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施工定线地面复测成果申请检验单监理意见填写范文

施工定线地面复测成果申请检验单监理意见填写范文甲方：xxx公司施工单位：xxx建设工程有限公司项目名称：xxx工程申请单编号：xxx尊敬的监理工程师：我们已完成了施工定线地面复测，并准备向您提交申请检验单，希望您能按照合同约定进行检验并提供监理意见。

为了保障工程质量和达到设计要求，我们在施工过程中进行了严格的定线地面复测工作。

经统计测量，复测数据如下：1. 建筑物界桩和道路界桩的位置，与设计图纸的要求一致，偏差在允许范围内。

没有发现异常情况。

2. 地下管道和电缆的铺设位置，与设计要求一致，没有发现偏差。

铺设过程中，我们严格按照相关标准和规范进行操作，保证了管道和电缆的安全性和可靠性。

3. 建筑物地下管道的深度和间距，与设计要求一致。

通过我们的测量控制，管道的埋深和间距保持了相对的稳定性，满足了施工和使用的要求。

4. 地面复测的坡度和平整度达到了设计和规范的要求。

我们采用了先进的测量仪器和技术，对地面进行了全面而精确的测量，确保了地面的平整度和坡度的准确性。

在施工定线地面复测中，我们所采用的设备和方法符合国家标准和相关规范的要求。

我们的测量人员具备相关的资质和经验，严格按照测量原则和要求进行操作，保证了测量结果的准确性和可靠性。

根据以上结果，我们向您申请进行检验，以便从技术角度确认我们施工过程中的质量控制是否达到要求。

同时，我们也希望能够听取您对我们工作的监理意见，以便改进施工质量。

请您尽快审核我们的申请，并提供相关的监理意见和建议。

我们期待与您的合作，并将继续为本工程的顺利完成而努力。

祝好！甲方代表：施工单位代表：签字：签字：日期：日期：。

实验室检验申请

实验室检验申请实验室检验申请表格------------------------------------------------------------受检单位：________________________联系人：__________________________联系电话：________________________检验项目：________________________样品类型：________________________样品数量：________________________预计完成日期：______________________特殊要求或说明：____________________备注：__________________________------------------------------------------------------------尊敬的受检单位，感谢贵单位选择我们实验室进行检验。

为了确保检验过程的顺利进行，您需要填写以下检验申请表格并提交给我们，以便我们能够及时安排检验。

检验项目：请在此处详细注明您希望我们为您进行的检验项目。

可以包括化学成分分析、微生物检测、物理性能测试等。

样品类型：请注明样品的具体种类，例如食品、药品、化妆品等。

样品数量：请注明您希望提交给我们检验的样品数量，以便我们能够准确评估所需的工作量。

预计完成日期：请在此处填写您需要完成检验的日期。

我们将尽最大努力满足您的要求，但实际完成日期可能会受到实验室工作负荷和检验项目的复杂程度影响。

特殊要求或说明：如果您有任何特殊要求或对检验过程有额外的说明，请在此栏填写详细内容，以便我们能够更好地为您服务。

备注：如有其他需要补充的信息，请在此处填写。

感谢您对我们实验室的信任与支持！我们将尽最大努力保证检验结果的准确性和可靠性。

收到您的检验申请后，我们将尽快联系您并安排具体的检验事宜。

此致，实验室检验部门。

医院检查申请单

医院检查申请单一、申请单概述医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查项目时，由医生或医疗机构开具的申请单。

该申请单包含了患者的基本信息、病情描述、检查项目、医生建议等内容。

医院检查申请单的目的是为了确保患者能够顺利进行所需的检查，并为医生提供必要的诊断依据。

二、申请单要求1. 患者基本信息：申请单应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医院能够准确识别患者身份。

2. 病情描述：申请单应详细描述患者的病情，包括主要症状、持续时间、病史等。

病情描述应尽量客观、准确，以便医生能够全面了解患者的病情。

3. 检查项目：申请单应明确列出需要进行的检查项目，包括检查名称、部位、要求等。

检查项目应根据患者的病情和医生的建议进行选择，确保检查的准确性和针对性。

4. 医生建议：申请单应包含医生对患者的建议和要求，例如需要空腹检查、禁食禁药等。

医生建议应根据患者的具体情况进行个性化制定，以确保检查的有效性和安全性。

5. 签名和日期：申请单应由医生签名并注明日期，以确保申请单的真实性和有效性。

三、申请单填写示例【患者基本信息】姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138****1234【病情描述】患者主要症状为持续性头痛、眩晕，已有半个月。

