健康保险(课件)
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第七章健康保险PPT课件
2007年，中国保险行业协会和中国医师协会合作制定
了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
长期疾病保险包含死亡责任有关规定
2006年颁布的《健康保险管理办法》，规定“长期健
康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任， 但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额” “前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责 任，但因疾病引发的死亡保险责任除外”。 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责 任。”
3．脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞， 并导致神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后， 仍遗留下列一种或一种以上障碍，（1）一肢或一肢 以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽 能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 进食、穿衣、移动、行动、如厕、沐浴。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对成
人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定
义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、 条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保 险的必须包括六种重大疾病。
必须包括的六种重大疾病
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症——永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植术
个人健康保险
按保障内容分类
疾病保险 医疗保险 失能保险
团体健康保险
护理保险
7.2.1健康保险分类
按续保条件分类
保证续保健康保险
按给付特点分类
费用补偿型 定额给付型
非保证续保健康保险
保证续保条款
健康保险介绍课件
我国 对健 康保 险的 定义 及分 类
中国保险监督管理委员会2000 年所发的42号文件作了如下分 类: “按保险责任,健康保险分为 疾病保险、 医疗保险、 收入保障保险。
一、 纯粹 的健 康保 险
（一）医疗保险 医疗保险:又称医疗费用保险， 是健康保险的一大险种，它是 指被保险人因意外事故或疾病 所需的医疗费用由保险人进行 补偿的健康保险。 医疗费用：是指被保险人在医 疗机构接受各种医治而发生的 费用，如门诊费、药费、住院 费、手术费等等。 。
6.1.4 健康 保险 合同 的特 殊条 款 （p18 6）
个人健康保险的特殊条款 1、可续保条款 定期条款 可取消条款 续保条款 不可取消条款 2、既存状况条款：既往病症不 给付保险金 与不可抗辩条款的区别？
既存状况条款：条款规定，在保单生效的 约定期间内，保险人对被保险人的既往病症 不给付保险金。 例：张某在投保前接受关节炎治疗已半年， 在填保单前3个月，张某曾因高血脂接受过治 疗。在投保单上，张某如实填写了因高血脂 既往病症是指在保 接受过治疗这一事实，但未告知接受关节炎 单签发之前被保险 治疗的事实。 人就已患有，但却 若张某在保单生效两年内，因关节炎治疗 未在投保单中如实 发生的医疗费，关节病视为既往病症，保险 告知的疾病或伤残。 人不负责任；而由于高血脂所造成的后果保 险人负责。
第六章 健康保险
第二 节健 康保 险
一、健康保险的概念 Health Insurance 以人的身体为保险标的，在 保险期限内因疾病、生育或意 外事故导致医疗费用和收入损 失时，由保险公司予以补偿或 给付保险金的人身保险。
健康 保险 与人 寿保 险的 比较
1、集补偿性合同与给付性合同 为一体的保险业务 2、被保险人享有合同保障 3、费率厘定影响要素复杂，经 营风险大 4、保险期限包括短期和长期合 同
《健康保险》课件
2
如何购买保险
在线购买最为简单方便，检查保险公司的信誉和资质，仔细阅读并理解保险合同 的条款，选择保险费用、期限和缴费方式。
健康保险的理赔流程
1
申请理赔
在需要理赔时，向保险公司提供相关证明、医院发票和诊断证明。
2
审核理赔
保险公司将审核您的申请，并进行相应的赔偿。
3
赔偿金额
赔偿金额基于被保险人所购买的保险计划和被保险人所需要的补偿金额。
与人寿保险、意外保险等搭配，最大化保障您和家 人的安全。
如何最优化地组合搭配
根据自己和家人的不同需求和预算，选择不同种类 的保险方案，实现最优化的组合搭配。
总结
1 健康保险的重要性
健康保险是十分必要的，可以保障您和家人 的安全和健康。
2 如何购买和理赔健康保险的方法
了解如何购买和理赔健康保险，选择适合自 己的方案和购买方式，以最大化保障自己的 权益。
健康保险
保持健康是生活中最重要的事情之一。本课程将介绍健康保险，帮助你了解 如何保护自己和家人，同时享受生活中每一天。
什么是健康保险
1 定义
健康保险是一种保险形式，旨在为个人或家 庭提供医疗支持和经济保障。
2 作用
健康保险可以为您提供医疗费用报销、重大 疾病保障、住院津贴等，让您和家人在错误 时得到保护。
健康保险的种类
医疗保险
医疗保险提供对医疗费用的报 销，医疗保障高，价格相对较 高。
意外保险
意外保险提供对意外伤害的保 障，价格相对较低，但大疾病的保 障，价格相对较高，但保障范 围广泛。
健康保险的购买
1
如何选择合适的保险
确定您和您家人的需求和预算，比较不同保险公司的保险种类、保障范围和价格， 选择最适合您的方案。
第六章健康保险(ppt课件)
1、定额给付型保险：
是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件时，按照合同 约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金的保险金。
2、实报实销型保险：
是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的 医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。
3、津贴给付型保险：
