健康保险(课件)

《保险实务》
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（1/3）
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健康保险可保疾病的构成条件
可保疾病
构成条件
练习
《保险实务》
1. 内部原因的疾病（非明显的外来原因造成的）； 2. 非先天的疾病； 3. 偶然性原因所致的疾病（非长存的自然常态原因
所致）。
判断下列疾病是否是可保疾病： • 天气突变引发感冒 • 先天性心脏病 • 老年性痴呆 • 集体性食物中毒
模块二 了解人身保险产品 知识点7：健康保险
《保险实务》
健康保险的概念
健康保险的概念
定义
• 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，当 发生疾病或意外事故时，保险人对由此导致的医 疗费用损失或收入损失予以补偿的人身保险。
两层含义
• 一是健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤 害事故两种；
• 二是健康保险所承保的危险是因疾病（包括生 育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外 伤害致残导致的正常收入损失。
《保险实务》
免赔额（免赔期限）条款
当约定的保险事故发生后，在 保险公司给付保险金之前，被 保险人须自己先支付一部分医 疗费用，即保险人只负责对其 医疗费用中超过免赔额的部分 进行补偿。
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健康保险的特别条款
给付限额条款
在合同中规定最高保险金额，医 疗费用实际支出超过部分，由被 保险人自己负担，以控制总支出 水平。
观察期（等待期）条款
保单生效一段时间（观察期或 等待期）后，保险人才对发生 的保险事故履行保险赔付责任。 观察期一般为30天、60天、90 天、半年或一年等。
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健康保险的特别条款
比例给付条款 （或称共保比例条款）
对于超过免赔额以上的医疗费 用，均采用保险人与被保险人 共同分摊的比例给付方法，如 保险人承担80-90%，被保险 人承担其余部分。
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
Fra Baidu bibliotek
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
3 经营风险较高，承保条件较严格
4 费率厘定的因素更为复杂，如疾病发生率、残疾发生率、 疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等都要考虑
5 保险金给付情况复杂，给付金额通常具有不确定性，给付 形式包括定额给付、补偿给付等多种
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健康保险的特别条款
为什么要设置观察 期条款呢？
《保险实务》
• 1、投保范围 – 凡6个月至65周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。
• 2、保险期间和续保 – 保险期间为一年。投保人可在合同终止日前30日内提出 续保一年的书面申请，经公司审核同意并收取保费后于 保险期间届满的次日起延续有效一年。公司保留终止本 合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。
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