无明显外伤史，无其他不适症状。

无过敏史，无重大疾病史。

【检查项目】1. 头部CT扫描：检查头部结构，排除颅内病变。

2. 脑电图（EEG）：评估脑电活动，排除癫痫等疾病。

3. 血常规：了解患者的血液情况，排除感染等因素。

4. 血糖测定：评估患者的血糖水平，排除糖尿病等疾病。

【医生建议】1. 头部CT扫描需要空腹检查，请患者于明天早上8点前禁食。

2. 脑电图（EEG）无特殊要求，患者正常饮食即可。

3. 血常规无特殊要求，患者正常饮食即可。

4. 血糖测定需要空腹检查，请患者于明天早上8点前禁食。

【签名和日期】医生签名：李四日期：2022年1月15日以上是医院检查申请单的标准格式和填写示例。

公路检验申请单

A10
项目名称：承包单位：监理单位：
XX高速公路项目中间检验申请单
合同号：
编号：
致（专业监理工程师）：
下列工作内容已按合同要求完成，请予检验。
工程项目：涵洞工程
检验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
钢筋加工及安装LLeabharlann 1+214盖板涵基础第9、
10、11节
受力钢筋间距、箍筋、构造钢筋、螺旋筋间距、钢筋骨架尺寸、弯起钢筋的位置、
保护层厚度
2018.10.30
备注
附件：自检资料
日
承包人：
期
：
以上工作内容经抽检合格， □资料齐全 / □不齐全。
日
现场监理：
期
：
以上工作内容按合同要求检验□合格，可以进行下道工序。/□不合格，不可以进行下道工
序。
专业监理工程师：
日期：

特种设备检验申请单

特种设备检验申请单
编号：
填写说明
一、用户信息栏：
1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。

2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。

3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。

4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。

二、检验类别栏：
根据所报设备的检验类别进行选择。

三、设备信息栏：
1、设备名称：填写所报设备的名称。

2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。

3、使用登记证编号（或设备注册代码）：申请定期检验时，填写使用登记证编号（或设备注册代码），申请监督检验时，在该栏中打“/”。

四、其他
1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。

2、业务受理人员：由行政审批中心接受申请单并由受理人签字。

3、接收人：接收检验任务的人员签字。

4、日期：填写填表当天的日期。

5、预约检验日期：接收人员根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期并通知检验单位。

6、该表格需电脑填写。

检验申请单,交工检验申请报告

检验申请单
承包单位：内蒙古黄河工程局股份有限公司合同号：
监理单位：内蒙古水利水电工程建设监理中心编号：监管
中间交工申请报告
承包单位：内蒙古黄河工程局股份有限公司
监理单位：内蒙古水利水电工程建设监理中心合同号：监管：-15
工程分项开工申请批复单承包单位：内蒙古黄河工程局股份有限公司合同号：
中间交工证书
承包单位：内蒙古黄河工程局股份有限公司合同号：
监理单位：内蒙古水利水电工程建设监理中心监管：-16
检验申请批复单
承包单位：内蒙古黄河工程局股份有限公司合同号：
监理单位：内蒙古水利水电工程建设监理中心编号：监管-09。

彩超检查申请单

彩超检查申请单急诊□?门诊□住院□姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要：??临床诊断：??检查目的：申请医师：申请日期：年?月????日?彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部□眼球□颈动脉及椎动脉□心脏彩色多普勒及左心功能□□□□□□肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他：□腮腺及周围淋巴结□颈静脉□颌下腺及周围淋巴结□上肢动脉（□左□右）□室壁运动分析□甲状腺及颈部淋巴结□上肢静脉（□左□右）□□乳腺及腋下淋巴结□下肢动脉（□左□右）□□阴囊睾丸附睾□下肢深静脉（□左□右）□□精索静脉□下肢浅静脉（□左□右□大隐□小隐）□泌尿系□体表肿物（注明部位：）□□□□双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定□肾及肾动脉超声造影□其他：□肾静脉（“胡桃夹”征）□肿块超声造影（注明部位：）肌肉及骨骼□腹部大血管□膝关节（包括腘窝）□门静脉系统□血管超声造影（注明部位：）腹腔□小儿髋关节□动静脉造瘘术前上肢血管□□胸腔及胸水穿刺定位□其他：□血液透析动静脉内瘘上肢血管检□腹腔及腹水穿刺定位□胃肠道（阑尾）□其他：□其他：超声引导下的临床操作：妇科□人工流产□子宫附件（经阴道彩超）□清宫术□子宫附件（经腹彩超）□乳腺包块旋切产科□颈内静脉置管□早期妊娠□穿刺活检□中期妊娠□晚期妊娠□床边彩超（出诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237?检查须知：?页脚内容页脚内容1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；?2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；?3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。

