2016美国内分泌学会原醛指南
原发性醛固酮增多症
低血钾会降低血浆醛固酮水平，因此在进行筛查实验前， 最好进行补钾治疗使血钾维持在正常或接近正常。
螺内酯（安体舒通）试验
➢ 原理：螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固 酮的潴钠排水作用，从而纠正水盐代谢、降低血 压。但尿中醛固酮的排出量仍明显升高。
肾上腺醛固酮瘤
（APA)：最多见，占
原醛症的70%~80%，
多为单侧腺瘤，肿瘤直
径多小于3cm，有完整
包膜，切面呈金黄色
（图1）。肿瘤同侧和
对侧肾上腺组织可以正
常、增生或伴结节形成，
也可发生萎缩。
图1
原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的 1%，可为双侧或单侧增生。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：
由于钠、钾代谢受盐摄入量、药物及疾病活动程 度等多种因素的影响，因此在检测前须停用2~4 周利尿剂，饮食中钠摄入量每日不应低于 100mmol。
血浆醛固酮、肾素活性测定： 醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。 原醛症患者肾素活性在低钠饮食，利尿剂及直立等刺 激因素下也不能明显升高。
在测定血浆肾素、AT-2及醛固酮之前，须停服螺内酯 （拮抗醛固酮）和雌激素（拟盐皮质激素）6周以上， 停服噻嗪类利尿剂（引起低血钾 ），吲哚美辛、赛 庚定（阻断血清素）2周以上，停服ACEI及钙拮抗剂 （减少醛固酮合成，升高血钾），拟交感神经药、肾 上腺素能阻滞剂（减少血浆肾素活性）1周以上。
肾脏表现
➢ 慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩 功能减退 多尿、夜尿增多 烦渴、多饮、 低比重尿
➢ 醛固酮增多 尿钙、尿酸排泄增多 尿路感 染、肾石病发生增多
美国内分泌学会原醛指南[行业特制]
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一类荟萃
3
初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
一类荟萃
4
ARR的干扰因素
假阳性 Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 肾损伤 PHA-2（假性低醛固酮血症）
假阴性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
不需 外科干预
双侧
如需外科干预
AVS
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
一类荟萃
20
谢谢
一类荟萃
21
一类荟萃
5
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min • 不限盐 • 补足钾（4.0mmol/L以上）
一类荟萃
6
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下 • 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） • 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症是一种罕见的代谢疾病，由于体内某些酶的缺乏或异常，导致
代谢产物二羧酸和杂酮在体内积累，引发多种严重的症状及并发症。
因此，科学、规范的诊疗常规和指南对于确诊和治疗原醛症非常重要。
1. 诊断标准：
原醛症的诊断需要结合器官代谢紊乱，家族史、生化代谢指标等
综合考虑。
目前，国际上普遍使用的诊断标准是以代谢物浓度及辅助
检查结果为依据，确定该疾病的种类和类型。
2. 治疗原则：
治疗原醛症的主要目标是减轻临床症状，对于患者的平稳生活实
施保护，防止严重的并发症和损害，提高患者和家庭的生活质量。
除了常规的药物治疗外，还应该注意日常护理的管理，如合理饮食、适应性运动、心理调整等手段。
此外，灵活掌握处方、剂量，有
利于避免不良反应及并发症的发生。
3. 营养保障：
原醛症患者需要长期接受限制性饮食，必须备齐各类代谢所需的
营养素，同时需注意食品稳定性和尿素的制约。
为了保证患者的营养
需求，医生在开具饮食方案时应严格按照代谢紊乱程度和代谢物浓度
制定配餐方案。
4. 家庭病史：
原醛症属于常染色体隐性遗传疾病，因此家庭病史的搜集是诊断
的重要参考。
如果家族内有同样的疾病，需要对亲属进行基因检测，
以便尽早发现并提供治疗干预。
总而言之，在对原醛症的诊疗中，诊断标准的规范、治疗原则的
严谨、营养保障的合理、家族病史的关注等诸多因素必须被综合考虑，以实现对患者的及时、准确地定性、治疗和管理。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
原醛症的诊断与治疗一直是内分泌代谢系统疾病的重要 组成部分，特别是原醛症的筛查以及确立诊断的动态试 验，由于存在一定的假阴性及假阳性，一直是临床诊断 原醛症的难点之一。
其次，由于高血压病的高患病率，尤其是在难治性高血 压患者中, 原醛症的患病率更高, 约占难治性高血压的 7.1%。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量 增多、肾素 - 血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高 血压和（或）低血钾的临床综合征。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
