【管理资料】生命体征评估与护理体温脉搏呼吸血压的测量与记录汇编

合集下载

生命体征观察及护理-范本模板

生命体征观察及护理一、体温体温、脉搏、呼吸、及血压称生命体征,它是人体内在活动的客观反应，是衡量人体状况的科学依据，人的生命体征在健康状况下变化很小，但在患病时，则会发生明显变化，因此人的生命体征的变化表明人的身体健康状况。

通过测量体温、脉搏、呼吸及血压，可以为治疗和护理工作提供依据。

体温：正常人温度在36-37℃，口腔舌下温度为37℃,（范围在36。

3—37。

2℃），直肠温度为36.5—37.7℃（比口腔温度高0。

3—0。

5℃）腋下温度为36。

0—37.0℃。

生理性变化：正常体温24小时内随新陈代谢的情况而变动,如在运动、进食后体温会稍升高，休息睡眠时体温稍降；清晨3—5时最低,5—7时最高.但升高幅度不大，一般不超过1℃。

测量体温的方法1。

用物：体温盘内备消毒体温表、放置污体温表的容器、消毒液纱布、放置污纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。

2. 操作方法：检查体温表有无破损，汞柱是否在35℃以下，备齐用物，携至床边，向老人解释，以取得合作，根据病情选择量体温的方法.（1)、口腔测温法：将口表汞端斜放于舌下，嘱老人闭嘴用鼻呼吸，勿用牙咬体温表,3分钟后取出，用消毒液纱布擦净,检视读后将体温表浸入消毒液容器中。

（2）、腋下测温法：先擦干腋下汗液，将体温表汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，嘱老人屈臂过胸夹紧体温表，不能合作者应协助其夹紧上臂。

10分钟后取出，用消毒液纱布擦净，检视读数后将体温表浸入消毒液容器中，记录体温值.(3）、直肠测温法：老人取侧卧、仰卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用润滑剂润滑肛表汞端，轻轻插入肛门3—4厘米，3分钟后取出，用消毒液纱布擦净肛表，检视读数后将肛表浸入消毒溶液容器内，用卫生纸为老人擦净肛门，整理衣被，协助老人取舒服的卧位,记录体温值。

注意事项：●在甩体温表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎；切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂;刚进食或面颊或面部热敷后，应待30分钟后方可测量;坐浴或灌肠者须待30分钟后方可测直肠温度；为婴儿、重老人测量时，应守护在旁；如老人不慎咬碎体温表时，应立即清除口腔内的玻璃碎片屑,以免损伤口腔，再口服蛋清液或牛奶，以延续汞的吸收,病情允许者也可服用膳食纤维丰富的食物，以促进汞的排出。

生命体征评估与护理-体温、脉搏、呼吸、血压的测量与记录ppt课件

呼吸、血压的测量与记录
18
（5）从听诊器听到第一声响为收缩压，音响变弱或突然消失时为舒张压（WHO）
（6）测毕打开气门解下袖带排气整理（7）记录：收/舒（如：120/70）
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
19
（四）注意事项
1. 测前应安静休息5-10min 活动后应休息30min
呼吸、血压的测量与记录
9
（四）体温计的检验法
1. 将所有体温计汞柱甩至35度以下 2. 同时放入40度以下温水中 3. 3min后取出检视 4. 读数相差0.2度以上不能再用 5. 汞柱有裂隙的体温计不能再用
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
10
二、脉搏的测量记录
（一）部位（二）方法
腹部起伏
2.观察呼吸的深度和节律
3.计数30s×2
4.如呼吸不规则或婴幼儿应测1min
5.呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病
人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
14
四、血压的测量记录
（一）血压计的种类
1. 水银血压计 2.表式血压计 3.电子血压计
（三）注意事项
（四）短绌脉的测量
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
11
注意事项
❖剧烈活动后应休息20min再测 ❖勿用拇指诊脉，以免混淆 ❖异常脉搏、危重病人应测1min ❖偏瘫者测健肢
生命体征评估与护理-体温、脉搏、
呼吸、血压的测量与记录
12
三、呼吸的测量记录
1.测量脉搏后,仍保持诊脉手势,观察病人胸或