医生开的检查单上面写免疫学检验申请单

免疫学检验申请单一、申请人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系电话：•就诊日期：二、临床信息•主诉：•现病史：•既往史：•家族史：三、检验项目1. 全血细胞免疫学检验•血常规•白细胞分类计数•血小板计数•红细胞计数•红细胞压积•平均红细胞体积•平均红细胞血红蛋白含量•平均红细胞血红蛋白浓度•平均红细胞血红蛋白浓度分布宽度•红细胞体积分布宽度•血小板压积•血小板平均体积•血小板分布宽度•白细胞计数与分类•中性粒细胞计数与分类•淋巴细胞计数与分类•单核细胞计数与分类•嗜酸性粒细胞计数与分类•嗜碱性粒细胞计数与分类•血小板计数与分类2. 免疫功能检验•免疫球蛋白•IgG•IgA•IgM•IgE•补体C3•补体C4•补体C1q•补体C1r•补体C1s•补体C5•补体C6•补体C7•补体C8•补体C93. 免疫细胞亚群检测•CD3+T淋巴细胞计数•CD4+T淋巴细胞计数•CD8+T淋巴细胞计数•CD19+B淋巴细胞计数•CD16+56+自然杀伤细胞计数4. 细胞因子检测•白介素-2受体阻断因子检测•白介素-4受体阻断因子检测•白介素-6受体阻断因子检测•白介素-8受体阻断因子检测•白介素-10受体阻断因子检测•白介素-12受体阻断因子检测•白介素-16受体阻断因子检测•白介素-18受体阻断因子检测•白介素-20受体阻断因子检测四、检验目的和临床意义免疫学检验是通过检测体内免疫系统相关指标，评估机体的免疫功能状态，对于诊断和监测免疫相关疾病具有重要意义。

本次检验旨在：1.评估患者的免疫功能状态，包括免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群分布等指标，以帮助医生了解患者的免疫系统是否正常工作。

2.检测细胞因子水平，以了解患者的炎症反应情况和免疫调节功能。

通过免疫学检验结果，可以为医生提供有关患者免疫功能状态的重要信息，对于疾病的诊断、治疗和预后评估具有指导意义。

五、检验前准备和注意事项•检验前，患者需空腹6-8小时，避免进食。

影像检查申请单

XXXXX医院影像检查申请单检查项目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超检查号：_____________注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。

并履行签字手续。

XXXX医院MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

一、MRI检查潜在风险：1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。

3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。

同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI 检查，尤其高热小儿。

4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。

5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

二、注意事项：1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。

2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：（1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物；（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。

三、患者知情选择：MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。

医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日。

(完整版)尿液检查申请单

完整版)尿液检查申请单尿液检查申请单 (完整版)申请单位信息申请单位名称：_____________________________ 申请单位地址：_____________________________ 申请人姓名：_____________________________联系电话：_____________________________患者信息姓名：_____________________________性别：_____________________________年龄：_____________________________住院号/门诊号：_____________________________ 临床诊断：_____________________________检查项目尿常规检查尿蛋白定量测定尿糖定量测定尿酮体定量测定尿红细胞计数尿白细胞计数尿上皮细胞计数尿液呈酸碱度测定检查目的请简要阐述为何进行尿液检查，例如：评估肾功能，排除尿路感染等）样本采集方法建议患者空腹或进食后2小时后采集请向患者详细说明尿液采集方法，包括用具的准备、拆封以及采集的步骤收集样本后请确保密封，避免污染样本标识请在容器上正确标注患者姓名、性别、年龄和住院号/门诊号标识应清晰、易识别，防止混淆样本送检请将采集好的尿液标本送至 _____________ 科室请在送检单上填写本申请单的备注栏，注明送检科室和患者基本信息注意事项术前禁止使用硒、硫药物，以免干扰检查结果术前禁食油腻食物，以免影响脂肪代谢过量饮水、排尿过多或过少可能会影响尿液检查结果请患者自述是否有使用药物、补充剂或其他特殊情况，以便检查结果的准确性和解释注意事项说明本申请单为尿液检查的申请单，请在具体项目后打勾表示需要进行相应检查如有其他特殊需求，请在备注栏中详细说明以上为尿液检查申请单的完整版，请按要求填写相关信息并妥善保管，谢谢合作！。

