【管理资料】生命体征评估与护理体温脉搏呼吸血压的测量与记录汇编

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《护理学基础》生命体征的评估与护理 ppt课件

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体温恢复正常3d后改为每日2次
物理降温30min后测体温1次
观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果

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降低体温

采取药物和物理降温
较好的是物理降温：T＞39℃冰敷 T＞ 39.5℃酒精擦浴
采取降温措施后30min后侧量体温
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补充营养
高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质
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1
本章重点
• 稽留热弛张热间歇热间歇脉脉搏短绌潮式呼吸间断呼吸呼吸困难高血压低血压的概念 • 体温脉搏呼吸血压的正常范围测量方法注意事项 • 高热病人和呼吸困难病人的护理 • 体温单的填写绘制 • 脉搏短绌的测量技术
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生命体征
• 定义：
——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点
可弃式体温计

电子体温计
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水银体温计
①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。
水银槽（区别）
②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。
凹缩处使水银柱遇冷不致下降。
③腋表：盛水银端长而扁。
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体温计的清洁消毒法

生命体征的评估与护理

（一）脉率异常
心动过速 (速脉) 成人脉率＞100 次/分见于:发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足心动过缓 (缓脉) 成人脉率＜60 次/分见于：颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸
一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分, 儿童增加15次/分
（二）节律异常
亢
第二节脉搏的评估及护理
（四）、动脉壁异常动脉壁变硬，呈条索状，严重时则动脉迂曲
甚至有结节。
（五）异常脉搏的护理
1. 休息与活动
2. 密切观察病情
3. 备齐急救物品和仪器
4. 心理护理 5. 健康教育
三、脉搏的测量
• 脉搏测量的部位
– 浅表、靠近骨骼的大动脉 – 常用部位：最常选择桡动脉，还有颈动脉、股动脉、肱动脉、腘动脉以及足背动脉等。
5、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常应重新检测力求准确，有异常及时报告医生并详细记录。
6、应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由
听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin • 记录数值 • • • 方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上
• （二）生理性因素
年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑均使脉率增快；休息、睡眠时脉率减慢。饮食、药物：进食、使用兴奋药、浓茶、咖啡等脉率加快；禁食、使用镇静剂时脉率减慢。

生命体征评估与护理-体温、脉搏、呼吸、血压的测量与记录ppt课件

台式血压计立式血压计
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
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（二）血压计的构造
1.输气球气门 2.袖带 3.测压计：刻度汞槽开关
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
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（三）测量方法
1.用物 2.部位：肱动脉腘动脉 3.步骤（1）病人安静，坐或仰卧位（2）血压计与上臂、心脏同一水平
呼吸、血压的测量与记录
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（5）从听诊器听到第一声响为收缩压，音响变弱或突然消失时为舒张压（WHO）
（6）测毕打开气门解下袖带排气整理（7）记录：收/舒（如：120/70）
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
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（四）注意事项
1. 测前应安静休息5-10min 活动后应休息30min
口表；腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不宜测肛温。（3）为婴幼儿、重病人测温时，护士应守护。（4）甩体温表时注意周围环境, 体温表放于容器内，测量前后
清点总数。
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
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（5）病人不慎咬碎体温计的处理
清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、消化道粘膜。
口服蛋清液或牛奶，以延缓汞的吸收。服用膳食纤维丰富的食物，促进汞的排泄。
生命体征评估与护理-体温、脉搏、

