浸泡15分钟后用生理盐水500 mL冲洗管路,上机前弃去预冲液,在CRRT过程中保持足够的血流量,1 h~2 h可用生理盐水冲洗管路。
⑷抗凝指标的监测由于每例病人对抗凝剂的敏感性和排泄率的不同,为达到均一足量的抗凝,必须建立可靠反映抗凝程度的试验,根据试验结果随时调整抗凝剂的用量。滤器是透明的易于观察,可根据每次冲洗滤器的情况来判断凝血程度,观察滤器中是否出现丝状体纤维蛋白,及时发现及时处理。
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【CRRT的并发症】
1. 技术并发症:
•血管通路血流不畅
•血流量下降和体外循环凝血
•管道连接不良
•空气栓塞
•水、电解质平衡紊乱
•滤器功能丧失
•2、临床并发症:
•出血
•血栓
•感染
•生物相容性和过敏反应
•低温
•营养丢失
•血液净化不充分
【停止CRRT治疗的指证】
议程二:要求分别开出针对以下病症的CRRT方案——
1、充血性心律衰竭伴肾功能不全患者
2、急性重症胰腺炎
3、MODS(心、肺、肾、循环)
4、急性肝功能衰竭伴高胆红素血症
5、急性中毒
6、代谢性酸中毒伴高钾血症