是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补 贴的一定标准额度给付保险金。
（五）按照组织性质划分为：
1、商业健康保险：
是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方所达成的保 险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险事故时，由保 险人给付保险金的一种保险。
2、社会健康保险：
是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动者因患病、生 育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助而实施的 一种制度。
保险利益 被保险人不幸因意外伤害或疾病在“定点医院”住院治疗 所产生的合理医疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按80% 报销； 被保险人在“定点医院”以外的医院住院治疗所产生的合理医 疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按60%报销； 累计报销金额最高为本合同的保险金额。 。
v 举例说明例:王先生今年30周岁，投保《泰康住院费用 补偿型医疗保险（A款）》； 保险金额10000元，年缴保险费459元。王先生可享 有如下利益: 无论意外或疾病在“定点医院”住院，每次免赔 300元，合理医疗费用报销80%；在“定点医院”以外的 医院住院，每次免赔300元，合理医疗费用报销60%，每 年累计报销金额最多10000元。 假设王先生因病住院治疗，在定点医院实际发生的 医疗费用15600元（以出院的发票载明的总金额为准）。 其中，属于合同规定范围内的医疗费用12000元；合同 医疗费用范围外的医疗费用3000元；其它费用（空调费、 膳食费等非医疗费用）600元； 按保险合同应报销金额：（12000-300）×80% = 9360 元
是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件时，按照合同 约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金的保险金。
2、实报实销型保险：
是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的 医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。
3、津贴给付型保险：
是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补 贴的一定标准额度给付保险金。
（五）按照组织性质划分为：
1、商业健康保险：
是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方所达成的保 险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险事故时，由保 险人给付保险金的一种保险。
2、社会健康保险：
是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动者因患病、生 育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助而实施的 一种制度。
保险利益 被保险人不幸因意外伤害或疾病在“定点医院”住院治疗 所产生的合理医疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按80% 报销； 被保险人在“定点医院”以外的医院住院治疗所产生的合理医 疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按60%报销； 累计报销金额最高为本合同的保险金额。 。
v 举例说明例:王先生今年30周岁，投保《泰康住院费用 补偿型医疗保险（A款）》； 保险金额10000元，年缴保险费459元。王先生可享 有如下利益: 无论意外或疾病在“定点医院”住院，每次免赔 300元，合理医疗费用报销80%；在“定点医院”以外的 医院住院，每次免赔300元，合理医疗费用报销60%，每 年累计报销金额最多10000元。 假设王先生因病住院治疗，在定点医院实际发生的 医疗费用15600元（以出院的发票载明的总金额为准）。 其中，属于合同规定范围内的医疗费用12000元；合同 医疗费用范围外的医疗费用3000元；其它费用（空调费、 膳食费等非医疗费用）600元； 按保险合同应报销金额：（12000-300）×80% = 9360 元
第六章 健康保险 《人身保险》PPT课件
15
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
16
• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
17
• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
7
• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
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• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
健康保险PPT课件
– 偶然性疾病：客观上有药可治
第三节 疾病保险
7.3.2 疾病保险的承保内容
– 疾病保险不保的危险（除外责任）：
• 订约时被保险人已有疾病 • 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用 • 被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病 • 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 • 先天性疾病及其手术 • 意外伤害引起的疾病或手术 • 在观察期内发生的疾病或手术 • 反保险责任内未列明的疾病
第四节 收入保障保险
7.4.1 收入保障保险的概念
– 收入保障保险的特征
• 要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作 • 保险金额与保险金给付的确定难度较大 • 保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能
力且无法恢复 • 保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保险人在保
