护理文件书写的重要性
最新护理文件书写的重要性
最新护理文件书写的重要性导言：护理文件是记录患者全过程护理情况的重要工具，是护理工作的组织与管理工具，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要作用。
护理文件书写的规范与准确性直接关系到患者诊疗质量，因此，本文将重点探讨最新护理文件书写的重要性和影响因素。
一、最新护理文件书写的定义护理文件是通过书面形式记录患者的护理情况、护理措施和护理效果，是护理过程中进行沟通、交流与反馈的一种方式。
最新护理文件是指在患者每次护理操作前及时记录和更新护理信息，保证护理数据的准确性和完整性。
二、最新护理文件书写的重要性1.提高医疗质量最新护理文件能够准确记录患者的病情变化、护理措施和护理效果，有助于医护人员综合分析患者的疾病和护理需求，为医生提供全面和准确的护理信息，从而提高医疗决策的准确性和及时性，改善医疗质量。
2.保障患者安全最新护理文件书写规范能够记录详细的护理过程，有助于护士对患者的观察结果进行及时记录，如意识、体温、血压、呼吸、心率等指标的变化及时记录，并参与医师的判断和诊断，有利于及时发现和处理患者不适症状，并预防病情的恶化，保障患者的安全。
3.促进跨科室沟通与协作在多学科协作的医疗环境中，最新护理文件是不同科室之间进行信息共享与传递的重要手段。
通过规范的护理记录，以及注重护理数据的准确性和完整性，能够提供全面和准确的患者护理信息，便于不同科室及时了解患者的病情，协调医疗资源，加强团队合作，提高患者的整体护理质量。
4.法律责任与证据依据最新护理文件是护理人员工作的重要依据之一。
当护理工作出现医疗纠纷或法律争议时，护理文件可以作为依据判断护士在护理过程中是否存在错误或疏忽。
同时，护理文件也是司法鉴定的重要证据之一，能够作为法院认定病情和护理质量的重要依据。
5.促进护士个人发展最新护理文件的书写要求护士对护理工作进行思考、总结和反思，有益于护理人员的学习和成长。
通过书写护理记录，护士能够及时回顾和评估自己的护理实践，发现自己的不足之处，并及时进行改进和提升，从而促进自身的专业能力和个人成长。
中医护理文书书写规范及要求
各项记录应按照规定的内容和 格式填写完整，不得有空项或 遗漏。
对于特殊情况或异常情况，应 详细描述并分析原因，以便为 患者提供更好的护理服务。
及时性
护理文书应及时记录患者的病情 变化、治疗措施和护理效果。
对于紧急情况或突发事件，应在 第一时间进行记录，并按照规定
及时报告。
对于需要定期记录的内容，应按 照规定的时间间隔进行记录，以 确保信息的连续性和完整性。
发展趋势
随着医疗信息化和中医现代化的进程 ，中医护理文书也在逐步实现电子化 、标准化和规范化，以适应现代医疗 管理的需要。
02
文书书写规范
书写格式
护理文书应使用中文书写，采用 国家正式颁布的规范汉字，字体
端正，不写简化字、草书。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水，一式两份，一份交 病案室存档，另一份随同病历保
制定计划
根据患者的病情和需求， 制定个性化的护理计划， 包括护理目标、措施、时 间安排等。
计划内容
护理计划应包括中医护理 操作、护理措施、病情观 察要点、饮食调护、情志 护理等方面的内容。
计划调整
根据患者的病情变化和实 际情况，及时调整护理计 划，确保计划的可行性和 有效性。
护理记录
记录要求
护理记录应客观、真实、 准确、及时，记录内容包 括患者病情变化、护理措 施、效果评价等。
存。
护理文书书写应当按照规定的格 式和要求，做到内容完整、准确、 真实，字迹工整、清晰，不得随
意涂改。
书写内容
护理文书应当包括患者入院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表等内容。
护理文书应当详细记录患者的病情、护理措施、效果评价等信息，为临床诊断和治 疗提供依据。
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
护理文件书写规范2013年
2、呼吸”栏的书写规范：
（1）.在“呼吸”栏相应时间格内 填写测得的患者呼吸次数，用阿拉 伯数字表示。相邻两次呼吸次数应 上下错开，先上后下。
（2）.应用机械通气的患者，记录 时用“R”表示，记录在相应时间栏 内。
3 “大便次数”栏的书写规范：
（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。
护理文件书写原则
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
①口腔温度以蓝点“●”表示；腋 下温度以蓝叉“×”表示；直肠温 度以蓝圈“○”表示。相邻两次温 度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体 温，测得的体温绘制在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示， 并用红虚线与降温前体温相连。下 一次体温应与降温前体温相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×” （或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连， 在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超 过两个小格。
