儿科住院病历格式 - 360文档中心

儿科住院大病历

全文共四篇示例，供读者参考

第一篇示例：

儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是

医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。在儿科住院大病历中，

包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、

诊断和治疗方案等内容。通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以

帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服

务和护理。

第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病

历号等。同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人

员在需要时联系。

第二页是主诉和既往病史的记录。主诉是患儿就诊时所反映的症

状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案

都至关重要。

接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。体格检查包括测量

体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、

肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检

查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。

诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。根据患儿的

临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医

护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。

儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的

病情变化，并及时调整治疗方案。患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状

儿科住院病历模板

住院病历

姓名李俊家长姓名吕一敏

性别男家长工作单位自由职业

年龄 9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）

出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204 民族汉族入院日期 2012-02-21 09：00

联系电话记录日期 2012-02-21 14：30

主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：

出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

儿科住院病历

科别儿科病区床号姓名住院号

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址:

婚姻：供史者（注明与患者关系）：

出生地：入院日期：

民族：记录日期：

主诉:

现病史:

既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒、结核"等传染病史,否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史,否认输血史。

个人史：出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重g。

喂养史：生后人工喂养,辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。

生长发育史：2月会抬头,5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群.

计划免疫接种史：按规定按时完成免疫接种。

家族史:父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史.

体格检查

T: ℃P: 次/分R：次/分体重:kg

一般状况：自主体位，发育良好，神志清楚，精神尚可，营养良好，无全身中毒症状,呼吸平稳,面色正常,唇正常，无失水貌，无贫血征。

皮肤粘膜:色泽正常，弹性正常，无粗糙.

儿科住院病历

科别儿科病区床号姓名住院号

皮下脂肪:适中，无四肢末端厥冷,无皮疹，无皮下出血,无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:头型正常,头发正常,无颅骨软化,前囟已闭,颅缝已闭，结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大(0。3cm）等圆，对光反应存在,耳廓正常，外耳道正常,无特殊分

泌物，无疖肿,无鼻扇,萌出20枚牙齿，牙龈正常，舌正常,舌系带正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血,双侧扁桃体Ⅰº肿大，无脓性分泌物。

颈部：软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺正常。

胸部:胸廓正常,无肋串珠，无赫氏沟，三凹征（—).

儿科住院大病历

《儿科住院大病历》

小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。实验室检查：

白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。心电图示：窦性心律，心率155次/分。心超示：肺动脉高压，右室肥大。血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。

根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。经抢救后，患儿病情稳定。治

疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。

患儿经抢救，治疗后，病情好转。出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白

下降至正常水平。复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。

以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。

儿科住院病历书写范文

病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热

最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。家长自行给予退热药

物治疗，但症状未见好转。昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家

长带患儿来我院就诊。

既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为

配方奶。无过敏史、手术史、外伤史。预防接种情况良好。

个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。

家族史，父母健康，无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率

120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无

浮肿。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比

例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。胸部X光，双肺纹理

增多，右肺下叶可见斑片状阴影。

诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。

治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；

3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；

4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。

随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。希望小明能够尽快康复，健康成长。

儿科住院病历书写模板范文

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：

病历号：[填写病历号]

姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]

入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]

主诉：

[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]

病史：

[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]

体格检查：

[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]

实验室检查：

[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]

影像学检查：

[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]

诊断：

[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]

治疗：

[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：

[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：

[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]

以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。如有任何疑问，请及时与医生沟通。祝您的孩子早日康复！

儿科住院病历

文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

姓名:家长姓名：

性别:家长联系方式：

年龄:病史陈述者：

籍贯：可靠程度：

民族：入院日期：

住址：记录日期：

主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史：

出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加

服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩

红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。

儿科住院病历模板

患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：

姓名:家长姓名：

性别：家长联系方式：

年龄:病史陈述者：

籍贯:可靠程度：

民族：入院日期：

住址：记录日期：

主诉：咳嗽三天,发热两天

现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶.2天前出现不规则发热，热峰39。2℃，热前无寒战,热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎"收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性.目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。个人史：

出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健,无感染发热史.