单中往往要制定生活指数条款 • 形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可以作为主
7.3.3 疾病保险的品种
– 特种疾病保险
• 牙科费用保险 • 眼科保健保险 • 生育保险
– 母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险
• 长期护理保险：生活不能完全自理
第四节 收入保障保险
本节主要内容 • 收入保障保险的概念 • 全残的界定 • 保险金的给付金额及给付方式
第四节 收入保障保险
7.4.1 收入保障保险的概念
• 商业健康保险：双方自愿 • 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 • 社会健康保险：国家立法强制实施 • 自保计划：雇主为雇员提供
– 其他分类法：按险种结构、按承保时间等
第一节 健康保险概述
7.1.4 健康保险合同的特殊条款
– 一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定
• 年龄：3~60，0~70 • 体检条款：允许保险人指定医生 • 观察期条款：大多是半年 • 等待期条款：保险事故发生到保险金给付前 • 免费额条款：相对免赔额、绝对免赔额 • 比例给付条款：又称为共保比例条款 • 给付限额条款：规定最高给付额
第三节 疾病保险
7.3.2 疾病保险的承保内容
– 疾病保险不保的危险（除外责任）：
• 订约时被保险人已有疾病 • 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用 • 被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病 • 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 • 先天性疾病及其手术 • 意外伤害引起的疾病或手术 • 在观察期内发生的疾病或手术 • 反保险责任内未列明的疾病
第四节 收入保障保险
7.4.1 收入保障保险的概念
– 收入保障保险的特征
• 要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作 • 保险金额与保险金给付的确定难度较大 • 保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能
力且无法恢复 • 保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保险人在保
单中往往要制定生活指数条款 • 形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可以作为主
7.3.3 疾病保险的品种
– 特种疾病保险
• 牙科费用保险 • 眼科保健保险 • 生育保险
– 母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险
• 长期护理保险：生活不能完全自理
第四节 收入保障保险
本节主要内容 • 收入保障保险的概念 • 全残的界定 • 保险金的给付金额及给付方式
第四节 收入保障保险
7.4.1 收入保障保险的概念
• 商业健康保险：双方自愿 • 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 • 社会健康保险：国家立法强制实施 • 自保计划：雇主为雇员提供
– 其他分类法：按险种结构、按承保时间等
第一节 健康保险概述
7.1.4 健康保险合同的特殊条款
– 一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定
• 年龄：3~60，0~70 • 体检条款：允许保险人指定医生 • 观察期条款：大多是半年 • 等待期条款：保险事故发生到保险金给付前 • 免费额条款：相对免赔额、绝对免赔额 • 比例给付条款：又称为共保比例条款 • 给付限额条款：规定最高给付额
保险培训之健康保险的基础知识(共11张PPT)
“医疗费用保险” “医疗保险” 简称 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保金 是原收入的75%~80% 以“保护险 理合保以同险保约”险合定代同的表约定医性的疗保医疗行险行为“为的的长发发期生为生护给为理付保给保险付险金条保”件险,为金被保条险件人接,为受诊被疗保期间险的人医疗接费受用支诊出疗提供期保间障的的保医金 疗费用支出提供保障的保金 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等 医疗费用医疗是费病用人是病为人了为治了治病病而而发发生生的的各各种费种用费，用它不，仅它包不括医仅生包的括医疗医费生和的手术医费疗，费还包和括手住术院、费护，理还、医包院括设住备等院、护理、医院设备等 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
因“保护险 理合保同险约”定代的表日性费常保用生险活“补能长偿力期障护型碍理引保医发险疗护”理保需险要为给付保险金条件定，为额护理给支付出提型供保医障疗的保保险险
疾病保险
独立险种
保障程度较高
观察期180天
保险期限较长
“疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的疾病的发生为保险金条件的保险。
残疾前的收入
健康保险
给付期限
（多种期限配合）
保险保费
（豁免保费）
保险保单
（保证续保）
特殊条款
（不没收价值条款）
“护理保险”代表性保险“长期护理保险”
因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为护理支出提供保障的保险
长期护理保险包括：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、家中看护
残疾的定义
完全残疾
以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保金 是原收入的75%~80% 以“保护险 理合保以同险保约”险合定代同的表约定医性的疗保医疗行险行为“为的的长发发期生为生护给为理付保给保险付险金条保”件险,为金被保条险件人接,为受诊被疗保期间险的人医疗接费受用支诊出疗提供期保间障的的保医金 疗费用支出提供保障的保金 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等 医疗费用医疗是费病用人是病为人了为治了治病病而而发发生生的的各各种费种用费，用它不，仅它包不括医仅生包的括医疗医费生和的手术医费疗，费还包和括手住术院、费护，理还、医包院括设住备等院、护理、医院设备等 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