护理文件书写规范2013年
规范护理文件书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了
提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施 更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护 理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理 资料，为医疗诊治提供证据。
护理文件书写原因分析及整改措施实施过程
护理文件书写原因分析及整改措施实施过程护理文件书写是护理工作中非常重要的一环，它不仅是记录病情和护理过程的工具，更是医患沟通和协作的重要依据。
然而，在实际工作中，我们发现有些护理文件的书写存在许多问题，导致了信息不准确、传递不及时、缺乏连续性等一系列问题。
本文将对护理文件书写的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 不重视护理文件书写的重要性：在护理工作中，医护人员注重实际操作，对护理文件书写更多的是敷衍了事，觉得只要完成任务就可以，忽略了护理文件书写对于病情评估、护理计划制定、护理效果评价等方面的重要性。
2. 缺乏系统的护理文件书写培训和指导：由于护理文件书写对护士的专业素养要求较高，但在实际工作中，我们发现并没有得到系统的培训和指导，导致护士们对护理文件书写的规范要求不够清楚。
3. 工作负荷过重：在医院工作中，护士常常承担大量的工作任务，时间紧迫，导致护理文件书写成为一项累赘，护士们往往只顾完成其他急迫的工作，忽略了对护理文件的认真书写。
4. 信息传递不顺畅：护理文件的书写不规范、不连续，导致了信息的传递不及时、不准确，使得其他护理人员无法准确了解患者的病情和护理需求，影响了护理工作的协同性和连贯性。
二、整改措施的实施过程为了解决护理文件书写存在的问题，提高护理质量和护理工作的连续性，我们采取了以下整改措施：1. 提高护理文件书写重要性的认识：通过内部培训和会议，向全体医护人员强调护理文件书写的重要性，宣传护理文件的作用和意义，使每位医护人员都能够以正确的态度对待护理文件的书写。
2. 加强护理文件书写的培训和指导：组织护理部开展护理文件书写规范和要求的培训，对新入职的护士进行系统的护理文件书写指导，确保每位护士都能够掌握正确的书写方法和要求。
3. 分流减负：合理分配医护人员的工作任务，避免工作负荷过重，确保护士可以有足够的时间来完成护理文件的书写。
同时，通过优化工作流程，减少不必要的工作环节，提高工作效率，为护士节约更多时间。
护理文件书写不及时的原因分析报告
护理文件书写不及时的原因分析报告一、引言护理文件是护士工作的重要组成部分，是记录患者信息和护理过程的重要文件。
良好的护理文件书写可以保障患者安全，促进护理质量的提升。
但在实际工作中，护理文件的及时书写不仅没有得到有效的落实，反而成为一个普遍存在的问题。
本报告旨在分析护理文件书写不及时的原因，并提出对策，以期改进护理工作的质量。
二、护理文件的重要性护理文件是护士工作的重要记录，其重要性主要体现在以下几个方面：1.记录患者信息：护理文件可以记录患者个人信息、病史、诊断结果等重要信息，为医疗团队提供全面的医疗依据，确保患者获得个性化、精确的护理服务。
2.记录护理过程：护理文件可以记录护理过程中的每个环节，包括护理操作、用药、病情观察等，有利于护士对护理效果进行评估，并及时调整护理计划。
3.沟通和交流：护理文件是医疗团队内部和团队之间沟通的重要途径。
医生、护士、药剂师等可以通过护理文件了解患者的情况，以便做出正确的诊断和治疗方案。
4.法律证据：护理文件是法律上的重要证据，可以用于患者医疗纠纷的案件调查和司法处理。
综上所述，护理文件的书写及时性对保障患者安全、推动护理质量的提升具有重要意义。
三、护理文件书写不及时的原因分析1.工作压力大：在医疗机构中，护士是人手紧张的职业之一，每天面临着繁重的工作量和复杂的护理任务，导致护士没有足够的时间来进行护理文件的书写。
2.信息的多源性：护理工作需要从不同的信息来源获取和整理信息，包括患者的自述、医生的嘱托、实验室检查结果等。
由于信息来源众多，护士需要花费较长时间进行整理和核对，导致护理文件的书写时间被耗费。
3.书写过程繁琐：护理文件的书写需要按照一定的格式和规范进行，包括日期、时间、患者基本信息、护理操作等。
护士需要耗费较长时间进行规范书写，而且经常因为操作的繁琐而导致护理文件的书写被推迟。
4.缺乏技术支持：护理文件的书写通常需要借助电子病历等信息化系统进行，但部分医疗机构尚未充分利用信息化技术进行护理文件的书写和管理，导致护士手写护理文件，增加了书写时间和负担。
护理文书书写规范
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
简述医疗与护理文件书写的重要意义_概述及解释说明
简述医疗与护理文件书写的重要意义概述及解释说明1. 引言1.1 概述医疗与护理文件书写的重要意义在医疗和护理领域是不可忽视的。
这些文件包括医生、护士和其他医疗专业人员记录患者信息、治疗计划和病情变化等内容。
准确、清晰地书写这些文件对于保障患者安全和提供高质量连续性护理至关重要。
1.2 文章结构本文将首先介绍医疗与护理文件书写的重要意义，包括确保准确记录患者信息、提供连续性护理和治疗以及促进医学研究和质量改进等方面的作用。