广大临床医师一直期待常见的肾上腺疾病的指南或共识 的制定，中华医学会内分泌学分会于 2011 组织制定了 《库欣综合征专家共识》，使得库欣综合征的临床诊断 与治疗更加规范。而 2016 年制定的《原发性醛固酮增 多症诊断治疗的专家共识》（以下简称共识），是继 《库欣综合征专家共识》等肾上腺疾病之后的另外又一 重大的举措，我们临床医师更加期待嗜铬细胞瘤等疾病 指南或共识的制定，以提高对肾上腺疾病的认识和诊治 水平。
（2）暂停一些对 RAS 系统影响较大的药物种类并停药 时间充足，如以下药物建议暂停 4 周：醛固酮受体拮抗 剂 (安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂 (阿米洛利、氨 苯喋啶)、排钾利尿剂 (氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼 物；以下药物建议暂停 2 周：ACEI、ARB、CCB、β受 体阻滞剂、中枢α2 受体阻滞剂 (可乐定或甲基多巴)、非
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解筛读查对象的确立
筛查前的准备
筛查和确诊方法
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
醛固酮轴评价
ARR
经典意义：血浆醛固酮与肾素活性比值（Aldosterone Renin Ratio） 血浆醛固酮：plasma aldosterone concentration,PAC or ALD 肾素活性：plasma renin activity PRA ARR：血浆PAC与PRA的比值 现在也指：血浆醛固酮与肾素浓度比值（Aldosterone Renin Ratio）
卧立位试验
1993年 Fontes：提 出了体位刺激实验 的 诊断切点：
立位血 浆醛 固酮 水平 较卧位血浆醛固酮水平 增幅小于 30％，结果 阳性提示腺瘤可能 性 大。
Am J Hypertens. 1991 Sep;4(9):786-91
卧立位试验
但是Gordon等的研究发现 部 分 肾上腺醛 固 酮 瘤患 者及特 发性 醛 固酮增多症患者其醛 固酮对血管紧张素 Ⅱ亦非 常敏感 ，立 位 后 醛 固酮升高可大于 30％ ，立卧位试验的诊断 效率由此受到质疑。
转
换 肾素：1 ng/mL/h PRA converts to a DRC of approximately 12 mU/L (7.6 ng/L) automated chemiluminescence immunoassay
2008年 ENDO指南
AVS
• 适应症：肾上腺 CT 提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 (包括增生或腺瘤),需进一步行双侧 AVS 以明确有无优势 分泌（2016内分泌指南）
2004年 Perschel
化学免疫法测定肾素浓度
目前
全自动化学发光法
中国2型糖尿病流行病学
ADRR
ADRR
ADRR
血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR） 血浆醛固酮与肾素浓度比值（ADRR）aldosterone
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【摘要】目的探讨卡托普利抑制试验(CCT)中不同评价指标对原发性醛固酮增多症(PA,简称原醛症)的诊断价值.方法回顾性分析2014年1月-2016年3月在解放军总医院内分泌科诊治的222例高血压患者的临床资料,其中醛固酮瘤(APA)90例,特发性醛固酮增多症(IHA)44例及原发性高血压(EH)88例.所有患者均行CCT,应用受试者工作特征曲线(ROC)对CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)进行评价,确定最佳诊断切点及其敏感性和特异性.结果 CCT后APA、IHA和EH组醛固酮抑制率分别为0.3％、0.7％和4.0％.PA组(APA组和IHA组)肾素活性上升率明显低于EH组(P<0.05),APA组、IHA组和EH组肾素活性上升率分别为0(0,1)、0.25(0,1)和0.97(0.23,2.27).CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和ARR的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.703、0.575、0.318、0.616和0.901,最佳切点分别为417.20、2.90、–0.44、0.53和22.70[醛固酮浓度(PAC)单位采用ng/dl,1pmol/L=27.7ng/dl;肾素活性(PRA)单位为μg/(L·h)],敏感度分别为81.7％、10.1％、95.5％、62.4％和81.7％,特异度分别为51.1％、97.8％、7.8％、60.4％和87.7％.结论高血压患者包括EH及原醛症CCT后醛固酮抑制率远低于30％,CCT后ARR对原醛症的诊断价值优于醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率及肾素活性上升率联合醛固酮抑制率.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2018(043)007【总页数】6页(P553-558)【关键词】原发性醛固酮增多症;卡托普利抑制试验;诊断【作者】赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【作者单位】100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100093 北京解放军316医院内一科;100853 北京解放军总医院内分泌科;310009 杭州杭州市第三人民医院内分泌血液科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100095 北京北京老年医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科【正文语种】中文【中图分类】R586.242016年，中国[1]和美国[2]内分泌学会均推荐卡托普利抑制试验(captopril challenge test，CCT)作为原发性醛固酮增多症(PA，简称原醛症)的确诊试验之一，认为抑制后正常人的血浆醛固酮水平下降大于30%，而原醛症患者不受抑制，且肾素活性(plasma renin activity，PRA)仍处于抑制状态。