因“保护险 理合保同险约”定代的表日性费常保用生险活“补能长偿力期障护型碍理引保医发险疗护”理保需险要为给付保险金条件定，为额护理给支付出提型供保医障疗的保保险险
疾病保险
独立险种
保障程度较高
观察期180天
保险期限较长
“疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的疾病的发生为保险金条件的保险。
残疾前的收入
健康保险
给付期限
（多种期限配合）
保险保费
（豁免保费）
保险保单
（保证续保）
特殊条款
（不没收价值条款）
“护理保险”代表性保险“长期护理保险”
因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为护理支出提供保障的保险
长期护理保险包括：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、家中看护
残疾的定义
完全残疾
第六章 健康保险 《人身保险理论与实务》PPT课件
3.按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包括牙病 保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、母婴安康保 险。
4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人健康保 险和团体健康保险。
（三）医疗保险金给付方式 按照我国《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按 照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保险和定额给 付型医疗保险。
（五）按照组织性质划分为商业健康保险、社会健康保险、管 理式医疗保险、自保计划 商业健康保险是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方 所达成的保险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险 事故时，由保险人给付保险金的一种保险。
社会健康保险是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动 者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收人损失进行物 质帮助而实施的一种制度。
三、主要医疗保险的承保范围与保险金给付
（一）普通医疗保险 1、承保范围 住院期间的门诊医疗费用、住院医疗费用和手术医疗费用提 供补偿（主要包括门诊、医药、检查等项费用）医疗保险。
2、给付保险金的方式， 为控制医药和诊治费用水平，这种保单一般都有免赔额和比 例共保规定，被保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定 保险金额时，保险人不再负责。
（二）保险费率厘定因素复杂
1、健康保险费率厘定所考虑的因素有： 疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续 保率、附加费用、利率等。
2.健康保险承保的风险——疾病，具有出险频率高、损失 机会大，且损失频率变化极不规则。 3.健康保险易发生道德风险、逆选择，风险管理难度较大。 （三）健康保险期限通常较短
4.健康保险核保时需要考虑被保险人的年龄、既往病症、 现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因 素。
（四）保险金给付的特殊性 1、定额给付性合同——大病保险 2、补偿性合同---医疗费用保险
4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人健康保 险和团体健康保险。
（三）医疗保险金给付方式 按照我国《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按 照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保险和定额给 付型医疗保险。
（五）按照组织性质划分为商业健康保险、社会健康保险、管 理式医疗保险、自保计划 商业健康保险是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方 所达成的保险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险 事故时，由保险人给付保险金的一种保险。
社会健康保险是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动 者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收人损失进行物 质帮助而实施的一种制度。
三、主要医疗保险的承保范围与保险金给付
（一）普通医疗保险 1、承保范围 住院期间的门诊医疗费用、住院医疗费用和手术医疗费用提 供补偿（主要包括门诊、医药、检查等项费用）医疗保险。
2、给付保险金的方式， 为控制医药和诊治费用水平，这种保单一般都有免赔额和比 例共保规定，被保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定 保险金额时，保险人不再负责。
（二）保险费率厘定因素复杂
1、健康保险费率厘定所考虑的因素有： 疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续 保率、附加费用、利率等。
2.健康保险承保的风险——疾病，具有出险频率高、损失 机会大，且损失频率变化极不规则。 3.健康保险易发生道德风险、逆选择，风险管理难度较大。 （三）健康保险期限通常较短
4.健康保险核保时需要考虑被保险人的年龄、既往病症、 现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因 素。
（四）保险金给付的特殊性 1、定额给付性合同——大病保险 2、补偿性合同---医疗费用保险
健康保险PPT课件_OK
2021/7/27
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四、健康保险的分类
• (二)按照投保方式划分为个人保险与团体保险
• 1、 个人健康保险是保险人以一个或数个自然人 为保险对象提供健康保险保障的保险。
• 2、团体健康保险是指保险人与团体保险单持有 人(投保人一般为雇主或法人代表)之间达成的合同， 是保险人对于主契约下的群体提供的保险。
三、健康保险合同的特殊条 款
• （4）不可取消条款 • 被保险人不能要求退保，当其无力继续缴费时，保险人可以自动终止保险合同。
