第十四章 核保与理赔
保险核保与理赔期末复习重点
保险核保与理赔1.风险分类（1）纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。
大数法则适用于纯粹风险。
（2）投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。
其结果有三种可能：损失、无损失和获利。
2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。
一般承保纯粹风险可保风险的条件：（1）大量同质的风险存在（2）损失必须是确定的或可以测定的（3）损失必须是意外的（4）保险对象的大多数不能同时遭受损失（5）保险费必须经济合理4.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。
5. 保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。
6.核保过程7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。
标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。
延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。
对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。
拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。
此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等）、职业风险过高者（如特技演员、试飞员等），通常采取拒保的方式。
8.核保所需考虑的健康因素：1.年龄、性别2.体格3.现病症及既往病史4.家族史(1)寿命(2)疾病(3)家族背景及家族习惯9.团体保险的特点：（1）团体保险的对象为团体；（2）团体保险形式——以一张保单保障同一团体内被保险人；（3）成本低、保障高；（4）定价简单；（5）保费是以“经验费率"为基础；（6）手续简便10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同11.保险医学和临床医学的异同：（1）研究对象。
论述对保险公司核保理赔工作的认识和理解
论述对保险公司核保理赔工作的认识和理解
保险公司的核保和理赔工作是保险业务的核心环节，也是保险公司服务客户的重要组成部分。
以下将对保险公司核保和理赔工作的认识和理解进行论述。
一、核保工作
核保是指保险公司对保险申请人的风险状况进行评估和处理的过程。
核保工作是保险公司决定是否承保的重要环节，也是保险公司控制风险的重要手段之一。
其主要任务包括对保险申请人的身体健康、职业、家庭情况、保险目的等进行评估，制定相应的承保条件，确保保险公司的风险控制和利润保障。
二、理赔工作
理赔是指保险公司按照保险合同的约定，对保险事故进行赔付的过程。
理赔工作是保险公司服务客户、维护客户权益的重要体现，也是保险公司信誉和品牌形象的重要组成部分。
其主要任务包括接收和处理保险事故报案、核实事故情况、评估损失程度、制定赔付方案、实现赔付等。
三、保险公司核保和理赔工作的重要性
保险公司的核保和理赔工作是保险公司服务客户、维护客户信任和保障客户利益
的重要环节。
核保工作可以有效地控制风险，保障保险公司的盈利；理赔工作可以让客户在遭遇意外风险时得到及时的保障和赔偿，增强客户对保险公司的信任和忠诚度。
同时，保险公司核保和理赔工作的质量和效率也直接影响保险公司的声誉和品牌形象。
综上所述，保险公司的核保和理赔工作是保险业务的重要组成部分，其重要性不言而喻。
保险公司应该加强对核保和理赔工作的认识和理解，不断提升核保和理赔工作的质量和效率，为客户提供更好的保险服务。
财产保险核保核赔
财产保险核保核赔财产保险是一种用来保障个人和企业财产安全的保险形式，它在赔付保险金时需要经过核保和核赔的程序。
核保和核赔是财产保险中非常重要的环节，本文将对财产保险核保核赔的流程和相关要素进行详细介绍。