原发性醛固酮增多症的诊治要点(全文)
原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。
原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。
根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：1. 肾上腺增生。
2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。
3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。
4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。
不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。
诊断要点：目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。
一应明确哪些是原醛的高危患者人群。
高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。
2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。
原醛的诊治指南
• 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 • 避免溶血和凝血 • 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
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ARR测定结果的影响因素
• 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使 ARR
• 采血时间，饮食，体位的要求 • 药物治疗情况 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
• 结果解释： 输注生理盐水后，Ald ＜5ng/dl者，PA可能性小 Ald ＞5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于5~10ng/dl者，不确定
• 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
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氟氢可的松抑制试验
• 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾， 使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg 体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血 浆皮质醇
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原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
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PA筛查的必要性
• 患病率高
• 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
• 尽量纠正低血钾 • 一般不用限制钠盐的摄入 • 停用显著影响结果的药物至少4周： • 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
原发性醛固酮增多症临床实践指南解读
内容摘要
在制定治疗方案时，医生需根据患者的具体情况进行个体化考虑。对于症状 较轻的患者，可先采用药物治疗。若药物治疗无效或症状严重，则需考虑手术治 疗。对于无法耐受手术的患者，放射治疗是一个可选方案。然而，在手术治疗后， 患者可能复发，此时需要再次手术或采取其他治疗措施。
内容摘要
结论原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南对于诊断和治疗原发性甲状旁腺功 能亢进症具有重要的指导作用。然而，此指南仍存在不足之处，如对不同患者群 体的特点考虑不够充分，对手术适应症和术后复发的处理仍需进一步探讨。
指南内容分析
3、预防指南： 原发性醛固酮增多症的预防主要包括对患者的教育和定期随访。指南建议医 生应向患者传授关于原发性醛固酮增多症的知识，使他们能够更好地管理自己的 病情。同时，指南也强调了定期随访的重要性，医生应根据患者的具体情况制定 个体化的随访计划，以监测病情的变化并及时调整治疗方案。
指南亮点解读
内容摘要
未来研究方向应包括进一步完善原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南，特别 是在针对不同患者群体的治疗方案上需进行深入研究。对于手术治疗的适应症、 术后复发问题以及长期疗效评估等方面也需要开展更多的临床研究。此外，新的 治疗方法如基因治疗等也将为原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗提供更多可能性。