接下来，我们将探讨医疗与护理文件的书写规范以及需要注意的事项，如清晰明了的语言表达、完整准确的记录内容以及保护患者隐私和机密性信息。
文章还将提供一些示例和案例分析，包括典型错误样例及解决方案分析、成功案例分享与借鉴经验总结，以及实际应用中遇到的挑战与解决策略讨论。
最后，我们将总结医疗与护理文件书写的重要性及影响力，并展望未来发展趋势和改进方向，提出相关建议。
1.3 目的本文旨在深入探讨医疗与护理文件书写的重要意义，并对其规范与注意事项进行解释说明。
通过分析示例和案例，我们可以更好地理解医疗与护理文件书写的实际应用，以及遇到的挑战和解决策略。
最终，我们希望读者能够认识到医疗与护理文件书写的关键作用，并为其今后的实践提供有益的指导和建议。
2. 医疗与护理文件书写的重要意义医疗和护理文件书写是医疗保健领域不可或缺的一部分，其重要性体现在以下几个方面：2.1 确保准确记录患者信息医疗和护理文件的书写可以确保患者的信息被正确、完整地记录下来。
这包括患者的个人信息、家族史、既往病史、过敏反应、用药记录等。
准确的记录可以为医生和护士提供了解患者状态和需要制定治疗计划所需的信息，有助于改善诊断以及提高治疗效果。
2.2 提供连续性护理和治疗通过书写医疗和护理文件，不同医务人员之间能够共享关键信息。
这种连续性的记录可以确保在转诊、院内转科或住院期间，各医务人员对患者实施连续性护理和治疗。
这有助于避免因信息丢失或交流不畅可能导致的错误和延误。
护理文件书写pdca
制定改进措施计划
措施一：制定统一的护理文件书写规范。
• 建立全院统一的护理文件书写标准，包括文件格式、 内容要求、用词规范等，确保护理人员在书写过程中 有明确的指导。
措施二：开展护理文件书写培训。
• 组织专业的文件书写培训课程，提升护理人员的书写 技巧和专业素养，确保书写内容的准确性和完整性。
措施三：建立护理文件书写质量监控机制。
2023-11-22
护理文件书写pdca
汇报人：
目录
• PDCA循环简介 • 计划（Plan）阶段 • 执行（Do）阶段 • 检查（Check）阶段 • 处理（Act）阶段
01
PDCA循环简介
PDCA的定义与含义
总结词
持续改进模型。
详细描述
PDCA是Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）的首字母 缩写，是一种持续改进的模型。它强调在不断地循环迭代中，通过计划、执行 、检查和处理的步骤，实现过程的持续优化和改进。
02
03
04
• 部分护理人员对书写规范 的掌握程度仍需进一步提 高。
• 在某些紧急情况下，护理 文件书写的质量可能受到 影响。
• PDCA循环的执行和监管力 度还有待加强。
制定下一轮PDCA循环的计划和目标
计划 • 针对本轮循环中发现的问题，制定相应的培训计划。
• 加强与医疗团队的沟通，确保护理文件书写的准确性和一致性。
推广标准化模板
模板制定：结合护理文件书写 规范和临床实际，制定标准化
的护理文件书写模板。
推广应用：通过培训、宣传等 多种途径，向护理人员推广标
准化模板的使用。
持续优化：根据护理人员使用 情况和反馈，对标准化模板进 行持续优化和改进。
护理文书书写培训
护理文书书写规范培训护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
一、护理文书书写的重要性二、护理文书书写的基本原则三、护理文书书写的基本要求1 体温单2 医嘱单3 护理记录护理文书书写的重要性1、完整客观的护理记录为举证提供了法律文件。
2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。
6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展。
规范护理文书书写的依据、原则依据：1、《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、《病历书写基本规范》是护理文件书写的指南原则：1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
护理文书书写的基本要求1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
护理文件书写的重要性
4、制定护理文件书写规范
（1）基本要求 护理记录应客观、真实、及时、完整。
使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字 迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语， 标点和页数正确。
书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行 划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方 签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。
(2)书写内容及要求
体温单 医嘱单 医嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单 重症监护记录单 产科护理记录单
5、制定护理记录质量考核标 准
（1）护理记录质量管理目标