一、财产保险核保核保是指保险公司在接收投保人的申请后，对申请保险的财产进行评估和审核，确定是否接受该保险业务并制定相应的保险条款、费率和保险金额。
核保过程中，核保员需要对投保人提供的各项资料进行审核。
首先，核保员会仔细阅读投保申请书，了解投保人的基本信息，并核实填写的内容的真实性和准确性。
其次，核保员会对所申请的财产进行风险评估，包括资产价值评估和风险等级评估，以确定保险金额和保险费率。
最后，核保员还需要根据保险公司的业务规定和要求，对投保人的信用状况进行评估，以确定是否接受该保险业务。
在核保的过程中，保险核保员需要具备较强的专业知识和风险判断能力。
他们需要凭借自身经验和严谨的工作态度，确保核保结果的合理性和准确性。
同时，核保员还需要与投保人保持沟通，及时解答投保人的疑问，并在有需要时提出相应的建议，以便投保人能够全面了解财产保险的内容和保险责任。
二、财产保险核赔核赔是指在财产保险事故发生后，保险公司对投保人提出的理赔申请进行审核和决定赔偿金额的过程。
核赔过程中，核赔员会仔细阅读理赔申请书和相关的证明文件，了解事故的详细情况和损失程度，并核实申请的真实性和准确性。
核赔员会查阅保险合同中的条款，确定事故是否属于保险责任范围内，并根据保险金额和保险责任，计算出应赔偿的金额。
在核赔的过程中，核赔员需要遵守保险合同的约定和保险公司的规定，确保核赔结果的公正和合理。
他们需要具备较强的理赔经验和业务知识，能够熟悉各类财产损失评估方法和赔偿金额计算的规则。
同时，核赔员还需要与投保人保持良好的沟通，并及时解答理赔申请相关问题，以便投保人能够理解理赔的程序和赔偿的金额。
三、财产保险核保核赔的关系财产保险的核保和核赔是一个相互关联的过程。
保险核保与理赔考试重点
保险核保与理赔考试重点1.核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重要标志。
是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。
2.核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。
3.核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。
（承保选择包括事前选择和事后选择。
事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。
4.保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。
5.保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。
6.风险：是收益或损失的不确定性。
7.风险特征：客观性，偶然性，可变性8.损失频率=实际损失额/危险单位数；损失程度=实际损失额/发生事故件数9.大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。
保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。
10.风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失11.可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。
12.可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）保险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理13.保险利益：投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。
人身险核保、理赔中级科目(保险医学科目)
人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）一、引言二、人身险核保中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义保险医学科目是指在人身险核保中，以医学知识为基础，对被保险人的健康状况进行评估和判断的科目。