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈,7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈,会用拇食指抓物，能扶站,尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药

物过敏 ,手术外伤史。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史,家庭经济状况良好，居住地条件良好。

儿科病历书写规范

目的

本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。

病历格式

每份儿科病历应包括以下内容：

1. 页眉

- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；

- 包含就诊日期、病历编号和页码。

2. 主诉

- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；

- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。

3. 现病史

本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。

4. 既往史

- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；

- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。

5. 体格检查

- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；

- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。

6. 实验室及辅助检查

- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；

- 需要注明检查名称、结果和参考范围。

7. 诊断

- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的

诊断；

- 如有辅助检查结果支持，也需注明。

8. 治疗计划

- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康

复等；

- 需说明用药剂量、疗程和预后。

9. 用药和处方

- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和

用量。

10. 随访计划

- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。

11. 注意事项

- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。

写作建议

- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；

- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；

儿科病历模板

儿科病历书写范文

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1号

入院日期1991—1—6 9：

病史记录日期1991—1—6 9：4

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，

腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加

喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、

水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

儿科住院病历

儿科住院病历（一）

楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号

姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地

户口/居住地址监护人姓名联系电话

病史提供者可靠程度（可靠一般差）

入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分

记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分

病史

主诉：

现病史：

个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）

出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康

喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类

生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育

月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：

出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：

预防接种史：

卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）

既往史：

健康状况：重要患病史：

传染病史：药物及其它过敏史：

系统性疾病简要回顾：

家族史：

儿科入院病历

主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

儿科住院病历模板

姓名:家长姓名：

性别:家长联系方式：

年龄:病史陈述者：

籍贯：可靠程度：

民族：入院日期：

住址：记录日期：

主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史：

出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药

物过敏，手术外伤史。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。

中医儿科住院病历范文完整版本

病历基本信息：

姓名：___。性别：男。年龄：8岁。医院号：xxxxxxxx

主诉：

患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。

现病史：

病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。家长带患儿到我院儿科就诊。

既往史：

患儿无重大疾病史，过去体健。

个人史：

患儿生活在城市中，无疫情暴露史。

家族史：

患儿父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：

体温：38.5℃

心率：100次/分钟

呼吸：30次/分钟

血压：正常

咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。

痰常规：可见大量革兰阳性球菌。

诊断：

急性支气管炎

风热外感

治疗方案：

中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。

中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。

西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。

随访计划：

患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。

患儿每天肺部听诊及心率观察。

还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。注意事项：

患儿需卧床休息，避免剧烈运动。

饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。

家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。

用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。

以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。

希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。

儿科住院病历模板

住院病历

姓名李俊家长姓名吕一敏

性别男家长工作单位自由职业

年龄 9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）

出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204 民族汉族入院日期 2012-02-21 09：00

联系电话 135******** 记录日期 2012-02-21 14：30

主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：

出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

儿科病历书写模板范文

病历书写是临床医学工作的重要环节，一份病历书写的质量能够影响医患双方的结果。儿科是医学的一个重要细分领域，以下是一份儿科病历书写模板范文：

一.者背景

患者：李某某，男，7岁。

本次为初诊。患者因发热，咳嗽、呼吸困难而就诊。

二.史

本次患者的发病初起时间为本月3日，全身发热，烦躁不安，持续3天，伴有咳嗽，呼吸困难，右肺region疼痛，少量痰；还伴有发热时情志改变，出现心里烦躁不安症状，白天就寝量减少，夜间多梦，尿频等。

三. 体格检查

患者体格检查结果：

体温：37.6℃；脉搏：90次/分，弱；心率：170次/分，弱；呼吸：30次/分；血压：100/68mmHg；表情疲惫；发热。

皮肤：湿热；淋巴结：右腋大淋巴结节征明显肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大。

头部：无异常；颈部：右锁骨颈淋巴结肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大；胸部：双肺野有右侧压痛，听诊有右侧干性湿音；腹部：无异常；四肢：未触及肿大。

.断

根据患者的临床表现、检查结果，临床诊断为：右肺区肺炎。

五.疗

治疗方案：

1）药物治疗：用抗生素片剂治疗，使用抗细菌药物头孢他啶、克林霉素、磺胺类药物、抗真菌药物，以及止咳药、抗发热药等；

2）外科治疗：如果患者真菌感染发生时，可考虑用外科方法治疗，如腔镜手术；

3）物理治疗：用干冷疗法治疗，如冷敷、冷水浴等；

4）营养支持：在治疗期间营养不良时可注射营养支持，保证患者的健康。

.体检查

1）血常规：WBC15.2×109/L，血红蛋白136g/L，白细胞偏高； 2）肺部影像学：右肺区有不明显的炎性病变；