一级综合医院：护理文件书写合格率 ≥ 85 ％ （合格标准为80分） 二级综合医院：护理文件书写合格率 ≥ 90 ％ （合格标准为80分） 三级综合医院：护理文件书写合格率≥95％ （合格标准为80分）
4、鼓励自学，提高学历层次， 提高综合素质和能力
21世纪——人才竞争的世纪 有为才有位
5、切实加强护理记录质量管理
健全的质量管理组织
严格的质量管理标准
有效的质量管理与控制的活动，加强指 导、检查、督促和考核，有奖有惩
6、合理的护理人员数量和质 量的配备
职责对应
解决护士数量不足
3、规范护理行为，完善护理记 录，防范医疗事故
是每个护理执业人员的基本职责 应引起每个护理执业人员的高度重视
4、护理记录保护护士与病人的 合法权益
明确责任：医护之间、护护之间。
5 、护理记录是临床教学和 护理研究的基本资料
四、护理记录的全程 质量管理
护理记录文件书写工作总结
护理记录文件书写工作总结一、引言护理记录是医疗机构中护理工作的重要组成部分，对于患者的护理质量、医疗安全以及医疗纠纷处理起到至关重要的作用。
作为护理人员，我们每天都要进行护理记录的书写工作，因此，本文将对护理记录文件书写工作进行总结和反思，以提升护理记录质量，确保患者的护理安全和医疗质量。
二、护理记录文件的重要性护理记录文件是患者护理数据的重要依据和证明，同时也是沟通协作的桥梁。
护理记录文件的书写需要全面、准确、规范，并且及时完成。
只有这样，才能确保患者的护理信息得以记录、传递、保存，为患者的后期护理提供参考依据，并为医疗纠纷处理提供证据。
三、护理记录文件书写工作存在的问题及原因1. 护理记录内容不完整：有时候在繁忙的工作中，护理人员可能会忽略一些细节性的问题，导致护理记录的完整性受损。
2. 护理记录的规范性不强：部分护理记录文件可能存在书写不规范的情况，如错别字、乱码、错误使用术语等。
3. 护理记录文件的时效性不足：有时候由于工作繁忙或其他原因，护理记录文件可能无法及时完成，甚至出现漏写漏记的情况。
四、改进措施1. 提高护理记录文件的准确性和完整性：（1）加强专业知识学习，熟悉并掌握护理记录的常见项目和要求，确保详细、全面地记录患者的护理情况；（2）严格执行护理操作规范，确保每一项护理操作都得到记录；（3）养成仔细观察的习惯，及时记录患者一切异常情况；（4）与其他科室、医生、护士进行良好的沟通，确保患者信息的完整性和准确性。
2. 加强护理记录文件的规范性：（1）规范使用术语和缩写，避免造成歧义；（2）书写工整、认真，避免错误和模糊；（3）遵守护理记录文件的规定格式，确保记录的一致性和可查阅性；（4）进行规范培训，提高护理人员的书写技巧和规范意识。
3. 提高护理记录文件的时效性：（1）合理安排工作时间，避免工作繁忙导致护理记录时间延迟；（2）多使用电子化系统进行护理记录，提高记录工作的效率；（3）优化工作流程，减少不必要的环节和干扰。
护理文书法律效应
护理记 录单
常见 错误
记录简单 不准 确 医学术语使 用不当 护士动 态观察病情描 述不准确 记录 不连贯
ห้องสมุดไป่ตู้
三、针对潜在的法律责任问题的对策
1、提高法律责任、履行法律义务。护理文书是在处理医疗纠纷、医疗保障等 事项中不可缺少的重要文件，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的 多种法学意义确定了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书 写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。
1 纠纷病历管理制度 2 护理病历书写基本规范
纠纷病历管理制度
1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时， 病房要保管好病历，以免丢失。
2、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护 理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化 时间、疾病诊断等。
3、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医 嘱是否及时记录。
5、培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。护理观察是指护士在 临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康 状况。通过对护理观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾 病症状学等知识的培训，提高护士的专业技术水平，从根本上提高护士的评估 观察能力和纪录水平。
6、加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护 双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记 录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。
要的法律依据。
三、临床中常见的 护理文书错误
医护记录不符
涂改
刮痕
护理教育单未及时让患者或家属签字
眉栏项目填写不全 漏写周数 体重 血压 常见错误 短绌脉患者心率和脉搏没有同时记录 或
如何提高护理文书质量教学ppt
• 2、护理记录内容少，削弱其可靠性
