慢病统计表(1)
慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
慢病防控工作总结7篇
慢病防控工作总结7篇篇1一、背景随着我国经济发展与人口老龄化加剧，慢性病已成为影响国民健康的主要疾病负担。
为了有效防控慢病的发生与发展，我单位积极开展了一系列慢病防控工作。
本报告旨在全面梳理过去一年的慢病防控工作，总结经验教训，并为未来的工作提供指导。
二、工作内容1. 组织架构建设本年度，我们成立了专门的慢病防控工作组，由单位主要负责人担任组长，明确分工，责任到人。
同时，建立了多部门联动机制，确保各部门之间信息的畅通与资源的共享。
2. 宣传教育活动的开展为了提升公众对慢病的认知，我们组织开展了系列健康教育活动。
包括：举办慢病知识讲座、制作并分发慢病防控宣传资料、利用媒体进行广泛宣传等。
通过这些活动，有效提高了群众对慢病的认识与重视程度。
3. 慢病筛查与监测我们与社区医疗机构合作，对辖区内居民进行了慢病筛查，建立了慢病档案，并进行了定期的监测与管理。
对高风险人群进行了个性化的健康指导与干预，有效延缓了慢病的发展。
4. 健康生活方式的推广我们倡导并推广健康生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
通过举办健康讲座、健康咨询等形式，引导居民养成健康的生活习惯，从源头上预防慢病的发生。
5. 慢病患者的规范管理我们对已确诊的慢病患者进行了规范管理，包括药物治疗、定期随访、病情评估等。
通过规范管理，有效降低了慢病的并发症发生率，提高了患者的生活质量。
三、工作成效1. 群众参与度显著提高通过各种宣传教育活动，群众的参与度明显提高，对慢病的认识更加深入。
2. 慢病筛查覆盖率与监测率提升通过筛查与监测工作，我们发现并管理了大量的慢病患者，实现了早诊断、早治疗。
3. 健康生活方式普及率提高经过推广健康生活方式，越来越多居民开始关注自己的生活方式，逐步养成健康的生活习惯。
4. 慢病患者的管理效率提高通过规范管理慢病患者，患者的病情得到了有效控制，并发症发生率明显降低。
四、存在问题与改进措施1. 宣传教育形式单一尽管我们在宣传方面取得了一定成效，但仍需丰富宣传形式，如利用新媒体进行宣传等。
慢病的概念(1)
【慢病的概念】慢性非传染性疾病（简称慢病）目前的定义：慢病是相对于急性疾病和传染病性疾病而提出的一组疾病总名称，指以心血管疾病，恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、糖尿病为代表的一组疾病。
具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。
包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染疾病。
【慢病的特点】1、人群中普遍易发已成为常见病、多发病，城市发病高于农村，近年来有向农村转移的发病趋势。
2、发病隐匿，潜伏期长，多在5—20年以上，多发老年人。
发病年龄呈年轻化趋势。
3、一果多因，个人生活方式，行为方式原因占主要地位。
4、一体多病，相互关联，相依并存。
5、有效地干预措施能够延缓疾病的加剧和并发症的发生。
【慢病的分类】1、根据国际疾病系统分类法（JCD—10）标准分类按此方法，常见的的慢病可归纳为：精神和行为障碍老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、强迫、抑郁）。
呼吸系统慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺部疾病循环系统高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、心律紊乱、肺心病、脑血管病消化系统慢性胃炎、出血性胃炎、消化性胃溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、酒精性肝硬化、脂肪肝内分泌营养代谢疾病血脂紊乱、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏、维生素缺乏肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨关节病、骨质疏松症恶性肿瘤肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌、舌癌、白血病此种分类方法主要是按照系统进行的分类，取得国际统一编号，适合于疾病统计工作。
2 根据防治机构的职能分类心脑疾病类高血压、血脂紊乱、心脏病和脑血管病等。
肿瘤疾病类肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌等。
代谢疾病类糖尿病、肥胖等。
精神疾病类精神分裂症、神经症（焦虑、强迫、抑郁）、老年痴呆等。
牙齿疾病类龋齿和牙周炎等。
3根据疾病影响与进展的程度分类A类由于生活习惯、遗传及环境改变，在人体较早出现的一类疾病，如：高血压、肥胖、血脂紊乱、营养缺乏、维生素缺乏、慢性支气管炎等。
基本公卫—重精国家系统管理