引言
引言
卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其诊断 和治疗过程中需要综合考虑多种因素。为了帮助临床医生更好地进行卵巢癌、输 卵管癌及原发性腹膜癌的诊治，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了一系列的 指南。本次演示将对NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南进行 解读，以期为国内的医生提供参考和借鉴。
指南亮点解读
1、新的诊疗技术： 近年来，随着医学技术的不断发展，原发性醛固酮增多症的诊断和治疗技术 也在不断进步。指南中引入了一些新的诊疗技术，如基因检测方法在诊断中的应 用，以及肾动脉造影、肾静脉采血等在鉴别诊断中的价值。同时，新出现的治疗 方法如手术、放射治疗等也在指南中得到了推荐。
AVS原醛症分型诊断金标准
M科技i f i S TechnologyA V S:原醛症分型诊断金标准从探索到完善，从创新到推广，重医附一院内分泌科的A V S技术成为了 国际金标准，也成为了该院学科建设的金字招牌。
文/本刊记者郭潇雅重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医 附一院”）内分泌科立足重庆，辐射西部，引领长江 上游地区内分泌代谢病防治领域发展。
现有开放 病床88张，年门诊量近20万人次。
科室临床诊疗、科研位居国内内分泌界一流。
科室现为“国家药物 临床试验认定专业”、国家卫生健康委“临床重点 专科”、重庆市内分泌科医疗质量控制中心。
近年来，科室获得多项国家级课题，科研经 费400余万元，发表了系列高质量S C I文章，并参 与编写国内相关诊治指南或共识，受到国内外同 行认可，取得了显著的经济效益和社会效益，为 西部地区内分泌领域的发展作出了突出贡献。
尤 其是2013年在全国率先开展肾上腺静脉取血术 (A V S)，在国内外均处于领跑地位。
据悉，重医附一院内分泌科是目前国内唯一 开展A V S技术的内分泌科室，A V S完成例数和相 关科研成果均为国内领先。
相关成果已在国际顶 级杂志Hypertension、JC E M发表。
如今，无论是 美国、欧洲还是日本，多个国际原醛症临床指南 均推荐A V S用于原醛症患者的分型诊断，成为了 原醛症分型诊断的国际金标准。
点燃原醛症患者希望原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）是一 种以自主性醛固酮分泌增多、肾素-血管紧张素 系统受抑制为特征的肾上腺皮质病变，临床表现 为高血压伴或不伴低血钾、血浆醛固酮水平增高 和肾素浓度（或活性）降低。
原醛症占高血压人群 的5%〜10°/。
，在顽固性高血压患者中高达20%，是目前最常见的一种内分泌性高血压。
但由于医生对原醛症的认识不足、诊治流程较为复杂、血 醛固酮/肾素检测开展不广泛等原因，我国原醛 症的诊断率极低，大量原醛症患者被淹没在原发 性高血压患者中未得到规范的诊断和治疗。
原醛症
原发性醛固酮增多症
马建华
2016年09月20日
泌尿外科
原醛症
Primary hyperaldosteronism, PHA肾上腺皮质分泌
过量的醛固酮激素，引起高血压、低血钾、低血浆肾素活 性(PRA)和碱中毒为主要表现得临床综合征，又称Conn综 合征。
高血压中PHA占0.5-16% (10%)，最常见病因；
泌尿外科
定性诊断：
生理盐水滴注试验：
试验开始前至少1小时开始卧位，8:00-9:30开始； 4小时内静脉输注生理盐水2000ml；
采血（0h和4h后）测醛固酮、皮质醇、钾；
试验过程检测血压和心率，禁忌同上；
输液后醛固酮>10ng/dl，确诊PHA。
泌尿外科
定性诊断：
氟氢可的松抑制试验：
口服氟氢可的松0.1mg qid×4天； 缓释氯化钾每6h一次，每4h测血钾一次，维持血钾接近 4.0mmol/L； 缓释NaCl 30mmol随三餐补充，充分钠盐摄入，维持尿钠 排出至少3mmol/kg/d； 第4日10:00坐位测血浆肾素活性和醛固酮，7:00和10:00 测血浆皮质醇； 禁忌于中毒高血压或充血性心率衰竭者； 第4日10:00醛固酮>6ng/dl，并且PRA<1ng/ml/h，皮质醇 <7:00测值，确诊PHA。
钠潴留：平均143.8±6.49mmol/L，高血容量仅占 30%；
血钠高时，患者有烦渴症状； 原醛症可无明显钠潴留，血浆容量也不增加，醛固酮逃逸 现象； 机体滞钠到一定程度，近曲小管对Na+的重吸收被抑制； 前述利钠因子被高钠及高血容量激活，拮抗潴钠作用。
泌尿外科
临床表现
低血钾：尿钾丢失是恒定的，后期表现（20%正 常）；
2016-原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识
如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β 受体 4. 检测技术及单位换算:目前常用免疫测定技术
阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。 (6) 检测血浆肾素活性( PRA) 或 DRC,前者是通过测定血
如血压控制不佳,建议使用 α 受体阻滞剂及非二氢吡 管紧张素Ⅰ产生的速率来反映 PRA,而后者则通过放
中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Endocrinol Metab, March 2016, Vol. 32, No. 3
