2020医院评审细则任务分解-医疗-产房
三级医院评审标准（2020年版）实施细则
三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。
⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。
第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。
第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。
数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。
（⼆）专科均衡。
对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。
⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。
（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。
（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采⽤。
（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。
医院评审任务分解与支撑材料1
医院评审任务分解与支撑材料1医院评审任务分解与支撑材料11.引言（100字）医院评审是一种对医院管理和服务质量进行全面评估的工作，旨在提供改进医院管理和提升服务质量的建议，同时促进医疗行业的发展。
本文将对医院评审任务进行分解，并提供支撑材料，以帮助评审人员进行评审工作。
2.任务分解（400字）a.医院管理评审：评估医院的组织结构、管理制度、人员配置等方面的情况，包括医院领导层的管理能力、各部门之间的协作效果、岗位职责的明确度等。
b.医院服务质量评审：评估医院的诊疗过程、医务人员素质、设备设施等方面的情况，包括医生的专业水平、护士的服务态度、医疗设备的完好程度等。
c.医院安全评审：评估医院的安全管理措施、突发事件应对能力等方面的情况，包括医院的消防设施、应急预案、危险品的储存管理等。
d.患者满意度评估：通过调查问卷、面谈等方式，评估患者对医院服务的满意度，包括医生的沟通能力、护士的关怀态度、医院的环境卫生等。
3.支撑材料（600字）a.医院组织结构图：展示医院各部门之间的关系和协作方式，有助于评估医院的管理效能。
b.医院管理规章制度：提供医院的各项管理规章制度，包括岗位职责、医院章程等，有助于评估医院的管理制度是否健全。
c.医院人员流动情况：提供医院各个岗位的人员流动情况，包括离职率、调动情况等，有助于评估医院的人员配置是否合理。
d.患者就诊记录：提供一定时间内的患者就诊记录，包括疾病种类、就诊科室等，有助于评估医院的服务质量。
e.医院设备设施清单：提供医院各类设备设施的清单和状况，包括设备的年限、维护情况等，有助于评估医院的设备设施是否完善。
f.医院安全管理手册：提供医院的安全管理手册，包括消防安全、医疗事故处理等方面的规定，有助于评估医院的安全管理情况。
g.患者满意度调查问卷：提供患者满意度调查问卷，包括医生沟通能力、护士服务态度、医院环境卫生等方面的评价内容，有助于评估医院的服务质量。
4.结论（100字）通过对医院评审任务进行分解，并提供相应的支撑材料，可以帮助评审人员更加有效地进行评审工作，准确地评估医院的管理水平和服务质量，为医院改进提供科学的依据，促进医疗行业的可持续发展。
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。
⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。
（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。
（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。
表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。
医院三级评审细则（科室任务分解详情）
医院三级评审细则（科室任务分解详情）XXXX医院三级医院评审细则（科室任务分解详情）目录1. 院办篇2. 纪检监察篇3. 党办篇4. 人事科篇5. 医务科篇6. 护理部篇7. 质控科篇8. 院感科篇9. 发展科篇10. 医保科篇11. 信息科篇12. 总务科篇13. 保卫科篇14. 财务科篇15. 核算室篇16. 药械科篇17. 检验科篇18. 病理科篇19. 放射科篇20. 介入中心篇21. 急诊科篇22. 感染科篇23. 供应室篇24. 血透室篇25. 儿科篇26. 手术室篇27. 麻醉科篇28. 高压氧室篇29. 电子胃肠镜室篇30. 各临床科室篇31. 各临床医技科室篇（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
2020版三甲标准现场检查条款细分科室
2020版三甲医院现场检查条款细分科室随着医疗行业的不断发展和完善，对医疗质量和安全的要求越来越高。
现场检查是保障患者权益和医疗安全的重要环节之一。
在三甲医院中，现场检查涉及的科室繁多，每个科室都有自己独特的标准和要求。
在2020年版的三甲医院现场检查条款中，针对各个科室都有详细的检查内容和要求，本文将就几个典型的科室进行细分分析。
一、内科科室1. 内科门诊现场检查重点：医疗卫生机构设置一定数量的内科专业规范医师，医院应该按照内科专业规范医生数量设置内科门诊量和医护人员数量。