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三、健康保险合同的特殊条 款
•
2、既存状况条款
• 在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。
• 被保险人必须向保险人告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病，对被保险人因既往 疾病而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年后才给付保险金。
都可以提出终止合同或改变保费、保险条件、保障范
围。
2021/7/27
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三、健康保险合同的特殊条 款
• （3）续保条款。 • 条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前提
下，可以续保直至某一特定的时间或年数； • 保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可以
持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能单 方面变更合同的任何条件。 • 按照我国《健康保险管理办法》第二十条规定:"含 有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证 续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险 产品不得约202定1/7/2在7 续保时保险公司有调整保险责任和16责 任免除范围的权利。"
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三、健康保险合同的特殊条 款
第七章健康保险PPT课件
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对成
人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定
义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、 条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保 险的必须包括六种重大疾病。
必须包括的六种重大疾病
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症——永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植术
回购型重大疾病保险
当被保险人第一次罹患重大疾病，保险人给付了一定
比例的重大疾病保险金后，死亡保障降低。如果被保 险人在一定期间后仍存活，可以按照某一固定费率买 回原保险总额的一个比例（如30%），使死亡保障增加 ；如果被再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保 险总额的一定比例（如25%），最终使死亡保障可以达 到购买之初的保额。（国内没有）
４.重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已
经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植
手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血 系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括 骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造 血干细胞）的异体移植手术。
５.冠状动脉搭桥术
五、重大疾病保险的种类
3、独立主险型：包含死亡给付、大病给付责任。单
独投保。 4、比例给付型：不同大病给付不同比例保额。 5、年金方式给付型：如“友邦保无忧分期给付重大 疾病保险”规定每月给付大病保险金，直到保险期满。
6、回购型重大疾病保险
7、其他类型：保费豁免型和保费返还型。
或称冠状动脉旁路移植术。指为治疗严重的
冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血
管旁路移植的手术。
人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定
义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、 条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保 险的必须包括六种重大疾病。
必须包括的六种重大疾病
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症——永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植术
回购型重大疾病保险
当被保险人第一次罹患重大疾病，保险人给付了一定
比例的重大疾病保险金后，死亡保障降低。如果被保 险人在一定期间后仍存活，可以按照某一固定费率买 回原保险总额的一个比例（如30%），使死亡保障增加 ；如果被再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保 险总额的一定比例（如25%），最终使死亡保障可以达 到购买之初的保额。（国内没有）
４.重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已
经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植
手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血 系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括 骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造 血干细胞）的异体移植手术。
５.冠状动脉搭桥术
五、重大疾病保险的种类
3、独立主险型：包含死亡给付、大病给付责任。单
独投保。 4、比例给付型：不同大病给付不同比例保额。 5、年金方式给付型：如“友邦保无忧分期给付重大 疾病保险”规定每月给付大病保险金，直到保险期满。
6、回购型重大疾病保险
7、其他类型：保费豁免型和保费返还型。
或称冠状动脉旁路移植术。指为治疗严重的
冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血
管旁路移植的手术。
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
《保险实务》
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（1/3）
《保险实务》
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健康保险可保疾病的构成条件
可保疾病
构成条件
练习
《保险实务》
1. 内部原因的疾病（非明显的外来原因造成的）； 2. 非先天的疾病； 3. 偶然性原因所致的疾病（非长存的自然常态原因
所致）。
判断下列疾病是否是可保疾病： • 天气突变引发感冒 • 先天性心脏病 • 老年性痴呆 • 集体性食物中毒
《保险实务》
免赔额（免赔期限）条款
当约定的保险事故发生后，在 保险公司给付保险金之前，被 保险人须自己先支付一部分医 疗费用，即保险人只负责对其 医疗费用中超过免赔额的部分 进行补偿。
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健康保险的特别条款
给付限额条款
在合同中规定最高保险金额，医 疗费用实际支出超过部分，由被 保险人自己负担，以控制总支出 水平。
《保险实务》
模块二 了解人身保险产品 知识点7：健康保险
《保险实务》
健康保险的概念
健康保险的概念
定义
• 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，当 发生疾病或意外事故时，保险人对由此导致的医 疗费用损失或收入损失予以补偿的人身保险。
两层含义
• 一是健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤 害事故两种；
• 二是健康保险所承保的危险是因疾病（包括生 育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外 伤害致残导致的正常收入损失。
3 经营风险较高，承保条件较严格
4 费率厘定的因素更为复杂，如疾病发生率、残疾发生率、 疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等都要考虑
5 保险金给付情况复杂，给付金额通常具有不确定性，给付 形式包括定额给付、补偿页 下一页
健康保险的特别条款
为什么要设置观察 期条款呢？
• 1、投保范围 – 凡6个月至65周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。
• 2、保险期间和续保 – 保险期间为一年。投保人可在合同终止日前30日内提出 续保一年的书面申请，经公司审核同意并收取保费后于 保险期间届满的次日起延续有效一年。公司保留终止本 合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。
《保险实务》
观察期（等待期）条款
保单生效一段时间（观察期或 等待期）后，保险人才对发生 的保险事故履行保险赔付责任。 观察期一般为30天、60天、90 天、半年或一年等。
《保险实务》
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健康保险的特别条款
比例给付条款 （或称共保比例条款）
对于超过免赔额以上的医疗费 用，均采用保险人与被保险人 共同分摊的比例给付方法，如 保险人承担80-90%，被保险 人承担其余部分。
健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
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健康保险可保疾病的构成条件
可保疾病
构成条件
练习
《保险实务》
1. 内部原因的疾病（非明显的外来原因造成的）； 2. 非先天的疾病； 3. 偶然性原因所致的疾病（非长存的自然常态原因
所致）。
判断下列疾病是否是可保疾病： • 天气突变引发感冒 • 先天性心脏病 • 老年性痴呆 • 集体性食物中毒
《保险实务》
免赔额（免赔期限）条款
当约定的保险事故发生后，在 保险公司给付保险金之前，被 保险人须自己先支付一部分医 疗费用，即保险人只负责对其 医疗费用中超过免赔额的部分 进行补偿。
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健康保险的特别条款
给付限额条款
在合同中规定最高保险金额，医 疗费用实际支出超过部分，由被 保险人自己负担，以控制总支出 水平。
《保险实务》
模块二 了解人身保险产品 知识点7：健康保险
《保险实务》
健康保险的概念
健康保险的概念
定义
• 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，当 发生疾病或意外事故时，保险人对由此导致的医 疗费用损失或收入损失予以补偿的人身保险。
两层含义
• 一是健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤 害事故两种；
• 二是健康保险所承保的危险是因疾病（包括生 育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外 伤害致残导致的正常收入损失。
3 经营风险较高，承保条件较严格
4 费率厘定的因素更为复杂，如疾病发生率、残疾发生率、 疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等都要考虑
5 保险金给付情况复杂，给付金额通常具有不确定性，给付 形式包括定额给付、补偿页 下一页
健康保险的特别条款
为什么要设置观察 期条款呢？
• 1、投保范围 – 凡6个月至65周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。
• 2、保险期间和续保 – 保险期间为一年。投保人可在合同终止日前30日内提出 续保一年的书面申请，经公司审核同意并收取保费后于 保险期间届满的次日起延续有效一年。公司保留终止本 合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。
《保险实务》
观察期（等待期）条款
保单生效一段时间（观察期或 等待期）后，保险人才对发生 的保险事故履行保险赔付责任。 观察期一般为30天、60天、90 天、半年或一年等。
《保险实务》
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健康保险的特别条款
比例给付条款 （或称共保比例条款）
对于超过免赔额以上的医疗费 用，均采用保险人与被保险人 共同分摊的比例给付方法，如 保险人承担80-90%，被保险 人承担其余部分。