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表 2 在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素血管紧张素系统影响较小的药物
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
1. 筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2) 维持正常钠盐摄入。 (3) 停用对 ARR 影响较大药 物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普 利酮)、保钾利尿剂( 阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿 剂(氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物。 (4) 血管紧张 素转 换 酶 抑 制 剂 ( ACEI ) 、 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 、钙离子拮抗剂( CCB) 类等药物可升高肾素活 性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不 能排除原醛症,需停用上述药至少 2 周再次进行检测; 但如服药时肾素活性<1 ng·ml-1 ·h-1 或低于正常检 测下限同时合并 ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维 持原有药物治疗。 (5) 由于 β 受体阻滞剂、中枢 α2 受
原发性醛固酮增多症筛查(完整版)
原发性醛固酮增多症筛查（完整版）原发性醛固酮增多症（原醛症）是指肾上腺病变导致醛固酮自主高分泌，从而引起以高血压、低血钾为主要临床表现的临床症候群。
作为临床上最常见的继发性高血压，原醛症占所有高血压人群的5%~10%。
既往研究显示，相比于原发性高血压，原醛症患者的心血管事件（cardiovascular events，CVD）及全因死亡风险显著增加。
因此，早期发现原醛症患者并进行针对性的治疗，对减少原醛症患者的CVD及死亡风险至关重要。
原醛症的诊断分为筛查、确诊及分型3个步骤，其中筛查是实现早期诊断的关键。
现相关指南及共识推荐立位血浆醛固酮/肾素比值（aldosterone/renin ratio，ARR）作为原醛症的筛查手段，但既往研究提示许多因素如年龄、性别、体位、盐的摄入、血钾浓度、肾功能、妊娠、药物、检测方法等，对醛固酮及肾素浓度的检测结果均有一定程度的影响。
在诸多对ARR有影响的因素当中，降压药是最常见的影响因素。
但常用降压药是否影响ARR的筛查效能，能否不停药进行原醛症筛查，是目前原醛症的热点讨论话题。
笔者对文献进行复习和总结，旨在探索筛查原醛症的高效、可行的策略和路径。
一、原醛症筛查的相关问题（一）现有指南和共识推荐：筛查前必须停（换）对ARR有影响的降压药目前已有明确证据表明大部分降压药物对ARR结果有影响（表1）：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物（如厄贝沙坦）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）药物（如氨氯地平）以及利尿剂（排钾利尿剂和潴钾利尿剂）等常见降压药物可升高肾素、部分降低醛固酮水平从而造成ARR假阴性；β受体阻滞剂类降压药物（如阿替洛尔）可明显降低肾素从而造成ARR假阳性。
为了避免降压药物对ARR 结果的影响，目前2016年国际指南及中国共识推荐进行初筛标准化准备，又称“药物洗脱”或“停（换）药”，即停用对ARR有影响的降压药物或换用为对ARR影响较小的药物（如多沙唑嗪、地尔硫卓等）2~4周。
原发性醛固酮增多症诊疗指南
(三)急进性高血压：血压很高，病情进展快，常伴有视网膜损害，在很短时间内进入肾功能不全。
(四)慢性肾盂肾炎：至晚期可出现高血压及低血钾，病人有尿路感染史，尿细菌培养阳性，血浆肾素活性增高。
(五)库兴氏综合征：病人有特殊的临床表现，如满月脸，向心性肥胖，皮肤紫纹、多毛、痤疮等，血浆皮质醇水平升高。
【诊断】
一、临床表现
(一)高血压：存在轻至中度高血压，对药物治疗效果不佳，恶性高血压罕见。
(二)低血钾：软弱，夜尿多。严重时产生硷中毒，伴有Trousseau征及Chvostek征阳性。烦渴，多尿，尿比重下降，感觉异常。
二、辅助检查
(一)尿钾及血钾测定：本病表现为肾性低血钾，如果有低血钾，24小时尿钾多于25mmol，提示盐皮质激素过多。
(六)药物：甘草制剂，生胃酮及避孕药均可引起高血压及低血钾，药物使用史可资鉴别。
【治疗】
(一)腺瘤：选用外科治疗，术前可使用安体舒通。
(二)特发性醛固酮增多症的治疗：限制钠盐摄入，每天钠少于80mmol／L。
第一线药：安体舒通100－400mg／d，低血钾很快纠正，而高血压需要4－8周方可纠正，以后50mg／d。
不能耐受安体舒通的病人，可以选用氨氯吡咪，10－30mg／d。如果病人对安体舒通及氨氯吡咪都不能耐受，可使用氨苯喋啶，200－300mg／d。
第二线药：保钾利尿剂不能很好的控制特发性醛固酮增多症的高血压，需要加用钙通道阻滞药，血管紧张素转换酶抑制剂及噻嗪类利尿剂。
(三)糖皮质激素治疗有效性醛固酮增多症：长期使用地塞米松可以消除高血压及低血钾，只要给予抑制ACTH分泌的最小剂量(如0.75mg睡时，0.25mg早8时服用)。
原发性醛固酮增多症筛查试验面临的挑战
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原发性醛固酮增多症筛查试验面临的挑战
作者：赵琳李小英
来源：《青春期健康·下半月》2019年第02期
原发性醛固酮增多症（简称原醛）是最常见的内分泌性高血压，也是常见的继发性高血压的病因。
原醛的发病率在高血压人群中超过10%，在难治性高血压人群中甚至达到20%。