保险医学科目包括但不限于体格检查、病史调查、实验室检查等。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目的目的是为了准确评估被保险人的健康状况，从而确定其是否符合投保要求以及保费的确定。
通过保险医学科目，保险公司可以评估被保险人的健康风险，并做出相应的核保决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险核保过程中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行评估。
保险医生根据被保险人的年龄、性别、职业、家族病史等因素，结合体格检查、病史调查和实验室检查等方法，评估被保险人的健康状况。
根据评估结果，保险公司可以确定被保险人的保险费率、投保金额、保险责任等。
三、人身险理赔中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义在人身险理赔中，保险医学科目是指对保险事故发生后的被保险人进行医学检查和评估的科目。
保险医学科目旨在确认被保险人的伤病情况，确定保险理赔的合理性和申请的有效性。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目在理赔过程中的意义重大。
通过保险医学科目，可以确保理赔的公正性和准确性。
保险公司可以借助保险医学科目，评估被保险人的损失程度和理赔金额，并根据医学检查结果做出理赔决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险理赔中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行检查和评估。
保险医生会对被保险人的伤病情况进行详细的检查和记录，并综合其他医疗证明文件，为保险公司提供理赔建议。
保险公司根据保险医生的建议和医学检查结果，判断保险事故是否符合保险合同的约定，并决定是否支付理赔金额。
四、保险医学科目的挑战与发展趋势1. 挑战保险医学科目在核保和理赔中面临一些挑战，如医学判断的主观性、医学证明文件的真实性和完整性等。
保险公司需要通过建立科学的评估标准和规范的流程，提高保险医学科目的准确性和公正性。
核保理赔保全知识
核保理赔保全知识核保、理赔、保全是保险行业中的重要环节，涉及到保险产品的审核、赔付和保单管理等方面的工作。
掌握核保理赔保全知识对于保险从业人员来说至关重要。
本文将深入探讨核保理赔保全的相关知识，以帮助读者更好地理解和运用这些概念。
一、核保知识核保是指保险公司在接到投保人的保险申请后，对投保人进行审查和评估的过程。
核保的目的是为了确定保险公司要不要接受保险申请，并在接受后确定保险费的金额。
核保的主要内容包括投保人的个人信息、被保险人的风险评估、保险合同的条款和条件等方面。
在核保的过程中，保险公司会对投保人的健康情况、职业风险、保险金额等进行评估。
如果投保人的健康情况不符合保险公司的要求，或者职业风险较高，保险公司可能会拒绝承保或者提高保费。
核保是保险公司风控的重要环节，通过核保可以降低保险公司的风险成本，确保保险公司的正常运营。
二、理赔知识理赔是指保险公司在发生保险事故后，根据保险合同的约定向被保险人支付相应的赔偿金额。
理赔的核心是根据保险合同约定的责任范围和赔偿条件，对事故进行认定和核算，并向被保险人支付赔偿金额。
在理赔的过程中，被保险人需要向保险公司提供相应的证明材料，如事故证明、医疗费用清单等。
保险公司根据这些材料对事故进行核实，并按照保险合同的约定进行赔付。
理赔的流程一般包括报案、定损、核赔和赔付等环节，需要被保险人积极配合与保险公司的沟通和协调工作。
理赔是保险合同的重要组成部分，对于被保险人来说，理赔是保险保障的最终目的，也是保险公司信誉的重要体现。
因此，保险公司在理赔过程中要充分尊重被保险人的合法权益，提高理赔效率和服务质量，以满足广大投保人和被保险人的需求。
三、保全知识保全是指保险合同一经签订生效后，为了防止保险合同的权益变更或者丢失，保险公司对保险合同进行管理和维护的过程。