要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护 士为患者提供护理服务的真实过程。
部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量 生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病 历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺 乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如 患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程 度的信息漏写问题。
2、加强护理人员专业知识的培训
科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专 业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评 估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检 查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、 组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加 强业务知识的学习。
• 3、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理人 员书写能力的培训，规范护理记录。
• 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实 性
要求：护理记录是护理人员对患者的生命 体征、病情变化及所采取的护理措施的记 录，书写要符合规范要求，用语准确。
部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词 序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦 草，或由于关键词句的书写错误，而导致 记录内容不准确，甚至错误。
• 5、记录不及时降低护理记录的准确性
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据；
3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点 上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病 人安全管理的护理行为；
护理文书书写常见问题分析
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四、哪些是必须记录的内容？
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时
实用文档
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位病情稳定的二级护理病人在上 厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护 士也作了迅速有效的处理，不久病情平 稳，但是我们就是没记录。光做事不记 录甚至不收费都是不对头的。
实用文档
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5、记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障碍的程度）
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模 棱两可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚可和一般等语言来描述。
实用文档
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5 、错别记字录、语漏言字、不标准点确符或号不不规清范楚及字迹
潦草，或由于关键词句的书写错误，而 导致记录内容不准确，甚至错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要 数字的涂改，给人的印象是企图改变或 隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上 大打折扣。
只记录某一天、某一时刻的病情及护理措 施。如固定的护理操作，可以总结性的书 写出护理的频次及效果。“每天于上午× 点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”。
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
术前医嘱执行情况等无记录，直接记录 于几点手术完毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病 人病情变化用药后未做及时记录;用药后 效果评价未作记录。
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2、制定各级护理质控组织的职 责