由
于原醛的临床表现较为隐匿，相当一部分高血压患者应进行原醛的筛查。
醛固酮肾素比值（ARR）是临床上最有效的原醛筛查的方法，血清醛固酮的检测方法有放射免疫法、化学发光法和质谱法，不同检测方法对ARR比值影响很大。
因此，了解不同的检测方法，对于正确判断ARR的结果十分重要。
原醛的进一步确诊试验包括：口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水抑制试验和卡托普利试验。
原醛症：一个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读
原醛症：⼀个被忽略的“常见病”│附原醛症最新版指南解读作者：重庆医科⼤学附属第⼀医院李启富杨淑敏原醛症原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺⽪质病变导致醛固酮⾃主分泌增多及肾素-⾎管紧张素系统受抑制，以⾎浆⾼醛固酮⽔平和低肾素⽔平为主要特征，有⾼⾎压伴（或不伴）低⾎钾的综合征。
尽管针对原醛症已经具备有效的治疗⽅法，但⽬前绝⼤部分患者仍然未被发现和给予正确的治疗。
01原醛症有多常见？国外研究报道，原醛症约占⾼⾎压⼈群的5%~10%，在顽固性⾼⾎压患者中可⾼达20%。
尽管中国还缺乏有关原醛症的⼤规模流⾏病学调查结果，但新加坡的⼀项研究显⽰，华⼈⾼⾎压患者中原醛症⾄少占5%。
由此推算，中国2.66亿⾼⾎压患者中⾄少有1330万原醛症患者。
可见，原醛症在中国也是⼀种“常见病”，但这种常见病常常“被忽略”，其中绝⼤部分被漏诊或误诊。
02漏诊或误诊原醛症危害很⼤吗？⼤量的原醛症患者被“淹没”在原发性⾼⾎压患者中未被诊断，长期接受针对原发性⾼⾎压患者的治疗⽅案。
尽管部分患者可能⾎压控制良好，但其更易发⽣⼼、脑、肾等靶器官损害，且发⽣⼼脑⾎管事件的时间更早、程度更重。
其原因是原醛症患者⾎液中升⾼的醛固酮有“独⽴于⾼⾎压的损害作⽤”。
升⾼的醛固酮可直接损害⾎管、肾等组织和器官。
03加强对⾼危⼈群的筛查是当务之急⽬前⼤部分医⽣对原醛症的⾼患病率认识不⾜，且既往原醛症的筛查⼿段（如肾素活性测定）操作较为复杂，⽽⾎浆醛固酮/直接肾素浓度测定并未⼴泛开展，不少医⽣认为对原醛这种“少见病”的筛查将造成医疗资源的浪费。
不少医⽣（甚⾄专科医⽣）尚停留在根据“⾼⾎压伴低⾎钾”的线索来筛查原醛症的“初级⽔平”。
此外，可能是顾虑到在筛查试验之后还将进⾏确诊试验、影像学检查、肾上腺静脉取⾎或⼿术，流程复杂、费⽤昂贵，临床医⽣对原醛症的筛查并不积极。
2016年3⽉，美国内分泌学会发布了原醛症最新指南《原发性醛固酮增多症的管理：病例筛查、诊断和治疗》（下简称“新指南”），新指南强调，临床医⽣有义务对疑似原醛症的患者进⾏合理诊治，因此，加强对原醛症⾼危⼈群的筛查是当务之急。
原醛的诊治指南
避免溶血和凝血
运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
ARR测定结果的影响因素
年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR
采血时间，饮食，体位的要求
药物治疗情况 采血的方法
血钾水平
肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
ARR结果的判定
ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断
介于两者之间，单侧或双侧病变
敏感性95%，特异性100%
Young WF, etc. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery，2004，
136:1227–1235
肾上腺静脉取血（AVS）
注意：
AVS操作较困难，应由有经验的放射科或介入科医生进行操作
肾上腺CT
各种类型PA的CT表现
APA多为低密度小结节 IHA可能表现为正常或者结节样改变 产Ald的肾上腺癌多为＞4cm的结节，偶尔可以较小，同时有恶性肿 瘤的其他改变
肾上腺CT
CT的局限性
当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的APA误认为IHA 部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜行单侧肾上腺切除术
尿Ald＜10μg/24h（27.7nmol/d），并排除肾脏疾病后，PA的可能 性较小
尿Ald ＞ 12μg/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald ＞ 14μg/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic
则PA可能性很大
注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
氟氢可的松抑制试验
原醛症诊疗常规和指南
添加副标题
汇报人姓名
为规范对原发性醛固酮增多症（原醛症）患者的诊断和治疗，提高对该病的认识并促进其临床实践，由美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会组织制订的《原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南》于2008年发表。
药物
采血的方法
血钾水平
肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
C其他因素
PRA：ng/ml/h
01
PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl
02
ARR：20-40/25
03
ARR计算
确诊试验