保全的目的是确保保险合同的有效性和可执行性，保障保险公司和被保险人的权益。
保全的主要内容包括保单的修改、转让、解除、终止等方面。
什么是核保、核赔
什么是核保、核赔什么是核保、核赔对于普通人来讲，购买保险主要就是关心两个问题：一是我们是否能购买到某款产品，二就是出险后是否能够顺利获得理赔。
作为消费者有这种想法非常正常，深蓝君也是特别能理解。
下面是yjbys店铺为大家带来的什么是核保、核赔的知识，欢迎阅读。
什么是核保、核赔核保岗：主要就是考察投保人身体健康情况和收入情况，是否在保险公司可承受风险范围内。
核赔岗：保险公司收到报案，经过审核、调查、复核等流程，确定是否符合赔付标准，进而完成理赔。
无论是核保还是核赔，保险公司每天都会经办大量的案件，都有严格的的流程和制度，所以不用无谓的担心保险公司是否会刁难够某一个个人，而且现在媒体越来越发达，对于我们消费者来讲也是好事。
深蓝君很多保险公司的朋友也经常向我诉苦，经常喊缺人，保单增速较快，核保部门要每天加班到很久。
另外还有一个核赔岗的朋友私下开玩笑说，最喜欢标准件，快速理赔皆大欢喜，对于有比较大瑕疵的案子，还得投入精力沟通确认，费时费力。
这么看来无论买保险的还是卖保险的，大家也是都挺不容易的哈。
一、核保：决定我们是否能买到保险保险公司经营风险，但是也要考虑自己的承受程度。
对于深蓝君比较熟悉的人身保险来讲，当我们提交了投保单，保险公司就会由核保部门进行核保，核保有着完善的流程和手册，需要了解投保人的过往、近况、个人、健康、工作、习惯等一切可能影响其死亡率和伤残率的情况，一般来讲会有如下的结论：正常承保：风险可控，可以正常承保。
加费承保：由于投保人身体属于非标准体，有一些指标不在正常范围内，要就提高保费才能承保，常见的比如超重、乙肝小三阳等。
责任免除：同样由于身体的问题，有些部位的疾病是责任免除的，不在承保范围内。
常见的比如由于甲状腺结节，免除就是不保甲状腺相关疾病。
延期承保：保险公司也无法判断风险情况，需要观察一段时间，待明确诊断后决定是否承保。
拒保：超出保险公司风险承受范围，无法购买保险。
这里深蓝君要说一下，虽然各大保险公司都有自己核保手册和标准，但是每个公司的'策略都有一些差异，所以就算同一问题，在不同公司可能会出现核保结论不同的情况，这也是可以理解的。
保险核保与理赔
保险核保与理赔保险是一种重要的风险管理工具，可以帮助个人和企业在风险发生时得到经济上的保障和支持。
而保险核保和理赔是保险合同的两个重要环节，分别对应着保险公司在投保和索赔时的审核和理赔处理流程。
本文将介绍保险核保和理赔的概念、流程以及相关事项。
一、保险核保保险核保是指保险公司在投保人提出投保申请后，对风险进行评估、审核与决策的过程。
核保的目的是为了确定保险人是否接受投保、保险费率如何确定，以及是否需要附加特别约定等。
保险核保主要包括以下几个环节。
1. 投保信息收集与审核保险公司在核保过程中首先需要收集投保人相关的信息，包括个人或企业的基本情况、风险暴露情况等。
然后对这些信息进行审核，通过核对与验证来确保信息的真实性和准确性。
2. 风险评估与决策在了解投保人的风险情况后，保险公司需要对风险进行评估与决策。
通过对风险的评估，保险公司可以确定保险费率和保险金额，并决定是否接受投保。
3. 特别约定特别约定是指在保险合同中对某些重要事项进行额外的说明与约定。
例如，对职业风险较高的投保人可能需要增加额外的保险费率或限制保险责任范围。
特别约定在核保过程中是非常重要的一环，它能够有效地限制保险风险和保障保险公司的利益。
二、保险理赔保险理赔是指保险公司根据保险合同的约定，在保险事故发生后对投保人提供赔偿和协助的过程。
保险理赔是保险合同的重要内容，它保证了保险的实施和有效性。
保险理赔主要包括以下几个环节。
1. 报案与齐全资料当保险事故发生后，投保人需要及时向保险公司报案，并提供相关的证明材料与资料。
这些资料包括保险单、事故证明、医疗证明等，用于证明保险事故的发生和损失的程度。
2. 理赔审核与决策保险公司在收到报案和相关资料后，会对投保人的理赔请求进行审核与决策。
保险公司将核实保险事故的真实性和属于保险责任的范围，然后根据保险合同的约定进行理赔决策。
3. 赔付与协助如果投保人的理赔申请被认可，保险公司将根据保险金额和保险责任进行赔付，并在必要时提供协助，例如为投保人提供紧急救援或法律援助等服务。