生命体征的评估与护理笔记

生命体征的评估与护理是医护工作者在监测患者健康状况时非常重要的一项工作。以下是关于生命体征评估与护理的一些笔记：

###1.体温（Temperature）：

-测量方法：使用体温计在口腔、腋下、耳朵或直肠进行测量。

-正常范围：体温的正常范围在摄氏37.0度到摄氏37.5度之间。

-异常：高热可能表明感染，低体温可能与低温环境或体温调节障碍有关。

###2.脉搏（Pulse）：

-测量方法：在动脉处（通常是患者的脉搏点）进行计数，通常以每分钟的脉搏数为单位。

-正常范围：正常脉搏范围在60-100次/分钟。

-异常：快速的脉搏可能与发热、出血、焦虑等有关，而慢脉可能与心律不齐、心衰等有关。

###3.呼吸频率（Respiratory Rate）：

-测量方法：记录每分钟呼吸的次数，通常通过观察胸部或腹部的升降运动。

-正常范围：正常呼吸频率在12-20次/分钟。

-异常：高呼吸频率可能与呼吸系统疾病、焦虑有关，而慢呼吸可能与镇静药物、神经系统问题相关。

###4.血压（Blood Pressure）：

-测量方法：使用血压计和听诊器，通常以毫米汞柱为单位。

-正常范围：正常血压范围通常为收缩压（高压）90-120毫米汞柱，舒张压（低压）60-80毫米汞柱。

-异常：高血压可能与高血压病、心脏疾病有关，而低血压可能与失血、休克有关。

###5.意识状态（Consciousness）：

-评估方法：使用格拉斯哥昏迷评分或其他意识评估工具。

-正常范围：正常意识状态，患者清醒、能言善动。

-异常：昏迷、混乱可能与脑损伤、中毒等有关。

生命体征监测

坐位：平第四肋
测量方法
将袖带平整缠于上臂，袖带下缘距肘窝 2—3cm，松紧以一指为宜，将听诊器置
于肱动脉搏动处，充气至肱动脉搏动音消失，再升高 20—30mmHg,以每秒 4mmHg左右的速度放气，同时双眼平视汞柱所指刻度，在听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压，当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压。
禁用于腹泻、直肠或肛门手术患者；心肌梗死患者不宜测肛温。
腋下有汗液，有助于散热，影响测量体温的准确性
发热的程度
以口腔温度为准，发热程度可分为
✪低热 37.3℃～38,0℃ ✪中等热 38.1℃～39.0℃ ✪高热 39.1℃～41.0℃ ✪超高热 41.0℃以上
体温计的消毒
ღ 浸泡于75%酒精30分钟后取出冲洗 ღ 放入另一消毒液容器内30min取出， ღ 再浸泡于冷开水中，略等片刻，取出 ღ 消毒纱布擦干，存放在有盖清洁盒内备
影响读数的原因
•运动、抽烟等后立即测量 •袖带过窄 •袖带过宽
•被测肢体位置过高 •被测肢体位置过低 •袖带过紧 •袖带过松
偏高
偏高偏低
偏低偏高偏低偏高
注意事项
1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，重测时，先将袖带内气体驱尽，是汞柱降至“0”点，稍等片刻再进行第二次测量，必要时，双侧对照。

(整理)体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。因此，监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。

第一节体温的观察及测量

一、正常体温的观察及生理性变化

人体内部的温度称体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50％左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有45％的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。

正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。

（一）正常体温机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围36.2－37.2℃），直肠温度37.5℃（比口腔温度高(0.3-0.5℃).所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。

测量体温、脉搏、呼吸、血压

体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。

一、操作程序

【评估】

（一）患者评估

查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。

1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。

2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。

3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。

4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

（二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。

（三）用物评估

1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

3、其他用物是否齐全。

（四）操作者身我评估

1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。

2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。

【计划】

（一）预期目标

1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。

2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。

（二）准备

1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。

2、患者准备。理解测量目的，主动配合。

3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。

生命体征的护理

异常时1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）
→记录。
护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上
正常脉搏测30秒
脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率
4.仪器测量法
脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
脉搏监护仪
5.测量脉搏注意事项

诊断标准：腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上。
定义：体温升高超过一般人的正常范
围称发热
发热：体温调定点有变化
过热：体温调定点没有变化
1．引起发热的原因
非感染性发热
感染性发热
2．发热程度的划分（以口腔温度为标准）
低热
体温37.5-38℃
中等热高热
察药物的治疗效果和不良反应
准备急救物品和急救仪器
心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：
饮食、戒烟限酒、控制情绪
勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应
三、测量脉搏的方法（一）常用的测量部位
桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉
脉搏测量部位
腋下测温
（3）直肠测温（测量时间3分钟）
常用于不能用口腔或腋下测温者。如婴幼儿、昏

生命体征测量及记录操作流程

第一步：准备工作

1.准备测量工具：血压计、体温计、脉搏计、呼吸计等。

2.保证测量仪器的完好无损，并进行清洁消毒。

3.确保工具的使用说明在手边，以便随时参考。

第二步：选择合适的环境和时间

1.选择安静、充分阳光照射的环境测量生命体征，以减少外界因素对

测量结果的影响。

2.根据需要测量的生命体征，确定合适的时间，如测量体温应在早晨

起床后，使用厕所后，进食前等特定时间进行。

第三步：正确的测量方法

1.测量体温：使用电子体温计或者水银体温计，在课程腋下、口腔、

耳朵、直肠等部位进行测量，并根据不同部位采取不同的方法。

2.测量血压：使用血压计，正确佩戴袖带，并按照仪器使用说明进行

操作，一般有手动和电子血压计两种，且手法稍有不同。

3.测量脉搏：可以使用多管锥或触诊法计算，根据需要在颈动脉、股

动脉、桡动脉等部位进行测量。

4.测量呼吸：观察患者胸廓的起伏情况，或者使用呼吸计测量。

第四步：合理记录结果

1.测量前，向患者或被测对象说明测量的目的，以及可能的不适感受。

2.在开始测量之前，记录患者的相关信息，如姓名、年龄、性别等。

3.测量时适当安抚患者情绪，确保患者放松，以提高测量的准确性。

4.测量之后，将测量结果准确记录在病历或者护理记录单上，并进行

标注，以便日后查阅和分析。

第五步：数据分析和评估

1.将测量结果进行整理和归档，如整理出每天的生命体征数据以便分析。

2.根据测量结果，进行评估与分析，判断患者的生理状态和病情变化，并及时向医生或护士汇报。

3.根据患者个体情况和医生要求，选取合适的方法绘制生命体征趋势

(整理)体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

第一节体温的观察及测量

一、正常体温的观察及生理性变化

生命体征观察及护理

一、体温

体温、脉搏、呼吸、及血压称生命体征，它是人体内在活动的客观反应，是衡量人体状况的科学依据，人的生命体征在健康状况下变化很小，但在患病时，则会发生明显变化，因此人的生命体征的变化表明人的身体健康状况。通过测量体温、脉搏、呼吸及血压，可以为治疗和护理工作提供依据。