为加强安全意识，需特别强调如下：
建议每次随访留随访照片，药物照片，最好要写走访记录（注明时 间、地点、人物、当时的情景、患者的情况等），让家属签字，尤其危 险性分级较高患者。 随访表或拒不体检的体检表上要有患者或家属签字。 要求危险性分级3级及以上患者、失防患者、非在管患者、筛查出的 疑似患者且危险性评估3级及以上患者、没有监护人或监护人不管患者， 及时将患者名单报告政法及公安部门，在备注栏标注清楚情况，签字盖 章留底存档。标注清楚情况。 对所有登记在册患者要给政法和公安提供一份，并标注在管、失防、 非在管。 危险性3级及以上患者未能强制医疗的，下次随访要协同公安部门随 访。
合计
八里湾乡卫生院 白草塬乡卫生院 草滩乡卫生院 柴家门乡卫生院 大沟乡掌里卫生院 大沟中心卫生院 党家岘中心卫生院 丁家沟乡卫生院 甘沟驿镇卫生院 郭城驿中心卫生院 韩集乡卫生院 汉家岔乡卫生院 河畔中心卫生院 侯家川乡卫生院 社区卫生服务中心 会师镇卫生院 老君坡乡卫生院 刘家寨子中心卫生院 平头川乡卫生院 四房吴乡卫生院 太平店中心卫生院 头寨子镇卫生院 土高山乡卫生院 土门岘乡卫生院 新添堡乡卫生院 新塬乡卫生院 新庄乡卫生院 杨崖集乡卫生院 翟家所乡卫生院 中川乡卫生院 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
月报表常见错误
相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活 患者，除死亡以外患者） 失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整 本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾 基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于 体检人数
慢病考评标准
现场抽查门诊登记本，报病数以县疾控统计数据为准
报病率每下降5%扣1分，未按月上报发现1次扣0.5分
3.为辖区慢病病人建立管理档案，其中高血压建档率≥90%，糖尿病建档率≥50%，其它不少于100例/类
17
现场检查社区居民人口资料与建档信息
每项建档率每降低5%扣1分
4.对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对建档的高血压与糖尿病等慢病患者规范管理率≥90%，高血压随访1次/2月，其它慢病随访1次/3月，电话追踪比例不超过10%.纸质随访信息及时录入电子档案，不超过5个工作日
附件：万安县乡镇卫生院慢性病管理工作考核评分表（100分）
工作要求
分值
考核方法
考核评分标准
1.对所有35岁以上病人实行首诊测血压制度，测血压率≥95%
8
现场检查门诊登记本50人次，检查10名35岁以上病人门诊病历
测血压率每降低5%扣1分，扣完为止
2.开展慢病新发病例登记报告，报病率100%，及时收集、汇总报病信息，按月向疾控部门上报
3.组织开展慢病专项培训，≥2次/年，培训资料完整
20
查看资料
未开展培训不得分，缺1次扣5分，资料不全扣2分/次
4.利用各种宣传日开展慢病健康教育，不少于3次/年
15
查看资料
缺1次扣5分，内容不完整扣2分/次
5.及时汇总分析乡镇卫生院慢病防制工作台帐和报表
10
查看资料
报表不及时扣1分/次，每次报告数据据不一致扣1分
30
从慢病台帐中抽查高血压、糖尿病患者健康档案各10份，电话核实随访信息，有一项不符视为不管理；走访5例病人
未对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导扣2分；高血压、糖尿病患者实际管理率每项每低于5%扣2分，扣完24分为止；电话追踪比例每上升5%扣1分，扣完2分为止，信息追加不及时每发现一次扣0.5分，扣完2分为止
慢性病及危险因素监测资料讲解
• 校正方法是否正确
3.资料的完整（8分）
• 相关文件 • 原始资料 • 数据库 • 统计分析
中国疾病预防控制中心慢病中心
现有的资料的利用
方法一：可以结合基本公共卫生服务均等 化中健康档案建立进行收集。将所建立的 档案资料中的上述“四种指标”进行分析 ，基数为所选取的档案总数。
中国疾病预防控制中心慢病中心
身体测量
体重 腰围 血压测量：测量三次 血糖
中国疾病预防控制中心慢病中心
体重测量——仪器
仪器：电子体重计？ 单位：千克（公斤） 精确度：0.1千克（公斤）
体重计的放置：安静宽敞，地表水平、坚固 ；
中国疾病预防控制中心慢病中心
体重测量——测量步骤1
测量步骤：
（1）被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。 取出随身携带的物品，如钱包、手机等。
可选内容
精神卫生、 故意和非故意伤害和暴力 、口腔卫生 性行为 身体活动能力客观评价
第二阶梯： 体格测量
身高、体重 腰围、血压
第三阶梯：生物 空腹血糖
学指标测量
总胆固醇
臀围
高密度脂蛋白胆固醇 空腹甘油三酯
皮褶厚度 身体适应性评价
口服糖耐量试验、尿样检 测、唾液可铁宁检测
中国疾病预防控制中心慢病中心
调查表设计
30