核保理赔岗位认知
核保理赔岗位认知核保和理赔是保险行业中非常重要的两个岗位，它们在保险产品的销售和赔付过程中起着至关重要的作用。
本文将从核保和理赔的定义、职责、技能要求以及行业前景等几个方面来介绍核保理赔岗位的认知。
一、核保的定义和职责核保是指根据保险公司的承保标准和规定，对投保人提出的保险申请进行审核和评估的过程。
核保员的职责是根据保险公司的风险承受能力和业务要求，对投保人的个人信息、保险需求以及风险情况进行综合评估，决定是否接受承保，并确定保险费率和保险条款。
核保的目的是保障保险公司的利益，确保风险可控。
核保员需要具备较强的风险识别和评估能力，熟悉各类保险产品的条款和保费计算方法，了解保险市场的动态和法律法规的要求。
同时，核保员还需要与销售团队和客户保持良好的沟通和协调，及时解答客户的疑问并提供专业的建议。
二、理赔的定义和职责理赔是指保险公司根据保险合同的约定，对投保人在保险期间内发生的风险事故进行赔付的过程。
理赔员的职责是负责接受投保人或受益人的理赔申请，进行赔案调查和审核，并根据保险合同的约定，及时、准确地向投保人或受益人进行赔付。
理赔员需要具备良好的沟通和协调能力，能够与投保人或受益人进行有效的沟通，了解事故情况，并进行赔案的调查和审核。
同时，理赔员还需要了解各类保险产品的赔付规定和赔付流程，熟悉保险公司内部的理赔操作系统，确保赔付的及时性和准确性。
三、核保和理赔的技能要求核保和理赔岗位对员工的专业素质和技能要求较高。
首先，核保员和理赔员需要具备扎实的保险业务知识，熟悉各类保险产品的特点和条款，了解风险评估和赔付的原则和方法。
其次，核保员和理赔员需要具备良好的沟通和协调能力，能够与客户进行有效的沟通和协商，并解决各种问题和纠纷。
此外，核保员和理赔员还需要具备较强的分析和判断能力，能够准确识别风险和判断赔付的合理性。
四、核保理赔岗位的行业前景随着保险行业的不断发展，核保理赔岗位的需求也在逐渐增加。
核保和理赔是保险公司的核心业务环节，对于保险公司的经营和发展具有重要意义。
核保与理赔常识
南京财经大学金融学院 方方 周丁新 于伟
一、核保对业务员的重要性：
1、取得保户的信赖； 2、减少纠纷，提升个人形象； 3、避免时间、精力之浪费，提 高业务员活动效率； 4、争取大量良质契约，提升个 人优异绩效。
1
二、核保的定义：
保险人对投保人和被保险人的 身体状况、职业、经济能力、投保 动机等因素作危险程度的评估，决 定是否承保及确定适当承保条件的 过程和方法，又称“危险选择”。
环节。
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八、人身险理赔程序：
报 初 案 审
调
查
核赔理算 给 付
归
Hale Waihona Puke 档7平安保险公司的理赔服务情况
平安本着高品质的理赔服务所应遵守的 “从实、公平、效率”原则，对所有平安的 客户做出如下承诺： 我们将以主动、热情、诚恳的工作态度， 在最短的合理期限内给付保险金，并最大限 度地让客户获得保障。
在单证齐全的前提下： 小额简易案件——现场即时赔付； 简易案件——3天内结案； 常规案件——10天内结案； 复杂案件——60天内结案。
8
2
三、核保的程序：
业务员 体检医师 生存调查 核保部门
3
四、业务员进行第一次危险选择 的步骤：
会面
观察 询问 报告
4
寿险投保规则
（一）一般投保规则
（二）特殊投保规则
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五、理赔的定义：
——指保险人以保险合同为依据， 在保险标的发生风险事故后，对被保险 人提出的索赔要求进行处理的行为。
理赔是保险人履行合同义务的关 键，是确定是否承担保险责任的重要
保险核保核赔
保险核保核赔保险核保核赔是保险行业中非常重要的环节，它关系到保险合同是否能够有效履行以及保险金是否能够及时到位。
在保险核保和核赔过程中，保险公司需要根据投保人的申请以及出险情况进行审查和审核，确保保险合同的有效性以及理赔的公正性。
本文将详细介绍保险核保核赔的流程、方法以及存在的一些问题与挑战。
首先，保险核保是指保险公司对投保人提出的保险申请进行审查和审核，评估风险、费率，决定是否接受投保并制定相应的保险合同。
