早产儿宫外生长迟缓早期干预治疗的护理进展论文

早产儿宫外生长迟缓早期干预治疗的护理进展【中图分类号】r722 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0454-02随着围产医学技术和新生儿重症监护技术的不断发展, 越来越多的早产儿得以存活,早产儿宫外生长迟缓的问题亦日渐突出，已成为影响其生存质量的一个重要问题。

如何实施护理干预保证这些生存能力极低的早产儿得到科学合理的营养支持,提高存活率,使他们的发育过程和预后最优化,是新生儿科护理工作的重要课题。

本文对近年来早产儿宫外生长迟缓早期干预治疗的护理进展作一综述。

1 早产儿宫外生长迟缓的概念早产儿宫外生长迟缓（eugr）是相对于宫内生长迟缓（iugr）而言的，iugr 定义为出生时生长指标（包括体重、身长、头围）小于相应胎龄生长曲线第10百分位，参照中国15城市不同胎龄新生儿体重百分位数标准参考值[1]；eugr定义为早产儿出院时生长指标低于校正年龄生长指标的第10百分位[2]。

国外报道其发生率达28%[2]，国内单红梅等 [3]研究发现，eugr的发生率随着体重的降低而增加，在极低出生体重儿，出院时eugr的发生率以体重评价为78.1%，以头围评价为50%。

2 对早产儿宫外生长迟缓进行早期干预的必要性早产儿生后由于受到各种因素的影响，如胃肠道发育不成熟、吸吮与吞咽动作不协调、喂养不耐受及各种疾病，导致其生后体重增长缓慢，从而出现eugr 的问题[4]。

已有研究提示早产儿住院期间生长速度不但与体格发育有关，而且与神经系统发育具有相关性[5]。

在脑发育关键期存在营养不良可导致脑细胞数量减少，表现为行为、学习能力和记忆力落后[6]。

营养供给是早产儿尽快适应宫外环境的重要条件，正确认识早产儿宫外生长迟缓,关注早产儿的营养和健康,避免或减少eugr的发生，及时进行早期干预是关键。

3 临床对早产儿宫外生长迟缓早期干预的方法。

3.1 早期肠内营养早期肠道喂养能刺激胃肠系统的成熟，增强胃肠功能和胆汁分泌，诱导乳糖酶活动，促进喂养的耐受，降低坏死性小肠结肠炎（nec）、败血症和胆汁淤积性黄疸的发生率。

根据早产/低出生体重儿喂养建议[7] ：无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养。

出生体重＞1000g，病情相对稳定者可于出生后12 h内开始喂养。

有严重围产窒息、脐动脉插管或超低出生体重儿（出生体重＜1000g）可适当延迟开始喂养时间至24～48h。

喂养方式的选择取决于患儿吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。

①经口喂养：适用于胎龄＞34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸＜60次/min的早产/低出生体重儿。

②管饲喂养适用于＜34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产/低出生体重儿。

③微量喂养：适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿在转变期的喂养。

肠内营养开始喂养量[8]一般为：＜1000g早产儿为1 ml/h，1000～1500 g 早产儿为2 ml/2h，1500～2000 g早产儿为3 ml/3h，＞2000g早产儿为4 ml/4h，患儿不能耐受上述喂养量时，可从1 ml/2h开始喂养，甚至低于1 ml/4～6h。

微量喂养是指出生早期以＜10～20ml/(kg/d)的奶量进行喂养[9]。

国内外研究认为[10] 微量喂养不仅可获得更多的能量、蛋白质、钙、磷等，同时可促进胃排空，增加十二指肠蠕动，并且对呼吸功能影响更小，具有更好的耐受性，体质量增加也明显优于传统的方法。

早产儿母乳含有较多的半胱氨酸、牛磺酸、长链多不饱和脂肪酸、核苷酸和神经节苷脂等，能提供免疫保护和抗菌作用，是早产儿肠道微量喂养的理想选择。

如母乳不足，推荐使用早产儿配方乳，其乳糖含量低，代之以高分子量葡萄糖聚合物，其热能高，矿物质、微量元素、维生素质量浓度也高于一般的配方乳。

3.2 非营养性吸吮非营养性吸吮(non-nutritive sucking，nns)是通过给婴儿口中放置无孔安抚奶嘴，以增加其吸吮动作，而无母乳和配方乳摄入[11]的过程。

早产儿由于其生理与解剖的特点，贲门括约肌松弛，胃容量小，易出现胃食管反流和呕吐，且胎龄越小，吸吮能力越差，需要管饲喂养。

nns可刺激患儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动，有效促进极低出生体重儿消化功能的成熟和发育，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理的喂养方式的不足[12]。