0 3,967,795 8 . 3 2
35
0 5,191,191 1 0 . 8 8
40
0 5,471,780 1 1 . 4 7
45
0 4,495,926 9 . 4 2
50
0 3,726,751 7 . 8 1
55
0 3,229,411 6 . 7 7
江西省基层医疗卫生机构管理信息系统
江西省基层医疗卫生机构管理信息系统平台操作手册管理员手册V 1.0万达信息股份有限公司2013年09月目录第1章引言 (6)1.1背景和目的 (6)1.2定义 (6)1.3参考资料 (6)第2章系统登录 (7)第3章健康档案 (9)3.1 进入系统 (9)3.2健康摘要查看 (12)3.2.1近期用药 (12)3.2.2近期就诊 (12)3.2.3查看实验室检验报告 (12)3.2.4查看医学影像检查信息 (12)3.2.5查看近期手术 (12)3.2.6查看健康事件 (13)3.2.7查看生命周期 (13)3.2.8查看健康问题 (13)3.2.9查看干预措施 (13)第4章综合管理 (14)4.1进入系统 (14)4.2基层卫生 (14)4.2.1健康档案统计 (14)4.2.2慢病管理 (16)4.2.2.1 高血压随访统计 (16)4.2.2.2糖尿病随访统计 (16)4.2.2.3老年人随访统计 (16)4.2.2.4重型精神病随访统计 (16)4.2.2.5高血压建档统计 (16)4.2.2.6糖尿病建档统计 (16)4.2.2.7老年人建卡统计 (16)4.2.2.8重型精神病建卡统计 (16)4.2.3妇女保健 (17)4.2.3.1 产后访视统计 (17)4.2.3.2孕产妇建卡统计 (17)4.2.3.3早孕产妇建卡统计 (17)4.2.3.4高危产妇建卡统计 (17)4.2.4 儿童保健 (17)4.2.4.1 0-6岁儿童专项建档统计 (17)4.2.4.2体弱儿童管理总数统计 (17)4.3 医疗服务 (18)4.3.1 服务效率 (18)4.3.1.1 一览表 (18)4.3.1.4 门诊急诊人次 (18)4.3.1.5 入院人次 (18)4.3.1.6 出院人次 (18)4.3.1.7 实际开放总床日数 (19)4.3.1.8 实际占用总床日数 (19)4.3.1.9 出院者占用总床日数 (19)4.3.1.10 病床周转次数 (19)4.3.1.11 病床使用率 (19)4.3.1.12 病床工作日 (19)4.3.1.13 出院者平均住院日 (19)4.3.1.14 医生日均负担诊疗人次 (19)4.3.1.15 职工日均担负诊疗人次 (19)4.3.1.16 医生日均担负住院床日 (19)4.3.1.17 职工日均担负住院床日 (19)4.3.1.18 医生日均担负医疗收入 (19)4.3.1.19 职工日均担负医疗收入 (19)4.3.2服务质量 (25)4.3.2.1 出院治愈率 (25)4.3.2.2 出院好转率 (25)4.3.2.3抢救成功率 (25)4.3.2.4门诊出院诊断符合率 (25)4.3.2.5入院出院诊断符合率 (25)4.3.2.6术前术后诊断符合率 (25)4.3.2.7放射与病理符合率 (25)4.3.2.8 入院三日确诊率 (26)4.3.3资产财务 (26)4.3.3.1 医疗收入 (26)4.3.3.2药品收入 (26)4.3.3.3诊疗收入 (26)4.3.3.4医疗收入药占比 (26)4.3.3.5 门诊医疗收入 (26)4.3.3.6门诊药品收入 (26)4.3.3.7门诊医疗收入药占比 (26)4.3.3.8住院医疗收入 (26)4.3.3.9住院药品收入 (26)4.3.3.10住院医疗收入药占比 (26)4.3.3.11 门诊诊疗收入 (27)4.3.3.12住院诊疗收入 (27)4.3.3.13 平均每诊疗人医疗费用 (27)4.3.3.14平均每诊疗人药品费用 (27)4.3.3.15 平均每诊疗人检查费用 (27)4.3.3.16平均每出院人医疗费用 (27)4.3.3.17平均每出院人药品费用 (27)4.3.4病例分析 (28)3.3.4.1 急诊疾病谱 (28)4.3.4.2门诊疾病谱 (28)4.3.4.3住院疾病谱 (28)4.3.5 药事管理 (28)4.3.5.1 门急诊基药费用占比 (28)4.3.5.2住院基药费用占比 (28)4.3.5.3门诊抗生素费用占比 (28)4.3.5.4住院抗生素费用占比 (28)4.3.5.5门诊毒麻药品费用占比 (28)4.3.5.6住院毒麻药品费用占比 (28)4.3.5.7大处方分析 (29)4.4阳光医药 (29)4.4.1 服务效率 (29)4.4.1.1 门诊人次 (29)4.4.1.2 急诊人次 (29)4.4.1.3住院人次 (29)4.4.1.4处方数分析 (29)4.4.1.5人均住院日 (30)4.4.2资产财务 (30)4.4.2.1 住院药品费用 (30)4.4.2.2 门诊药品费用 (30)4.4.2.3 急诊药品费用 (30)4.4.2.4 住院药站比 (30)4.4.2.5 门诊药占比 (30)4.4.2.6 急诊药占比 (30)4.4.2.7 人均药品总费用 (30)4.4.2.8 人均住院费用 (31)4.4.2.9 