T、P、R、BP的评估与护理

高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml
补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、
8－19
异常体温评估与护理
体温过高的护理措施：
促进患者舒适休息
（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息
（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染
（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通
一般所说的血压是指动脉血压
收缩压
心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值
舒张压
心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压
脉压
收缩压与舒张压之差
8－7
二、生命体征的初步评估
方法一：通过护理体检（视、听、触、叩、嗅）
方法二：通过主观因素的评析方法三：通过客观因素的辩证
目的：

1.进行生命体征测量时，既有重点，又能顾及全面 2.既能去伪存真，又能详细分析 3.既能排除干扰，又能获得正确结果
退热期
散热>产热体温恢复正常
出汗、皮肤潮
湿、可有虚脱或
休克现象
以保暖为主
对因，物理或药物降温
及时更换衣被、保暖，密切观察病情
8－17
常见热型
稽留热弛张热间歇热不规则
温差在1℃以内持续高热，24h
24h 内温差在 1℃以上，最低
高热与正常体温在一定期间内交替出
发热无一定规律，持续时间不定
8－24
脉率异常
心动过速(速脉)
成人脉率＞100 次/分见于发热、甲状腺功能
心动过缓(缓脉)
成人脉率＜60 次/分见于颅内压增高、房室
亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分

生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸测量)护理质量标准

襄阳市中心医院护理部版本：2.0 修订：1 生效日期：2016年1月16日
主题：生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准编制人：张小红审核人：杨志敏
文件编号：HLB-ZL-BZ-045 批准人：何小明第1页共4页
六、生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）护理质量标准
项目内容标准分扣分标准扣分原因实得分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。

2、动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

3
未向患者解释操作目的扣3分
解释不全面一项扣1分
二、评估患者1、询问患者身体情况：
①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。

②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活
动、情绪激动、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、使用镇静剂或
洋地黄类药物等。

③被测量部位有无创伤、手术、炎症。

2、向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的，取得患者配
合。

2 未评估患者扣2分
三、实施要点实施步骤：65
1、仪表：符合要求 2 一项不符合要求扣1分
2、操作用物：治疗盘、体温计、清洁容器（内备已消毒体
温计1支）、另备一容器（放使用后的体温计）、含消毒液纱布、表（带有秒针）、弯盘、记录本、笔。

测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。

4
缺一件扣2分
一项不符合要求扣1分。

人体生命体征的评估与护理

➢组织器官活动的改变内分泌腺、骨骼肌、
皮肤血管和汗腺等
行为性体温调节
是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而
达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温
调节的补充
2020/7/10
.
12
正常体温
口温：37.0℃ （36.3 ~ 37.2℃）腋温：36.5℃ （36.0 ~ 37.0℃）肛温：37.5℃ （36.5 ~ 37.7℃）
生命体征的评估与护理
学习目标
了解：-体温的Biblioteka 成及调节 -脉搏的形成及测量内容熟悉：-异常体温的观察 -脉搏的评估及异常脉搏的观察要点 -呼吸评估的内容及异常呼吸观察要点 -咽及咽拭子采集方法
2020/7/10
.
2
掌握： -体温的评估 -体温测量方法 -高热病人的护理要点 -脉搏测量的部位及方法 -血压正常值及异常血压判断 -标准血压测量的方法 -呼吸测量的方法 -保持呼吸道通常的措施 -氧气疗法
产热与散热
散热过程物理方式散热: 辐射、传导、对流、蒸发散热器官：皮肤；呼吸；排泄
2020/7/10
.
9
体温的调节
• 自主性（生理性）体温调节 • 行为性体温调节
自主性体温调节方式
➢ 温度感受器
➢ 外周温度感受器热感受器
冷感受器
➢ 中枢温度感受器
热敏神经元冷敏神经元
➢体温调节中枢：下丘脑
2020/7/10
.
16
生理性变化
•昼夜 •性别 •药物
•年龄 •肌肉活动 •其他
体温过高
体温过高 hyperthermia ➢ 发热（fever），是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 ➢ 口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上。

