强直性脊柱炎

柳氮磺吡啶




本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵等临床症状 和实验室活动性指标，尤适用于改善外周关节炎， 但对中轴关节病变的治疗作用缺乏证据。 一般以0.25g，每日3次开始。为增加耐受性，逐渐 递增，直至1.0 g，每日 2次，维持1~3年。剂量增 至3.0g/d, 疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。 本品起效较慢，通常在用药后4~6周。 不良反应常见消化系症状，皮疹，血细胞减少，头 痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢 复）。磺胺过敏者禁用。

反应停（Thalidomide）
本品可使一些难治性AS患者的临床症状和 血沉及CRP均明显改善。 初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至 200mg/d维持，停药后症状易迅速复发。 本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下 降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。

生物制剂
国外已将抗TNF-α用于难治性AS，至今 有Infliximab和Etanercept两种制剂。 治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎 及脊柱症状，以及C-反应蛋白均可得到 明显改善。但其长期疗效及对中轴关节 的X线病变的影响如何，尚待继续研究。 两者的不良反应有感染，严重过敏反应 及狼疮样病变等。
软骨下骨吸收，骶髂关节间隙不规则，假性增宽
骶髂关节间隙几乎完全融合，骨小梁横过残余关 节间隙，骨硬化不明显，有中等程度的骨质疏松。
强直性脊柱炎：耻骨联合炎
异韧 腰 常带 椎 、钙 侧 椎化 位 体。 相 前椎 示 凸间 中 尚隙 度 存、 骨 。椎 质 体疏 形松 状， 未前 见纵
左图胸椎侧位相示骨质疏松，椎体前凹消失，前缘变直。
MRI T1加权矢壮面相示液体充满蛛网 膜息室（低信号区），使椎管扩大。
实验室检查




可有轻度白细胞升高，正细胞正色素贫血，血 小板增高。 半数以上血沉增快，但与病情活动关系不密切。 CRP是较好的活动性指标。ESR及CRP异常提示 炎性疾患。 ESR及CRP与AS周围关节相关性比 中枢关节强。 RF 、 ANA 阴性， IgA 轻度升高。碱性磷酸酶可 升高。 AS 患者 HLA-B27 阳性率达 90% 左右，但无诊断 特异性。
心脏受累 皮肤和指甲病变 感染因子的作用
1~4％ 对称 不知
5~10％ 常有 肯定
AS和相关疾病的对比
特 点 起病年龄 性别分布 起病方式 强直性脊柱炎 <40岁 男比女多3倍 逐渐起病 骶髂关节炎或脊柱炎 100％ 骶髂关节炎的对称性 对称 周围关节受累 ≈25％ 眼受累‡ 25-30％ 心脏受累 皮肤和指甲病变 感染因子的作用 1~4％ 对称 不知 银屑病关节炎 青年到中年 男女一样 多种多样 ≈20％ 不对称 ≈95％ 偶有 少见 几乎100％ 不知
强直性脊柱炎 （Ankylosing Spondylitis）
什么是强直性脊柱炎?
AS是一种慢性的全身性 炎症性疾病，主要损害 脊柱和骶髂关节。
红色箭头示
骶髂关节
强直性脊柱炎
AS 也可累及周围关节和关节外器 官和组织。其特征性病理变化为肌 腱、韧带附着点炎症。常见症状为 腰背僵硬和疼痛，晚期可发生脊柱 强直、畸形。
丧强 失直 活性 动脊 功柱 能炎 病 人 ： 颈 椎
强直性脊柱炎的临床表现-2
胸椎(包括肋椎)受累以及肌腱端炎(胸肋、 胸锁和胸骨柄和胸骨的连接）会引起胸 痛。咳嗽、打喷嚏可使疼痛加重。 中轴关节之外最常受累的关节为肩、髋 关节。髋关节受累对 功能影响较大。 膝关节也可受累，表 现为间歇性关节积液。
强直性脊柱炎：腰椎的X线片（左）和矢状面显示椎体骨桥形成。
变腰 ，椎 侧前 副后 韧位 带项 及示 纤典 侵蚀和硬化， 使正常的前凹消失，形成方椎。
侧位相显示椎体前沿钙化，骨桥形成。
膝关节：关节间隙变窄，关节表面骨侵蚀。左上滑囊渗出。
1+ 到 2+ 骶髂关节炎
1
X片1的CT片
X片： 2+ 到 3+ 骶髂关节炎
CT片上显示双侧侵蚀样改变
MRI with fat suppression (STIR)
STIR
Braun and van der Heijde, 2002
MRI is most useful in early SpA
强直性脊柱炎的临床表现-1
疼痛发病隐袭,为钝痛,定位不准确，常在臀部。 早期臀部疼痛两侧交替出现，呈间断性。数月 后疼痛多在双侧呈持续性。 早期疼痛也可很重，位于骶髂部，偶可放射到 髂嵴、大转子或大腿后部。咳嗽、打喷嚏、突 然扭动腰部疼痛可加重。 疼痛常伴发僵，晨起或久坐后起立时发僵明显， 活动后减轻。 随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展。 据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周 关节炎开始发病。
指--地试验
患者直立，弯 腰，伸臂，双 膝不得弯曲， 测指尖与地面 距离。
枕壁试验：令患 者立正姿势背靠 墙壁，双足跟紧 贴墙根。正常人 后枕部应贴近墙 壁而无间隙。而 颈僵直和（或） 胸椎段畸形后凸 者该间隙增大至 几厘米以上，致 使枕部不能贴壁。
4字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一膝屈曲并 将足跟放置到伸直的膝上。检查者一手下压屈曲 的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），另 一手压对侧髂嵴，引出对侧骶髂关节疼痛则视为 阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。