体温：正常人温度在36—37℃，口腔舌下温度为37℃，（范围在36.3—37.2℃），直肠温度为36.5—37.7℃（比口腔温度高0.3—0.5℃）腋下温度为36.0—37.0℃。

生理性变化：正常体温24小时内随新陈代谢的情况而变动，如在运动、进食后体温会稍升高，休息睡眠时体温稍降；清晨3—5时最低，5—7时最高。但升高幅度不大，一般不超过1℃。

测量体温的方法

1. 用物：体温盘内备消毒体温表、放置污体温表的容器、消毒液纱布、放置污纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。

2. 操作方法：检查体温表有无破损，汞柱是否在35℃以下，备齐用物，携至床边，向老人解释，以取得合作，根据病情选择量体温的方法。

（1）、口腔测温法：将口表汞端斜放于舌下，嘱老人闭嘴用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，3分钟后取出，用消毒液纱布擦净，检视读后将体温表浸入消毒液容器中。

（2）、腋下测温法：先擦干腋下汗液，将体温表汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，嘱老人屈臂过胸夹紧体温表，不能合作者应协助其夹紧上臂。10分钟后取出，用消毒液纱布擦净，检视读数后将体温表浸入消毒液容器中，记录体温值。

（3）、直肠测温法：老人取侧卧、仰卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用润滑剂润滑肛表汞端，轻轻插入肛门3—4厘米，3分钟后取出，用消毒液纱布擦净肛表，检视读数后将肛表浸入消毒溶液容器内，用卫生纸为老人擦净肛门，整理衣被，协助老人取舒服的卧位，记录体温值。

护理技术操作规范-生命体征监测(附体温、脉搏、呼吸、血压测量考核评分标准)

技术三生命体征监测

【体温的测量】

（一）目的

1.测量、记录患者体温。

2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。

（二）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识及合作程度。

2.评估测量部位及皮肤状况。

3.观察患者发热状况，判断热型。

（三）操作要点

1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。

2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。

3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min

后取出读数。

4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻cha入肛门3-4cm,3min

取出读数。

（四）指导要点

1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

3.指导患者处理体温表损坏后，防止汞中毒的方法。

4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

（五）注意事项

1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护士不宜离开。

2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测量口腔温度。

4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需

待20min 后再测腋下温度。

5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。【脉搏的测量】

生命体征的评估及护理

1．护士准备 2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方
法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。
3．用物准备 4．环境准备
操作步骤
核对解释选择部位正确测量
绌脉测量
记录数值
表5-4 脉搏测量技术
操作说明
· 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作
（二）、体温测量方法
【准备】
1. 护士准备 2. 病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3. 环境准备必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备
操作步骤
准备用物核对解释
选择体位

口温测量法放置口表
3.生理性变化
年龄、性别、运动、情绪
二、异常呼吸的观察及护理
(一) 异常呼吸的评估
1．频率异常（1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率
超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）
（2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）

正确测量

检测记录

表5-2 体温测量技术

生命体征的评估与护理

肺炎球菌性肺炎
第17页
稽留热
生命体征的评估与护理
第18页
2.弛张热
特点：
高温在39 ℃以上 24h波动范围：超出 1℃以上最低T仍高于正常
常见病：
败血症风湿热化脓性感染生命体征的评估与护理
第19页
弛张热
生命体征的评估与护理
第20页
3.间歇热
特点：
高热与正常体温交替有规律地重复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天
强弱异常
1.洪脉
高热甲亢主动脉关闭不全
2.丝脉
心功效不全大出血休克
3.交替脉高血压性心脏病冠心病主动脉瓣关闭不全
4.奇脉
心包积液缩窄性心包炎
5.水冲脉甲亢先天性动脉导管未闭
主动脉瓣关闭不全严重贫血
生命体征的评估与护理
第58页
担心度异常
• 动脉硬化，管壁变硬失去弹性 • 诊脉时有担心条索感，如按在琴玄上
生命体征的评估与护理
第32页
体温测量技术
• 体温计种类结构 • 体温计消毒检测 • 体温测量技术
生命体征的评估与护理
第33页
体温计种类
玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头可弃式体温计：化学指示点，以最终变蓝色点