在核保过程中，保险公司会收集和分析投保人的个人信息、健康状况以及风险评估等相关资料，并根据自身的核保规则和政策对投保人进行评估。
核保的目的是确保保险合同的有效性，避免不良风险的入保，同时公平公正地对待每一位投保人。
保险核赔是指保险公司在保险事故发生后，根据保险合同中的约定对被保险人提出的理赔申请进行审核和决定，给予相应的赔偿或协助处理损失。
在核赔过程中，保险公司需要收集和核实事故发生的证据、理赔申请以及其他相关材料，并进行赔付计算和调查。
核赔的目的是保证被保险人按照约定获得相应的保险赔偿，维护保险行业良好的声誉和形象。
然而，保险核保核赔过程中存在一些问题和挑战。
首先，核保和核赔的程序繁琐，需要收集大量的信息、材料和证据，并进行相关的分析和调查。
这一过程可能需要较长的时间，造成投保人或被保险人的不满和不耐烦。
其次，保险公司在核保和核赔过程中需要面临风险评估的困难，特别是一些高风险行业或特定职业的投保人。
他们面临更高的风险和潜在的赔付，因此保险公司需要更加细致和严格地审核和评估。
此外，保险公司还需要应对诈骗行为和虚假理赔的挑战，确保赔付的公正和合理性。
为了应对这些问题和挑战，保险公司可以采取一系列的措施和方法。
首先，保险公司可以优化核保和核赔的流程和系统，提高效率和准确性。
通过引入信息技术和人工智能等新技术手段，可以实现自动化和智能化的核保和核赔，提高审查和审核的速度和质量。
其次，保险公司可以加强风险管理和投保人的教育，提高投保人的风险意识和保险知识，减少不良风险和虚假理赔的发生。
核保理赔实训课实验报告
一、实验背景随着我国保险行业的快速发展，保险理赔已成为保险业务的重要组成部分。
为了提高学生的专业素养，培养具备核保理赔能力的复合型人才，我校特开设核保理赔实训课程。
本课程通过模拟真实案例，让学生熟悉核保理赔流程，掌握核保理赔的基本技能。
二、实验目的1. 使学生了解核保理赔的基本概念、流程及规范；2. 培养学生分析问题、解决问题的能力；3. 提高学生沟通协调能力、团队协作能力；4. 增强学生对保险行业的认识，为今后从事相关工作奠定基础。
三、实验内容本次实验分为两个部分：核保实训和理赔实训。
（一）核保实训1. 实验材料：保险合同、投保单、被保险人资料、风险评估表等。
2. 实验步骤：（1）分析被保险人资料，了解其年龄、性别、职业、健康状况等信息；（2）根据被保险人资料，评估其风险等级；（3）结合风险评估结果，制定核保结论；（4）与被保险人沟通，解释核保结论，解答疑问。
3. 实验结果：通过模拟核保过程，学生掌握了核保的基本流程和技巧，提高了核保能力。
（二）理赔实训1. 实验材料：理赔申请书、理赔资料、理赔调查报告、理赔通知书等。
2. 实验步骤：（1）收集理赔资料，包括理赔申请书、被保险人资料、事故证明等；（2）对理赔资料进行审核，确保其真实、完整、合规；（3）进行理赔调查，核实事故发生的原因及损失情况；（4）根据理赔调查结果，确定理赔金额；（5）与被保险人沟通，告知理赔结果，解答疑问。
3. 实验结果：通过模拟理赔过程，学生熟悉了理赔的基本流程和技巧，提高了理赔能力。
四、实验总结通过本次核保理赔实训课程，学生取得了以下成果：1. 掌握了核保理赔的基本概念、流程及规范；2. 提高了分析问题、解决问题的能力；3. 增强了沟通协调能力、团队协作能力；4. 对保险行业有了更深入的了解。
然而，本次实验也存在一些不足之处：1. 案例数量有限，未能全面覆盖核保理赔的各种情况；2. 部分学生沟通能力不足，导致与被保险人沟通不畅；3. 实验过程中，部分学生未能充分发挥团队协作精神。
意外伤害保险核保与理赔实务考核试卷
B.事故发生原因无法认定
C.被保险人存在过错
D.保险公司财务困难
10.以下哪些措施可以降低意外伤害保险的逆向选择风险？（）
A.加强风险评估
B.提高保险费率
C.限制投保条件
D.提供更多保险选择
11.意外伤害保险的投保人应提供以下哪些信息？（）
A.被保险人基本信息
B.被保险人职业信息
1.意外伤害保险的保险责任通常包括以下哪些？（）
A.意外身故
B.意外残疾
C.疾病身故
D.意外医疗费用
2.以下哪些因素会影响意外伤害保险的保险费率？（）
A.被保险人年龄
B.被保险人职业