（1）护理部 制定各级护理质控组织的职责 设计各类护理记录表格 制定护理文件书写规范 制定护理记录质量标准 培训各级护理人员 检查、考核、评价全院护理记录质量 持续改进全院护理记录质量
（2）科室
执行护理文件书写规范及护理记录质量标准
培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护 理记录质量标准 检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量
7、加强医护间的配合和协调
团队精神
多沟通交流
8、加强病历管理
病历柜上锁
涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、 上交
谢
谢！
是否培训科内护理人员 是否合理排班
（2）环节质量
指护理过程的记录质量。
自控——他控——逐级控制 住院病人护理过程的几个重要环节：入 院时、手术前、术中、手术后、特殊检 查和特殊治疗时、出院时
入院护理记录
记录好五个首次 首次评估 首次告知 首次医嘱的执行 首次TPR绘制、体重 首次临床护理
转பைடு நூலகம்记录的内容
入院时的诊断、主要治疗护理情况、会 诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科 室、转科时本科室的专科宣教
出院记录的内容
诊断、入院后主要的治疗护理情况、出 院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣 教内容。
环节质量的内容
病情的动态变化 治疗措施及效果 基础护理措施及效果 病人的心理反应、心理护理及效果 健康教育内容、措施及效果 专科护理措施及效果 康复护理措施及效果
3、规范护理行为，完善护理记 录，防范医疗事故
是每个护理执业人员的基本职责 应引起每个护理执业人员的高度重视
4、护理记录保护护士与病人的 合法权益
明确责任：医护之间、护护之间。
5 、护理记录是临床教学和 护理研究的基本资料
四、护理记录的全程 质量管理
1、成立护理质量管理组织
一、二级医院：护理部——科室 三级医院：护理部——大科——科 室 科室：护士长——质控护士——专 业护士
（3）质控护士
执行护理文件书写规范及护理记录质量 标准
检查、考核、评价科室护理记录质量
上下反馈，持续改进护理记录质量
（4）专业护士
执行护理文件书写规范及护理记录质量 标准 自控护理记录质量，持续改进护理记录 质量
3、设计各类护理记录表格
（1）设计原则：遵照规范，结合实际，易 于理解，便于操作。 （2）分类设计
（1）举证和举证责任
举证：指对自己主张的事实提供证据
举证责任：
★一般民事诉讼举证：谁主张谁举证
★医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于 医疗机构就医疗行为与损害结果之间不 存在因果关系及不存在医疗过错承担举 证责任。
（2）举证内容（举什么）
医疗事故举证应围绕5个要点进行： 医疗机构及其医务人员 当事者的行为有无违法 是否有过失：指主观动机，非主观故意 是否造成患者人身损害的后果 过失行为与后果之间是否存在必然的因 果关系
（2）制定护理记录质量标准
原则：分类制定，质量要求明确，扣分 细则易于操作，采用百分制，表格化。
考核表内容：项目、质量要求、分值、 扣分细则、得分、存在问题
6、加强护理记录三个关键性 质量的监控
（1）基础质量：即护理记录的要素质量， 由护理部、大科进行评价、监控，科室 自查。
科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控 活动 是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交 接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度 是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标 准
（3）举证依据（拿什么举证）
病历的作用及分类
作用：医疗活动的记录，法律依据，是 解决医疗事故争议的重要证据
病历资料分类
客观性病历资料：指记录患者的症状、体
征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊 检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者 或其近亲属签字的医学文书资料。
患者有权复印或复制客观性病历资料:护
(2)书写内容及要求
体温单 医嘱单 医嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单 重症监护记录单 产科护理记录单
5、制定护理记录质量考核标 准
（1）护理记录质量管理目标
一级综合医院：护理文件书写合格率 ≥ 85 ％ （合格标准为80分） 二级综合医院：护理文件书写合格率 ≥ 90 ％ （合格标准为80分） 三级综合医院：护理文件书写合格率≥95％ （合格标准为80分）
质控护士——他控
天天查 ★ 检查专业护士是否执行护理规章制 度及护理技术操作规程 ★ 是否认真执行护理文件书写规范及 护理记录质量标准 ★ 是否按规范要求书写护理记录 ★ 及时反馈存在问题，及时改进
护士长——逐级控制
天天查 ★ 每天检查新病人、手术病人、危重 病人的护理记录