检查内容要求：内科专业规范医生应该参与门诊工作，并要求医院有内科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。
2. 内科病房现场检查重点：医疗卫生机构设置一定数量的内科专业规范医师，医院应该按照内科专业规范医生数量设置内科病房病床数量和医护人员数量。
检查内容要求：内科专业规范医生应该参与病房工作，并要求医院有内科专业规范医生的签字才能开具病房医嘱。
二、外科科室1. 外科门诊现场检查重点：对外科门诊医生的执业资格和门诊量进行检查，确保医生的执业资格合格，门诊量符合标准。
检查内容要求：门诊医生必须经过外科专业的规范培训和考核，并要求医院有外科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。
2. 外科手术室现场检查重点：对外科手术医生的执业资格和手术操作规范进行检查，确保医生的执业资格合格，手术操作符合规范要求。
检查内容要求：外科手术医生必须经过外科专业的规范培训和考核，并要求医院有外科专业规范医生的签字才能进行手术操作。
三、妇产科科室1. 妇产科门诊现场检查重点：门诊医生的执业资格和门诊量进行检查，确保医生的执业资格合格，门诊量符合标准。
检查内容要求：门诊医生必须经过妇产科专业的规范培训和考核，并要求医院有妇产科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。
2. 妇产科产房现场检查重点：产科医生的执业资格和产房操作规范进行检查，确保医生的执业资格合格，产房操作符合规范要求。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到 有持续改进，成效良
好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流 程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗 临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药 指导下级医院
★预防 传染病防治 ★医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进， 各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
产房建设评审标准
30分
1.使用产程图。2.有 使用缩宫素引产规范 。3.有切实可行的难 产诊治常规、镇痛分 娩技术常规及产后出 血防治措施。4.分娩 操作技术合格。
现场观看接生助 产；查看培训考核 记录。抽2名助产人 员进行心肺复苏、 新生儿窒息复苏或 子痫抢救等技术操 作。抽阴道分娩病 历5份。
不用产程图扣5分， 描述不规范扣扣1分 。分娩使用缩宫素 无指征扣5分。无难 产诊治常规、镇痛 分娩技术常规及产 后出血防治措施各 扣1分。接生操作不 符合要求扣2分。会 阴侧切、胎吸、产 钳指征不当每例扣1 分。未开展分娩镇 痛技术扣2分。1人 心肺复苏、新生儿 窒息复苏或子痫抢 救等技术操作不合 格扣3分。
参加评审人员：
评审时间：
年
月
日
二级以上医疗机构产房评审标准
项目 标准 分值 评审要点 评审方法
第4页
总分评审情况
实得分
1. 产 程 处理 规范。 2. 掌 握 各种 难产诊治技 术。使用缩 宫素引产规 范。 3. 掌 握 产科 七.技术 出血防治技 服务(并 术。 有诊疗 4. 掌 握 软产 常规) 道损伤的处 理技术。 5. 使 用 分娩 镇痛技术。 6. 新 生 儿窒 息复苏技术 7. 母 乳 喂养 指导。
一级医院评审任务分解
准备10份病历，主查术前检查、病情和风险评估、手术知情同意等；手术部位标示规范；手术过程的三步核查与记录。
（四）防范意外事件5分
跌倒、坠床风险评估及采取措施；醒目标识；医护人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
（五）减少压疮发生6分
高危压疮的风险评估及采取措施；醒目标识；护理人员知晓高危压疮患者的处置及报告程序
（四）服务流程管理10分
准备4份转诊或转科病历，主查（转诊或转科）知情同意书；查交接记录。便民措施的落实
（五）基本医保服务12分
准备10份医保病历，主查“三特”及“三个目录”范围外诊疗项目，且是否事先征得参保患者的知情同意；医疗价格收费公示（电子屏幕）
（六）患者合法权益8分
准备10份归档病历，主查在实施手术、特殊检查、特殊治疗时的授权委托书
一级医院评审任务分解
项目
负责的内容及资料准备
负责人
一.基本配置(100）分
2.医院服务
（70）分
（一）预约诊疗管理4分
二个住院科室建立健全出院随访登记
（二）门诊流程管理8分
门急诊医务人员（包括医生、护士、后勤、司机等）掌握突发事件的应急预案与处理流程
（三）急诊绿色通道8分
急诊人员（医护）配备与组织，掌握急性创伤、心梗、心衰、急性脑卒中、颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程
（九）落实安全制度10分
查看资料，有建立健全全院安全保卫部署方案和管理制度及安全预警机制；查看视频监控系统，每月进行医疗安全排查。
4.医疗质量
（270）分
（一）医疗质量管理与持续改进34分
①有医院质量管理组织、架构图、质量安全会议记录；有质量与安全管理工作计划与考核方案；②科室建立质量与安全管理小组、工作方案、质量安全记录；③有临床技术操作规范和临床诊疗指南；④有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
三级综合医院评审细则任务分解
三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。