C.保险金额
D.投保人学历
3.核保过程中，以下哪些做法有助于降低保险公司的风险？（）
A.提高免赔额
B.限制投保年龄
C.对高风险职业额外收费
A.提高免赔额
B.限制投保年龄
C.加强风险评估
D.提高保险费率
8.意外伤害保险的保险金额一般由以下哪个因素决定？（）
A.被保险人的实际需求
B.保险公司规定
C.投保人经济状况
D.社会平均生活水平
9.以下哪个环节不属于意外伤害保险的理赔流程？（）
A.报案
B.审核单证
C.理算
D.垫付
10.在意外伤害保险理赔过程中，以下哪种情况可以申请免赔？（）
14.以下哪些因素可能会影响意外伤害保险的核保决定？（）
A.被保险人的年龄
B.被保险人的职业
C.投保人的信用记录
D.保险公司的市场策略
15.意外伤害保险的免赔额可能适用于以下哪些情况？（）
A.意外身故
B.意外残疾
核保理赔岗位职责
核保理赔岗位职责在保险行业中，核保理赔岗位是至关重要的一环。
核保与理赔工作不仅关系到保险公司的风险控制和经营效益，更直接影响着客户的利益和满意度。
接下来，让我们详细了解一下核保理赔岗位的具体职责。
一、核保岗位职责核保是指保险公司对投保人的投保申请进行审核，决定是否接受承保以及以何种条件承保的过程。
核保人员需要在风险评估和业务发展之间找到平衡，确保公司的稳健经营。
1、风险评估收集和分析投保人的相关信息，包括个人基本信息、健康状况、职业、财务状况、投保历史等。
对投保人所面临的风险进行评估，判断其发生的可能性和潜在损失的大小。
2、制定核保策略根据风险评估结果，结合公司的核保政策和目标，制定相应的核保决策。
确定合适的保险费率、保额限制、保险责任范围和免赔额等条件。
3、审核投保申请仔细审查投保申请书、体检报告、财务报表等相关资料的真实性和完整性。
对于复杂或高风险的投保申请，可能需要进行进一步的调查和核实。
4、与业务部门沟通协作与销售团队保持密切沟通，解答他们关于核保政策和流程的疑问，提供核保支持。
协助销售团队对客户进行风险解释和保险方案的优化，以提高承保率。
5、监控和反馈监控核保业务的运行情况，对核保质量和效率进行评估和分析。
及时向上级领导反馈核保工作中发现的问题和风险，提出改进建议和措施。
二、理赔岗位职责理赔是指保险公司在保险事故发生后，对被保险人或受益人的索赔请求进行处理和赔付的过程。
理赔人员需要秉持公正、客观的原则，为客户提供高效、优质的服务。
1、受理理赔申请接收被保险人或受益人的理赔申请，包括报案、提交理赔材料等。
对理赔申请进行初步审查，确保申请材料齐全、格式规范。
2、调查核实对理赔案件进行深入调查，包括事故原因、损失情况、保险责任等。
可能需要走访事故现场、询问相关人员、查阅医疗记录和警方报告等。
3、责任判定根据调查结果和保险合同条款，判定是否属于保险责任范围。
对于存在争议的案件，需要进行充分的论证和协商。
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(四)影响核保的因素
1.逆向选择的存在。
逆向选择就是指那些遭遇危险机会最多的人最愿意购买 保险,而遭遇危险机会少的人购买保险的动机不强,如果 保险人不经过核保,会导致参加保险的人和标的都是高 危险的。
2.道德危险。
由于保险机制的存在,而使得危险事故发生的可能性增 加。
3.公司自身经营因素。
核保活动需要在保险财务稳定的前提下获得最大的盈利， 实现最大盈利就要求寻找承保额与盈利的最佳结合点。
若要找到最佳结合点,保险经营者首先要合理选择投保 标的；其次,保险人所定的费率,不是以已保标的已经发 生损失的资料为基础,而是依照过去的损失统计与费用 记录为基础,即以过去的损失资料作为计算今后成本的 依据,而且需要依赖大数定律的原理来加以平衡,同时要 求在计算保险费率时,将特大事故发生的因素也考虑进 去；最后,要科学合理地确定每个危险单位的自留款,在 保证保险经营稳定性的前提下,承保最高的自留款。
(二)核保信息的收集和整理
核保信息的来源往往有三个渠道,保险公司通过这三个 渠道来收集核保信息并加以整理,为作出承保决策做好 准备。
1.购买保险者要提出保险申请,填写由保险人提供的投保 单。
2.核保人员向保险展业人员和投保人直接了解情况,收集 信息,直接检查保险标的,对被保险人进行调查,收集各种 与保险标的有关的单据、资料等。