★ 每周检查全病区的护理记录一次 ★ 及时反馈存在问题，及时改进
手术回病房时的记录内容
手术时间、麻醉方式、意识状态、生命 体征、伤口情况、引流管情况（包括引 流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、 适时的健康教育内容，病人或家属理解 或掌握的情况。
手术后1～3天的记录内容
病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤 口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、 护理措施、适时的健康教育内容等
护理部、大科护士长——逐级 控制
定期查+不定期查 ★护理规章制度及护理技术操作规程执 行情况
★护理文件书写规范及护理记录质量标 准执行情况 ★存在问题改进情况
（3）终末质量
指每个病人最后的护理结果在护理记录 上的反映，包括所有护理过程的记录质 量，是衡量环节质量的最后标尺,用护理 文件书写合格率考核。
病人出院后专业护士自查 —— 质控护士 查——护士长查
护理部、大科抽查：护理部组织，大科 护士长、病区护士长参加，每月对全院 出院病历进行护理记录专项检查
五、实施有效的质量 管理措施
1、提高护理人员的法律意识
认真读三遍 加深理解
2、加强对护理人员护理记录 的培训
培训非常重要
护理记录
从法律上明确了护理记录是病历的重要 组成部分
护理记录分为客观资料和主观资料 病人可以复印、复制护理记录，可以作 为护患双方举证的依据
2、护理记录质量客观反映了 一个医院的护理质量
做和写是护理活动的两个方面，是有机 的整体
护理记录质量是衡量护理人员素质、护 理管理水平、护理技术水平和工作效果 的重要标志之一
护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由 相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期 护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老 师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的， 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实 补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救 完成时间和补记时间。
专业护士——自控
班班查，人人查
★ 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。 ★ 运用护理程序的工作方法，评估病人的护理 需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在 住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需 求。 ★ 认真执行护理文件书写规范及护理记录质量 标准，按规范要求书写护理记录。
做你应做的，写你所做的
4、鼓励自学，提高学历层次， 提高综合素质和能力
21世纪——人才竞争的世纪 有为才有位
5、切实加强护理记录质量管理
健全的质量管理组织
严格的质量管理标准
有效的质量管理与控制的活动，加强指 导、检查、督促和考核，有奖有惩
6、合理的护理人员数量和质 量的配备
职责对应
解决护士数量不足
3、护理记录质量
指护理活动记录的客观性、真实性、 及时性、准确性及完整性。
4、护理记录质量的全程管理
运用PDCA管理方法，对病人从入院 →出院全过程的护理记录质量进行 监控，保证为病人提供优质护理服 务，满足病人在住院期间的生理、 心理、社会各方面的护理需求。
三、护理记录的重要性
1、护理记录是法律证据，具有举 证责任
首次临床护理记录的内容
主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳 性体征、主要的阴性体征、重要的辅助 检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、 健康教育内容，特别是相关的安全告知， 病人或家属是否理解或掌握。
手术前记录内容
手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、 重要的术前宣教内容、病人理解或掌握 的情况、病人心理反应及心理护理、肠 道准备的情况等。
为什么要写——明白护理记录的重要性 怎样写——按护理文件书写规范书写， 写什么 —— 写你应做的，做你所写的， 记录做过的，检查其效果，纠正其不足 强化专科护理知识、病情观察、逻辑思 维能力的培训，提高护理人员的能力和 水平
3、加强护理人员自律、慎独 精神的教育
严格要求自己
规范护理行为 不断完善护理记录
护理记录的全程管理
乐山市人民医院 马智群
一、当前的形势要求
1、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》
病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病 历的重要组成部分
2、贯彻执行《病历书写基本规范》
中国护理发展史上的一场伟大变革——每个病人 建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录