1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。
任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。
（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。
（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。
任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。
（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。
（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。
3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。
任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。
（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。
（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。
4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。
任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。
（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。
产房建设评审标准
产诊治常规、镇痛 分娩技术常规及产 后出血防治措施各 扣1分。接生操作不 符合要求扣2分。会 阴侧切、胎吸、产 钳指征不当每例扣1 分。未开展分娩镇 痛技术扣2分。1人
镇痛技术。
心肺复苏、新生儿
6. 新生儿窒
窒息复苏或子痫抢
息苏技术
救等技术操作不合
7. 母乳喂养
格扣3分。
指导。
参加评审人员：
评审时间：
握 防
握 伤
产 治
软 的
科 技
产 处
理技术。
5. 使用分娩
30分
1.使用产程图。2.有 使用缩宫素引产规范 。3.有切实可行的难 产诊治常规、镇痛分 娩技术常规及产后出 血防治措施。4.分娩 操作技术合格。
现场观看接生助 产；查看培训考核 记录。抽2名助产人 员进行心肺复苏、 新生儿窒息复苏或 子痫抢救等技术操 作。抽阴道分娩病 历5份。
年月日
项目
二级以上医疗机构产房评审标准
标准
分值
评审要点
评审方法
第4页 总分100分
扣分方法
得分: 分
评审情况 实得分
1. 产程处理
规范。
不用产程图扣5分，
2. 掌握各种
描述不规范扣扣1分
难产诊治技
。分娩使用缩宫素
术。使用缩
无指征扣5分。无难
宫素引产规
范。
七.技术 服务(并 有诊疗 常规)
3. 掌 出血 术。 4. 掌 道损
2020医院评审细则任务分解-医疗-中医科
A 4.11.2.1.A.1 持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障。
4.11.2.2.C.1 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实
C
4.11.2.2.C.2
通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适 宜的诊疗方案。
B 4.11.2.2.B.1 主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管。
A
4.11.2.2.A.1
持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作 发挥作用。
C
4.11.2.3.C.1 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色 4.11.2.3.C.2 相关人员知晓本岗位的履职要求。
B
4.11.2.3.B.1
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导、具有中医 特色的优质护理等服务。
A 4.11.1.1.A.1 持续改进有成效，中医科设置独立病区。
C
4.11.2.1.C.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗 规范，并落实。
4.11.2.1.C.2 根据中医特色，开展培训与教育活动。
4.11.2.1.C.3 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
B
4.11.2.1.B.1 科室内定期自查与整改。 4.11.2.1.B.2 主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管。
4.11.1.1.C.1 中医科为医院的一级临床科室、设立中医门诊。
C
4.11.1.1.C.2
科主任具有中医类别的任职资格。中医师具备中医类别 任职资格。
护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士长具有主管
4.11.1.1.C.3 护师任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用
中医护理技术。
医院评审标准任务分解与支撑材料
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.1.1医院功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1