人均床日费用 (31)4.4.2.10人均处方费用 (31)4.4.2.11 处方费用分析 (31)4.4.2.12 急诊人均费用 (31)4.4.2.13 门诊人均费用 (31)4.5 控制面板 (32)4.5.1区域机构顺序 (32)4.5.2首页设置 (32)4.5.3系统参数设置 (33)第5章数据质量 (33)5.1进入系统 (33)5.2质量分析 (34)5.2.1系统日志 (34)5.2.1.1数据处理日志 (34)5.2.2质量总览 (35)5.2.3错误追踪 (36)5.2.3.1 数据校验总览 (36)5.2.3.2校验错误追踪 (36)5.2.4 专题分析 (36)5.2.4.1对码情况分析 (36)5.2.4.2数据关联情况 (36)5.2.4.3对码情况总览 (36)第6章权限管理 (37)6.1进入系统 (37)6.2 权限管理 (37)6.2.1用户管理 (38)6.2.2机构管理 (39)6.2.3角色管理 (39)6.2.4功能管理 (40)6.3 日志审计 (42)6.3.1操作日志 (42)6.3.2调阅日志 (42)6.4标准管理 (44)6.4.1国标 (44)6.4.2卫标 (44)6.4.3 平台标准 (45)6.5基础数据填报 (46)6.5.1 医护人员注册 (46)6.5.2医疗机构注册 (47)6.5.3医院科室注册 (48)第1章引言1.1背景和目的本文是基于居民健康档案的江西省各县医改信息化项目用户操作手册。
慢性病防治管理工作(绩效考核)
慢性病防治管理工作（绩效考核）•1、居民健康档案建档率＝辖区健康档案建档居民数/辖区总人口（常住人口）数×100%辖区总人口（常住人口）数：辖区统计部门公布的考核年度同期户籍人口总数。
2008、2009年为户籍人口总数，2010年后为常住人口数。
实建档人数：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构等部门考核年度累计已建立健康档案的居民总数。
合格的居民健康档案内容主要应包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
具体内容和方法执行参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的有关要求。
2、慢性病病人规范管理率＝规范管理的病人数/同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数×100%•慢性病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病等。
规范管理是指资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录归档，至少1年更新1次。
规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。
•建档慢病人数：是指基层卫生服务机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病病人总数，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。
•规范管理：是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，每年至少更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。
居民健康档案覆盖率–居民建档率达到30%得满分12分；–低于30％按“12×实际建档率÷0.3”赋分。
慢性病病人规范管理率–慢性病病人规范管理率达到60%得满分8分；–低于60％按“8×实际建档率÷0.6”赋分。
居民健康档案建档情况基本数据统计表• 1.辖区城市社区和农村基层卫生服务机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担基本公共卫生服务项目工作职责的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数。
• 2.开展建档城市社区和农村基层卫生服务机构数：按上述统计口径统计的辖区城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数中开展居民健康档案建档的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院数。
公共卫生慢病管理质控表格正式版
公共卫生慢病管理质控表格正式版表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：学生健康体检及健康档案管理制度一、学生健康体检制度：1、学校对新入学的学生报名时，需携带儿童入学入托预防接种证，并做好登记工作。
2、学校每年定期组织一次学生全面体检,体检年级为一-六年级全体学生，体检结果记入学生健康档案。
3、学生体检项目包括：身高、体重、胸围、视力、五官、内外科、肺活量等.4、每年度的体检工作由校长室统一安排，卫生室具体协助配合做好此项工作。