3.通过社会公共部门的渠道来收集信息并加以整理。
(三)审核
核保决策就是指承保人在对有关被保险人或投保标的物 信息全面掌握、核实的基础上,对投保申请进行审核,决 定是否承保以及以怎样的条件承保,我们也称这一过程 为审核。
审核工作的主要目标在于辨别投保危险的程度,并使可 能接受承保的危险品一致,即对不同危险程度的投保标 的进行分类,按不同标准进行承保、制定费率,从而保证 承保业务的质量。
这是一个综合因素。首先,保险人的承保能力、市场占 有率大小影响核保决策。其次,展业与核保部门间的平 衡协调。最后,核保人员的自身素质和经验也很重要
4.其他因素。
(五)核保决策的主要内容 1.对保险客户的控制。 2.对投保标的的控制。 3.对保险责任的控制。 4.对保险金额的控制。 5.对保险费率的控制。
三、核保的环节与程序
(一)制定核保方针、编制核保手册
保险公司一般都设有专门负责核保的机构和部门,由它来制定 与公司经营目标相一致的核保方针和编制核保手册。
核保手册具体规定核保的险种,业务开展的地区,所适用的保 险单和费率计划以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务, 保险金额,需要得到上一级核保人员批准的业务等。
核保决策的结果不外乎有以下三种情况,一是拒绝承保; 二是接受承保;三是进行一些条件变动后,接受承保。
(六)签发正式保险单 签发正式保险单就是与那些通过核保确认可以承保的投
保人签订正式保险合同。保险单的签发意味着保险经济 关系的正式确立,保险双方将各自履行义务,行使权利。 签发的保险单的基本内容主要有以下几项: 1.声明事项。 2.承保事项。 3.免责事项。 4.条件事项。
该准则要求保险经营的承保额要与其承保能力相适 应,即保险承保者的总承保金额要等于或小于其总承 保能力。
承保能力是指基于公司净资产规模基础之上的公司业务 容量。它是通过净承保费对公司净资产的比率,即业务容 量比率来衡量的。
保险人在一个给定的时期内(通常为保费,而净承保保费只包括原保险保费。
(七)单证管理 正式签发保险单后,经过投保人或被保险人交付保险费
和签收保险单环节,有关单证应即归档,并妥善保管。
第二节 保险理赔
理赔,即处理赔案,是在保险标的发生保险事故后,保险 人对被保险人所发生的保险合同责任范围内的经济 损失履行经济补偿或给付义务,对被保险人提出的索 赔进行处理的行为。
因此,在保险经营中,核保是非常重要的环节,承保人通 过核保,对危险程度不同的保险标的分类,按不同标准 决定是否承保,以及实行怎样的费率。另外,在保险投 保中经常发生逆向选择的现象,从保证保险业务稳定 的角度出发,保险人也必须进行核保活动。
二、保险核保的基本要求
(一)扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性
第十四章 核保与理赔
本章结构
第一节 保险核保 第二节 保险理赔
第一节 保险核保
知识框架
一、保险核保的含义 二、保险核保的基本要求 三、核保的环节与程序
一、保险核保的含义
保险核保就是保险人对愿意参加保险的人所提出的投 保申请经过审核,决定是否接受的过程。
保险人提供的保险商品是面向全社会的,任何一个人 都可以向保险人提出投保申请,然而并不是所有投保 人的投保对象即投保标的的预期损失都是相等的,有 的高于平均数值,有的低于平均数值。
(二)保证核保质量,获得最大经营收益 保险人所承保的危险并不是没有条件限制的所有危险,
也并非对所有的投保标的都给予承保。
为了保证保险业务的质量,保险公司对投保标的要认真 进行选择,区别对待。在保险合同签订后,核保人员还要 定期或不定期地检查保险标的和被保险人的情况,以便 观察这些条件和因素是否发生了重大的变化。
核保手册起到了向保险核保人员传达保险人核保方针的作用。 核保手册往往还具体规定了不同等级的核保人员的权限。
在制定了核保方针和编制了核保手册之后,对其执行情况的检 查是十分必要的。检查的形式通常有两个方面,一方面是检查 各核保人员是否执行了核保方针和依照了手册;另一方面是检 查如果各核保人员的确执行了核保方针和依照了手册,那么执 行的效果如何,结果是否令人满意。