超声检查申请单

Xxx医院
超声检查申请单
姓名性别年龄门诊号住院号
初诊病区床号超声号初诊□复诊□术后□
友情提示：超声检查注意事项。

合计费用：元（签章）
超声检查注意事项
为使超声检查顺利进行，成像清晰，避免误诊漏诊，请注意如下事项：
1、凡检查胆囊、胰腺者须前一天晚素食，晚十时后禁食，当天早晨禁食，空腹受检。

2、凡检查膀胱、前列腺、子宫、卵巢、盆腔者须在检查前2小时禁止排尿，并喝水1000cc（约4茶杯）。

待尿急时入室检查；
3、作阴超和直肠超声检查者，检查当天排空大全便，检查前排空小便。

阴超宜在经期后检查。

4、检查时请随带超声申请单。

5、候诊时请保持安静，按登记序号依次在检查室门口候诊。

6、尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外就座。

7、入室检查前请将手机、考机关闭，以免影响仪器操作。

彩色超声检查申请单

彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是医疗机构在进行彩色超声检查时所需的一种文书，用于记录患者的基本信息、检查部位、检查目的以及医生的建议等内容。

下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单样本，供参考：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁联系电话：XXX-XXXXXXX 就诊号：XXXXXXX检查部位：腹部检查目的：评估肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的形态和功能临床症状及体征：患者主诉腹痛、恶心、食欲减退，体检发现腹部包块既往病史：高血压、糖尿病、冠心病、胆囊结石等检查项目及要求：1. 肝脏：观察肝脏大小、形态、结构，评估肝脏实质和血管情况2. 胆囊：观察胆囊大小、形态、壁厚，检查胆囊内有无结石、瘜肉等3. 胰腺：观察胰腺大小、形态、回声，评估胰腺的血供情况4. 脾脏：观察脾脏大小、形态、回声，检查脾脏有无肿大、结节等5. 其他：根据需要进行其他相关部位的检查医生建议：1. 根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官的形态和功能。

2. 饭前禁食6小时，检查前请患者排尿。

3. 检查前请告知医生是否有对超声检查的过敏史。

注意事项：1. 请患者按照约定时间到医院进行彩色超声检查。

2. 患者在检查前应保持腹部不饱胀，避免进食过多。

3. 患者在检查前应告知医生是否有心脏起搏器等金属植入物。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单样本，供参考。

在实际使用时，可以根据具体需求进行调整和修改。

(完整版)骨密度检查申请单

(完整版)骨密度检查申请单患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 身高（cm）：- 体重（kg）：- 电话号码：- 病历号：临床病史- 主诉（症状）：- 病史（包括既往疾病、手术史等）：- 家族史（是否有骨质疏松或骨折史）：- 药物史（是否长期使用激素等对骨密度有影响的药物）：- 饮食惯（是否摄入足够的钙和维生素D）：检查要求- 骨密度检查部位：- 检查目的：- 检查结果用途：注意事项1. 患者需提前空腹4小时以上。

2. 患者需穿舒适宽松的服装，避免穿戴金属物品。

3. 检查前，请告知医生是否已发生过骨折，是否患有肺气肿等疾病。

4. 患者需在检查前12小时内停止服用含钙的补充剂。

5. 检查过程中，患者需保持安静，避免移动。

6. 根据医生要求，患者可能需要做其他相关辅助检查，如血液检查等。

检查单位- 单位名称：- 地址：- 联系- 医生签名：- 日期：骨密度检查报告- 报告单号：- 检查日期：- 检查部位：- 检查结果：- 结论：注意事项1. 患者收到检查报告后，请及时与医生进行结果解读和相应的治疗方案讨论。

2. 若有任何疑问，请随时联系检查单位。

3. 患者需根据医生建议及时进行治疗和加强骨质健康的管理。

4. 定期进行骨密度检查，以及根据医生要求进行相关辅助检查，可帮助了解骨质健康和预防骨质疏松等问题。

以上是骨密度检查申请单的完整版，如有任何问题，请及时与医生或检查单位联系。