既往结核感染者 乙肝病毒携带者 使用需谨慎
6 months USpA
Braun and van der Heijde, 2002
强直性脊柱炎诊断标准（1984）
临床标准 腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善， 腰椎前后、左右活动受限， 胸廓活动度低于正常人。 放射学标准 骶髂关节炎 双侧>2级或单侧>3-4级， 肯定AS： 符合放射学标准+1项（及以上）的临床指标， 可能AS： 符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。
糖皮质激素
少数难治性病例，甲强龙 15mg/kg.d冲击 治疗，连续3天，可暂缓解疼痛。 对其他治疗不能控制的下背痛，在CT引导 下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者 可改善症状，疗效可持续3个月左右。 对长期单关节（如膝）积液，可行长效皮 质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周， 一般不超过2~3次。
该标准的敏感性83%，特异性98。Arthritis Rheum 27:361,1984
AS和相关疾病的对比
特 点 起病年龄 性别分布 起病方式 强直性脊柱炎 <40岁 男比女多3倍 逐渐起病 骶髂关节炎或脊柱炎 100％ 骶髂关节炎的对称性 对称 周围关节受累 ≈25％ 眼受累‡ 25-30％ 反应性关节炎 青年到中年 男性为主 急性 <50％ 不对称 ≈90％ 常有
强直性脊柱炎的临床表现-3
由肌腱端炎引起的压痛是常见症状。 常见的压痛部位有：肋胸连接处、 棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、 胫骨结节和跟腱。 这些部位可出现骨刺。
右 跟 腱 明 显 肿 胀
肌强 腱直 端性 炎脊 柱 炎 ： 坐 耻 支 处
强直性脊柱炎的临床表现-4
急性前色素膜炎和虹膜睫状体炎是最 常见的关节外表现。它见于20-30%的 病人。 眼部受累常急性起病，累及单侧，及 时治疗4-8周可恢复而不留后遗症，但 可复发，有时交替出现。
鉴别诊断

类风湿关节炎(RA) 机械性腰痛 弥漫性特发性骨质增生症


与RA鉴别

RA：
以慢性、对称性的滑膜关节炎和关节外病
变为主要临床表现。多在中年发病，女性多于男 性，主要侵犯手足小关节，也可侵犯大关节。

AS：
主要侵犯脊柱和骶髂关节，男性多于女性。 并以年轻男性多见。侵犯外周关节时以下肢为主。 当幼年强直性脊柱炎骶髂关节炎表现不明显时， 则易与幼儿类风湿关节炎混淆。
骶髂关节的前下1/2-2/3为滑膜关节, 而后上部则由骶髂骨韧带所充填。拍 照时让病人仰卧，屈髋屈膝，摄象管 对准 L5/S1，然后转向头部，与身体 长轴成25-30°角。
骶髂关节X线改变分期( 1966年纽约标准)
0级 I级 II级 正常骶髂关节； 可疑或极轻微的骶髂关节炎﹔ 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化， 关节边缘模糊，但关节间隙无改变； III级 中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项 （或以上）变化：近关节区硬化、关节间 隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直； IV级 严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不 伴硬化。
SchoberTest：患者直立， 正中线髂嵴水平为0，在其 上10cm作标记，测弯腰后 两标记间的距离，＜15cm。
扩胸试验
胸廓扩展：男 性在第4肋间隙 水平，女性在乳 房下缘测量深吸 气和深呼气时胸 廓扩展范围之差。 正常值不小于 2.5cm，而有肋 骨和脊椎广泛受 累者则使胸廓扩 张减少。
与机械性腰痛鉴别
年龄 家族史 过去史 发病类型 持续时间 夜间痛 锻炼影响 疼痛范围 ESR、CRP AS <40岁 常有 常有 隐匿 >3个月 常有 改善 弥散 可升高 机械性腰痛 任何年龄 无 可无 突然 <4周 无 加剧 局限 不升高
AS治疗方案及原则



甲氨蝶呤



活动性AS患者经SASP和NSAIDs治疗无效时，可 采用MTX。 仅对AS的RA样症状有改善作用，而对中轴关节 的放射学改变无改善证据。通常7.5—15mg ， 个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每 周1次，疗程半年—3年不等。 小剂量 MTX不良反应较少，但仍须注意胃肠不 适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减 少，脱发，头痛及头晕等不良反应。
非药物治疗 对患者及其家属进行疾病知识的教育。 进行适当锻炼和娱乐活动。 睡硬板床。 选择必要的物理治疗。 药物治疗 非甾类抗炎药 柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤 糖皮质激素 反应停 生物制剂 外科治疗