而且，非营养性吸吮能够通过刺激口腔内的感觉神经纤维，刺激g细胞释放胃动素，胃泌素及胃酸的分泌，促进胃肠蠕动，加速胃排空，减少胃食道反流等并发症[13-14]。

另外，非营养性吸吮使早产儿具有满足感，易安静，从而减少不安活动，增加能量储备，并且促进舌脂酶分泌，进而促进脂肪吸收，缩短其恢复出生体重的时间，加速体重和头围的增长[15]。

早产儿辅以非营养性吸吮，可以刺激胃肠道生长发育，加速胃肠功能成熟，改善喂养不耐受，促进早产儿体重增加。

3.3 抚触抚触为人类的基本需要。

早产儿出生后生活能力低、抵抗力差，加上宫外环境突变，往往不易适应，更渴望被人抚摸或紧紧拥抱。

国外研究表明抚触有利于婴儿的发育，加强了婴儿的免疫力和应激力，并能促进消化功能，减少婴儿的哭闹，改善婴儿的睡眠[16]。

刘翠霞等[17]对20名早产儿进行抚触干预，实验结果表明，消除了早产儿的孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，促进了婴儿身心健康发育。

抚触可兴奋迷走神经，从而使机体胃肠道活动增强，胃肠分泌激素活力增加，促进胃肠蠕动及排空。

使摄人的奶量及胃肠道吸收营养增加，从而防止了低血糖的发生[18-19]。

在早产儿常规护理中增加抚触，既传授了亲情又促进早产儿的生长发育，是提高早产儿整体护理水平的一项重要措施。

3.4 体位干预早产儿胎龄不足，适应外界环境的能力差，合理的体位护理能预防疾病，减少并发症，提高存活率，保证健康成长。

传统的早产儿体位普遍采用仰卧位，国外一些国家的新生儿重症监护室则采用俯卧位。

龚梅等[20]在新生儿舒适护理研究中也证实了俯卧位是新生儿的舒适体位。

俯卧位时早产儿的腹部、四肢紧贴在床上，犹如胎儿在宫内的姿势，减少哭闹，容易入睡，睡眠时间长，减少能量消耗，有利于消化吸收，使其奶量增加，体质量增加快，避免或减少了皮肤损伤[21]。

娄青艳等[22] 研究发现，俯卧位可以促进早产儿胃排空，减少胃潴留。

俯卧位的弊端是婴儿猝死综合征（sids）的危险性增加。

国外资料表明，俯卧位时使sids的危险性增加的可能因素中，对年龄相当于孕40周的早产儿影响较小[23]。

早产儿颈部肌张力较弱，俯卧头侧位时头转动减少，在睡眠期间很少转动头部，所以很少表现为面部垂直朝下或接近垂直朝下位，在医务人员监护下早产儿采用俯卧位利大于弊。

另有报道，如给与早产儿长期固定一种体位，会导致头颅形态的改变，会影响日后转头、翻身等运动，使视野范围变得狭小，甚至影响小脑的发育[24]。

因此，早产儿采用多种睡眠姿势，有利于其日后身心发育。

近年来,随着鸟巢式护理的应用，给早产儿营造了一个类似宫内的安全、舒适环境，早产儿睡在“鸟巢”内，有利于保持有效体位，让早产儿有边界感与安全感，更能促进生长发育。

3.5 优化病房环境早产儿需要一种黑暗和周期性光照相结合的环境，避免灯光对婴儿眼睛的直射[25]。

由于持续性照明能使早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺，在有监护仪保证的前提下，暖箱外应用遮光布覆盖，需要时开灯，避免灯光对婴儿眼睛的直射，加强室内光线管理，根据昼夜适当调节亮度。

噪音对早产儿正在发育的大脑有很多不良反应，可引起呼吸暂停、心动过缓及心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动，还可以带来长期的后遗症，例如：听力缺失、注意力缺陷和多动症等[26]。

医护人员应尽力营造一个安静的环境，轻声细语，动作轻柔，避免用力碰撞暖箱门和将暖箱顶当作操作台，监护仪及电话声音设置于最小音量，及时回应监护仪报警，尽量保持病房环境声音在60分贝以下。

4 小结早产儿生后实施早期肠内营养、提倡母乳喂养，运用发展性照顾护理理念提供非营养性吸吮、抚触、优化病房环境、进行体位干预等，对早产儿生长有积极作用，是防治早产儿eugr的关键。

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