生命体征的评估与护理

异常脉搏的评估与护理
• • • • 脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常
• 脉律：脉搏的节律性。反映了左心室的收缩情况，正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。但正常小儿，青年和一部分成年人中，可出现吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 • 脉搏的强弱：它是触诊时血液流经血管的一种感觉。 • 动脉壁的情况。
• 由于基础代谢水平的不同，各年龄阶段的体温也不同。儿童、青少年的体位高于成年人，而老年人的体温低于青壮年。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而体温易受环境温度的影响而发生变化。因此对新生儿应加强护理，做好防寒包年措施。
性别对体温的影响
• 成年男性的体温平均比男性高0.3℃。 • 女性的基础体温随月经周期呈规律性的变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素有升高体温的作用。因此在临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵和确定排卵日期
肌肉活动
• 剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。临床上测量体温应在患者安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。
药物的影响
• 麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低对寒冷环境的适应能力。因此手术患者术中、术后应注意保暖。
异常体温的评估与护理
呼吸的评估与护理
• 外呼吸 • 气体运输 • 内呼吸
正常的呼吸
• 频率：16~20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为 1:4.男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
生理变化
• • • • • 年龄性别活动情绪血压其他：如环境

生命体征的评估及护理

产热装置（系统）
干扰深部温度受控对象
调定点
体温
散热装置（系统）温度感受装置（反馈检测器）
体温调节自动控制示意图
19:46
2．正常体温及生理性变化
（1）正常体温成人体温正常范围及平均值
部位腋温口温肛温
正常范围 36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
1．脉率脉率（P）：是指每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静状态下脉率为60～100次／分钟。影响因素 2．脉律脉律：是指脉搏的节律性。跳动均匀规则，间隔时间相等。 3．脉搏的强弱脉搏的强弱：指触诊时血液流经血管的一种感觉。 4．动脉壁的情况管壁光滑、柔软、且有弹性。
19:46
（三）异常脉搏的评估
19:46
评价 1．病人理解测量脉搏的目的，能主动配合测量。 2．病人了解脉率的正常值及测量过程的注意事项。 3．操作方法正确，测量结果准确。 4．沟通有效，病人有安全感、舒适感。
19:46
第３节
一、呼吸的评估
呼吸的评估和护理
外呼吸（一）呼吸过程气体运输内呼吸（二）正常呼吸及生理变化 1．正常呼吸成人安静状态下频率为16—20次/分钟，节律规则，呼吸均匀无声且不费力。 2．生理变化如受年龄、性别、情绪、活动等的影响。
体温、脉搏、呼吸、血压
的总称。它是机体内在活动的
一种客观反映，是评价身心状
况的重要指标。
19:46
一、体温的评估
（一）正常体温的生理变化 1．体温的产生和调节
体温的产生
糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成＊大于50%的能量转化为热能维持体温＊小于50%的能量存于ATP内

测量体温、脉搏、呼吸、血压

测量体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。

一、操作程序【评估】（一）患者评估查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。

1、全身情况。

年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。

2、局部情况。

口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。

3、心理状态。

有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。

4、健康知识。

患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

（二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。

（三）用物评估1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

3、其他用物是否齐全。

（四）操作者身我评估1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。

2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。

【计划】（一）预期目标1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。

2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。

（二）准备1、操作者准备。

着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。

2、患者准备。

理解测量目的，主动配合。

3、用物准备。

测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。

将已消毒的体温计甩至35℃以下。

4、环境准备。

向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。

【实施】带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。

根据病情任选一种测温方法。

（一）体温测量法根据患者年龄和病情任选一种测温方法1、腋温测量法。

（1）向患者解释测量腋温的方法。

生命体征的评估及护理

2.正常体温
不同部位体温的正常值
部位
腋温口温肛温
正常范围
36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
平均温度
36.5℃ 37.0℃ 37.5℃
3.体温的生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。
3.生理性变化
年龄、性别、运动、情绪
二、异常呼吸的观察及护理
(一) 异常呼吸的评估
1．频率异常（1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率
超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）
（2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）
· 方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如 100/70次/min
· 将脉搏测得的数值绘制在体温单上
【注意事项】
1. 诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。
2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。
3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。
临床表现皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、
脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等
16
3. 体温过低的护理措施（1）观察病情：生命体征，加强体温监测（2）保暖措施：提高室温24~26。C、局部保暖（3）随时做好抢救准备工作（4）心理护理
17
三、体温的测量方法
1、体温计的种类 1. 玻璃体温计

