第十四章 核保与理赔

因此,在保险经营中,核保是非常重要的环节,承保人通 过核保,对危险程度不同的保险标的分类,按不同标准 决定是否承保,以及实行怎样的费率。另外,在保险投 保中经常发生逆向选择的现象,从保证保险业务稳定 的角度出发,保险人也必须进行核保活动。
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二、保险核保的基本要求
(一)扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性
3.通过社会公共部门的渠道来收集信息并加以整理。
(三)审核
核保决策就是指承保人在对有关被保险人或投保标的物 信息全面掌握、核实的基础上,对投保申请进行审核,决 定是否承保以及以怎样的条件承保,我们也称这一过程 为审核。
审核工作的主要目标在于辨别投保危险的程度,并使可 能接受承保的危险品一致,即对不同危险程度的投保标 的进行分类,按不同标准进行承保、制定费率,从而保证 承保业务的质量。
核保决策的结果不外乎有以下三种情况,一是拒绝承保; 二是接受承保;三是进行一些条件变动后,接受承保。
(六)签发正式保险单 签发正式保险单就是与那些通过核保确认可以承保的投
保人签订正式保险合同。保险单的签发意味着保险经济 关系的正式确立,保险双方将各自履行义务,行使权利。 签发的保险单的基本内容主要有以下几项: 1.声明事项。 2.承保事项。 3.免责事项。 4.条件事项。
(二)保证核保质量,获得最大经营收益 保险人所承保的危险并不是没有条件限制的所有危险,
也并非对所有的投保标的都给予承保。
为了保证保险业务的质量,保险公司对投保标的要认真 进行选择,区别对待。在保险合同签订后,核保人员还要 定期或不定期地检查保险标的和被保险人的情况,以便 观察这些条件和因素是否发生了重大的变化。
在损失事件(保险事故)发生之后,被保险人或受益人应 将事故发生的时间、地点、原因及其他有关事项,以 最快的方式通知保险人,并提出索赔请求,理赔的程序 因索赔而启动。以财产保险为例,理赔通常需要经过 受理赔案、初步审核、确认损失原因、确定赔偿金 额、履行保险赔偿义务、损余处理和代位追偿等程 序。以上程序是顺序发生,任何一个环节中断,都会使 其后的步骤中止,导致理赔事项的结束。一个理赔活 动不一定要走完上述全部过程,但一定是顺序经过。
(七)单证管理 正式签发保险单后,经过投保人或被保险人交付保险费
和签收保险单环节,有关单证应即归档,并妥善保管。
第二节 保险理赔
理赔,即处理赔案,是在保险标的发生保险事故后,保险 人对被保险人所发生的保险合同责任范围内的经济 损失履行经济补偿或给付义务,对被保险人提出的索 赔进行处理的行为。
该准则要求保险经营的承保额要与其承保能力相适 应,即保险承保者的总承保金额要等于或小于其总承 保能力。
承保能力是指基于公司净资产规模基础之上的公司业务 容量。它是通过净承保费对公司净资产的比率,即业务容 量比率来衡量的。
保险人在一个给定的时期内(通常为一个会计年度)所发售 的所有有效保单的保费之和为总承保保费,也包括再保险 保费,而净承保保费只包括原保险保费。
(四)影响核保的因素
1.逆向选择的存在。
逆向选择就是指那些遭遇危险机会最多的人最愿意购买 保险,而遭遇危险机会少的人购买保险的动机不强,如果 保险人不经过核保,会导致参加保险的人和标的都是高 危险的。
2.道德危险。
由于保险机制的存在,而使得危险事故发生的可能性增 加。
3.公司自身经营因素。
(二)核保信息的收集和整理
核保信息的来源往往有三个渠道,保险公司通过这三个 渠道来收集核保信息并加以整理,为作出承保决策做好 准备。
1.购买保险者要提出保险申请,填写由保险人提供的投保 单。
2.核保人员向保险展业人员和投保人直接了解情况,收集 信息,直接检查保险标的,对被保险人进行调查,收集各种 与保险标的有关的单据、资料等。
核保活动需要在保险财务稳定的前提下获得最大的盈利， 实现最大盈利就要求寻找承保额与盈利的最佳结合点。
若要找到最佳结合点,保险经营者首先要合理选择投保 标的；其次,保险人所定的费率,不是以已保标的已经发 生损失的资料为基础,而是依照过去的损失统计与费用 记录为基础,即以过去的损失资料作为计算今后成本的 依据,而且需要依赖大数定律的原理来加以平衡,同时要 求在计算保险费率时,将特大事故发生的因素也考虑进 去；最后,要科学合理地确定每个危险单位的自留款,在 保证保险经营稳定性的前提下,承保最高的自留款。
核保手册起到了向保险核保人员传达保险人核保方针的作用。 核保手册往往还具体规定了不同等级的核保人员的权限。
在制定了核保方针和编制了核保手册之后,对其执行情况的检 查是十分必要的。检查的形式通常有两个方面,一方面是检查 各核保人员是否执行了核保方针和依照了手册;另一方面是检 查如果各核保人员的确执行了核保方针和依照了手册,那么执 行的效果如何,结果是否令人满意。
三、核保的环节与程序
(一)制定核保方针、编制核保手册
保险公司一般都设有专门负责核保的机构和部门,由它来制定 与公司经营目标相一致的核保方针和编制核保手册。
核保手册具体规定核保的险种,业务开展的地区,所适用的保 险单和费率计划以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务, 保险金额,需要得到上一级核保人员批准的业务等。
这是一个综合因素。首先,保险人的承保能力、市场占 有率大小影响核保决策。其次,展业与核保部门间的平 衡协调。最后,核保人员的自身素质和经验也很重要
4.其他因素。
(五)核保决策的主要内容 1.对保险客户的控制。 2.对投保标的的控制。 3.对保险责任的控制。 4.对保险金额的控制。 5.对保险费率的控制。
第十四章 核保与理赔
本章结构
第一节 保险核保 第二节 保险理赔
第一节 保险核保
知识框架
一、保险核保的含义 二、保险核保的基本要求 三、核保的环节与程序
一、保险核保的含义
保险核保就是保险人对愿意参加保险的人所提出的投 保申请经过审核,决定是否接受的过程。
保险人提供的保险商品是面向全社会的,任何一个人 都可以向保险人提出投保申请,然而并不是所有投保 人的投保对象即投保标的的预期损失都是相等的,有 的高于平均数值,有的低于平均数值。