医院功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症诊疗。（门诊部、急诊科）
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（院办）
2.有保障基本医疗服务相关制度与规范。（医保办、医务科）
3.参加并完成各级卫生行政部门指定社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）
2.评审前三年所参与或开展各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
1.制度汇编等；
2.相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办）
2.社会调查满意度高。（纪委、外联部）
1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等；
2.社会满意度调查报告。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、
医院产房分娩区医院感染管理评估标准(2020)
制度更新不及时，人员变更为调整扣0.5分，其余扣2.5分扣完为止
3.感控科应参与科室定期组织医院感染防控知识培训(每月一次)，建立培训档案，包括培训通知(培训题目、内容、地点、时间、参加人员范围、主讲人)、签到表、培训课件、培训记录和培训小结、考核试卷和成绩、培训照片等。
3分
查看培训资料，材料缺一项扣0.5分
2分
功能用房不明确各扣0.5分
5.待产室应配备非手触式洗手设施和速干手消毒剂。分娩室应配备刷手池，相邻两个分娩间设置一个刷手池，一个产床配各一个水龙头。
4分
手触式扣2分，其余不符合要求共扣2分
6.分娩区应设置污物通道和用后器械处理室。建的分娩区应有医护人员、孕产妇、污物运送通道，互不交叉，与外界相连处应设缓冲区。
2.每季度对使用中皮肤黏膜消毒剂进行染面量监测。
2分
查看记录未监测不得分，
3.每季度对医生、助产土进行手卫生效果监测。
2分
查看记录未监测不得分，监测资料不完整扣0.5分，覆盖不足扣0.5分
4.应对监测资料进行汇总，分析相关危险因素和防控工作存在的问题，要
求持续改进，并记录。
4分
查看记录，缺一项扣0.5分
3分
每项累计1.5分
制度与培训管理
25分
1.应建立医院感染管理小组，专人负责，分工明确。定期对分室医院感染管理工作进行检查，对存在的问题有分析、有整改、有效果评价、有记录，体现管理质量持续改进。
4分
未建立不得分，缺一项扣0.5分
2.建立健全医院感染预防与控制制度:包括分娩区医院感染预防与控制制度、分娩区无菌技术操作制度、分娩区手卫生制度、分娩区医院感染控制相关知识培训制度、陪护人员管理制度、医护人员职业安全制度、分娩区清洁消毒与隔离制度、分娩区仪器设备管理制度、分娩区环境清洁效果监测制度、分娩区无菌物品管理制度、医疗废物管理制度。
三级综合医院评审标准责任分解
1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．18．平均住院日≤ 12 天。
9．保持适宜的床位使用率≤ 93%。
10．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
(提供前一年手术和住院的前十大病种)有省级卫生行政部门批准的临床重点专科有卫生部批准的临床重点专科1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
( 1 )各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
( 2 )完成边远地区医疗服务援助项目。
( 3 )开展或者举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
( 4 )其他项目。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参预或者开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或者获得嘉奖。
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施3．近五年住院天数有降低趋势1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
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4.20.3.1.C.3
产房布局合理，分区明确，设有隔离待产室和隔离分娩 室，用后的产房、产床应清洁消毒。
B
4.20.3.1.B.1 科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.20.3.1.B.2 主管部门对产房的医院感染管理有检查、分析、反馈。
A 4.20.3.1.A.1 持续改进有成效，产房诊疗工作符合医院感染管理要求
等级医院评审责任分解---产房
条目序号
条目内容
4.20.3.1 产房诊疗 工作符合 医院感染 管理相关 法律法规 要求。*
4.20.3.1.C.1
产房根据《医院感染管理办法》等法律法规要求制订医 院感染管理制度及流程。
C
4.20.3.1.C.2
产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生 儿室相邻近，相对独立。
分解---产房
自评等 级
自评结 果说明
存在问题
可自行 需协调 无法解 解决 解决 决
备注
ห้องสมุดไป่ตู้