正确测量

生命体征的评估与护理

从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。
16
常见热型
• 间歇热 (intermittent fever)
– 定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现
– 见于疟疾
17
常见热型
• 不规则热(irregular fever)
– 定义：发热无一定规则，且持续时间不定 – 见于流行性感冒、癌性发热
25
第二节脉搏的评估与护理
一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理
26
一、正常脉搏及生理变化
• 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和
舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏 (arterial pulse),简称脉搏(pulse)。
27
一、正常脉搏及生理变化
31
二、异常脉搏的评估及护理
• 异常脉搏的评估
– 脉率异常 – 节律异常 – 强弱异常 – 动脉壁异常
32
脉率异常
• 心动过速
(tachycardia，速脉)
– 成人脉率＞100 次/分 – 见于发热、甲状腺功能
亢进、心衰、血容量不足 – 一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分, 儿童增加15次/分
生命体征的评估与护理
主讲人：周丽
1
课程内容
第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理
2
生命体征 (vital signs)
• 体温 (temperature) • 脉搏 (pulse) • 呼吸 (respiration) • 血压 (blood pressure)

生命体征评估资料

体温的评估
评估结果： ➢1）正常体温 ➢2）正确判断热型 ➢3）能通过异常体温，分析患者病情及原因
通过下图看看怎么评估、分析患者病情与原因
皮温测量与评估
皮温：是指人体皮肤表面的温度。皮温测定是了解局部血液循环情况，判断再造肢体及皮瓣存活的主要指标。
正常皮温33~35°C,与邻近组织的皮温差为1~2°C。
新生儿体温调节与评估
新生儿正常的体温
新生儿正常体温：新生儿皮肤温度维持在36～37℃时耗氧量最低，又能保证正常代谢。
刚出生的新生儿尤其是早产儿、体温调节功能差，体温调节中枢发育未成熟，当环境温度改变程度超越机体调节能力时，则会造成新生儿发热，或体温过低。
体温的评估
评估步骤： 1、了解病史：
局部烤灯治疗时，停止照射30min 后测量皮温。
有辅料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。
评估结果：
发现皮温差＞2~3°C时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温高或过低。
当患侧测量部位皮温﹤33°C或 ﹥35°C，且与邻近组织相差2~3°C，提示有血运循环障碍，如相差 3~5°C，表示血液循环严重障碍。
评估步骤：
1、掌握评估时机：根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等。
2、选择合适的测量工具：血压计符合计量标准的水银血压计，或经国际标准检验合格的电子血压计。
标准袖带：气囊长22~26cm，宽12cm气囊至少应包裹80% 上臂，大多数人的臂围26~35cm，肥胖者或臂围大者应使
用大规格袖带，儿童用较小袖带。
血压测量时的注意事项
• 发现患者血压过高时，应观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随症状和体征；

生命体征的评估与护理

生命体征的评估与护理
润滑，将肛表水银端插入 3~4cm，手扶
第41页
注意事项
婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温
如有进食、冷热敷，间隔30’再测咬破体温表：去除玻璃碎屑，口服蛋清、
牛奶，摄入粗纤维食物
腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过分消瘦，不宜测腋温
生命体征的评估与护理
第30页
异常体温
体温过低
——体温低于35 ℃
常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭病人
表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、
血压降低、颤动、肤色苍白、四肢冰凉
生命体征的评估与护理
第31页
体温过低病人护理
亲密观察病情改变：监测生命体征每小时1次
保暖办法：新生儿置暖箱中做好抢救准备病因治疗
• 散热形式——物理方式辐射、传导、对流、蒸发散热方式
– 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可经过辐射、传导、对流等方式散热
– 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一散热形式
生命体征的评估与护理
第8页
体温调整
生理性体温调整
行为性体温调整
生命体征的评估与护理
第9页
和昏迷病人
B.口温多用于婴儿
C.心脏病患者不宜测量直肠温度
D.
腋温易受环境影响不够准确
E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测
生命体征的评估与护理
第44页
小结
• 正常体温范围 • 体温过高分级发烧过程及常见热型和
护理办法
• 体温过低护理办法 • 体温计测量，消毒检测及注意事项
生命体征的评估与护理
第45页