要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排除诊断。
AVS肾上腺静脉取样
影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鉴别单侧和双侧PA的方法。AVS花费较大，并且是侵入性的诊断方法。我们可以应用ARR以避免假阳性，确诊试验以排除假阴性，在确诊的患者中进行AVS的检查。
AVS的敏感性和特异性。95%，100%，
右侧肾上腺采血难度较大。放射科医师的经验越多，做出来的效果越好。在综述中提到的384个患者中AVS的成功率是74%。而有经验的医师成功率是90-96%。
醛固酮水平低于5可以排除，大于10高度怀疑，5-10之间不能确诊。
01
试验在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行。
02
我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行分型诊断。并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨大肿块。
01
CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤；或者双侧大腺瘤或者小腺瘤。
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原发性醛固酮增多症（PA）的 检测、诊断和管理的临床实践指南
1、筛查对象 2、初筛方法与确诊方式 3、治疗进展
王岚 2016-3-28
筛查对象（PA高危人群）
• 持续性血压升高>150/100mmHg • 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍>140/90mmHg或需 应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下
腹腔镜肾上腺切除术
PA高危人群
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
• 口服盐负荷试验
• 生理盐水输注试验
• 氟氢可的松抑制试验
• 卡托普利抑制试验
卡托普利抑制试验
服药0h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松 服药1-2h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松
坐位或 立位1h
卡托普利 25-50mg
始终 坐位
正常（阴性）：PAC被抑制>30%
PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制
• 采血时不要握拳
• 松开止血带后至少5s方能进针
• 室温保存样本
• 采血后30min内离心
• 免疫测定法 or 串联质谱法
ARR切点
ARR切点
执行科室 核医学放免室 老院化验室 （生化）
医嘱名称 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 高血压三项（RAAS）卧/立位
方法 放免法 化学发光法
肾素 PRA （ng/ml/h） DRC （pg/ml）
• 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致）
• 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属Leabharlann 定筛查人群 筛查试验初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
影响结果的药物控制，则停用其它影响ARR的药物至少2w
– – Β阻滞剂、中枢α -2拮抗剂（如可乐定，α 甲多巴）和NSAIDs ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB
•
•
可用的降压药：
– 缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪
口服避孕药和激素替代治疗不变
ARR的检测条件——取血和标本处理
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
MR拮抗剂治疗
• 不限盐
• 补足钾（4.0mmol/L以上）
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
•
如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且高血压可以被相对不
醛固酮 pg/ml pg/ml
结果 结果/10 vs 30 结果/10 vs 3.8-7.7
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
确证试验
• 对于ARR阳性患者，需进一步行一个或多个确证试验。
自发性 低钾血症
肾素↓
（小于检测下限）
醛固酮↑
>20ng/dL (550pmol/L)
无需确证试验
确诊试验——方法
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
谢 谢
ARR的干扰因素
假阳性
Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠
假阴性
肾损伤
PHA-2（假性低醛固酮血症）
肾血管性高血压
恶性高血压
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI • AVS
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
治疗
治疗
• 重视PA患者的心血管损害
• MR受体抑制剂 • 腹腔镜
PA高危人群