5、在定期体检的基础上，对已检查出的问题，作进一步专科检查.（学校通知家长，由家长带子女去医院)６、体检的结果记入统一的健康记录卡内，及时进行体检资料的整理，用统计数来分析学生的健康状况，作出评价与建议。
二、健康档案管理制度1、学校有专业医疗机构负责学生体检、专人负责建档工作.2、学校应做到一生一档,并根据学生体检情况作出相应的评价及时准时掌握每个学生健康状况。
３、做好学生九种常见病的防治工作,坚持做到早发现、早治疗、早矫正。
4、加强技术防范措施,资料要经常通风、防潮、防蛀虫。
5、六年级学生毕业将健康档案上交学校档案室保存。
白桑关镇九年一贯制学校学校晨检及报告制度为增强学校疾病预防与控制力度，提高师生防病意识，保障师生身体健康，防止各类传染病的发生,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,结合当前防疫形势及学校的实际情况，重新修订学校晨检制度。
一、学生晨检工作制度：1、每天早上学生进班后，由班主任作为检查人负责进行晨检工作.晨检主要采取询问、观察、触摸等形式,如发现学生身体不适，特别是出现发烧、咳嗽、咽痛等流感样症状以及不能确定的其他症状时,立即通知级部、校卫生室及学生家长,同时将学生送医院进行检查确诊.2、对未到校的学生,班主任应及时进行电话联系,问清原因并尽量与学生本人通话,以确定学生的真实情况.如果学生有病要问明病情及去向，如实登记到晨检统计表上，并做好过程跟踪了解，直至学生痊愈。
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
慢病管理信息系统.ppt
谢谢!
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
• 11、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020
• 18、There is no absolute success in the world, only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5
• 19、 Nothing is more fatal to happiness than the e of happiness. 没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5, 2020
慢病报表模板
附件：一、高血压、糖尿病、重性精神疾病工作统计报表：
表1 20 年月居民健康档案建档情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表2 20 年月高血压社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表3 20 年月糖尿病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表4 20 年月重性精神疾病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表5 20 年月死因报告情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表6 20 年月慢性病病人规范管理情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表7 20 年慢性病病人情况统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章。
慢性病报表数据填报操作指南
慢性病报表数据填报操作指南一、表1-2 居民健康档案建档统计报表1. 新建档，累计建档数据获得途径，均从特殊系统—综合查询—录入人数进入。
1-1、下图为累计建档人数查询，不修改建档时间所查询到的录入人数即为累计建档人数。
1-2、下图为新建档人数查询，修改建档时间（所要报送之报表月份起止时间）所查询到的录入人数即为累计建档人数。
2.慢病累计筛查人数（例）数据获得途径，从特殊系统—综合查询—慢病统计—慢病汇总统计进入，之后直接点击查询。
即可获得各种慢性病累计筛查人数。
如果想获得慢性病本月筛查人数，修改建档日期重新点击查询即可获得。
二、表2-2 慢性病病人管理统计报表1.辖区18岁以上人口数据获得途径，从特殊系统—综合查询—多档合一进入。
修改年龄段，年龄段修改为从18岁到200岁（当然不一定非要是200岁，可能没有人活到200岁吧，我这里是随便输入的），然后点击查询，我的查询出来的总计：31940行，这个数据即为辖区18岁以上人口数据。
需要说明的是，如果本身居民健康档案还没有全部建立完成的，这个数据当然就不准了，包括后面的很多查询数据都存在相同的问题，如果是居民健康档案没有全部建立的，查询到的数据就不准，后面我就不一一再提了。
2.辖区慢性病人总数（人）、建档慢病人数（人），从特殊系统—综合查询—慢病统计—多条件查询进入。
进去之后直接点击查询就能查询到辖区慢性病分类人数。
3.管理人数数据获得，从特殊系统—综合查询—统计查询进入，进入之后，点击慢病年检统计，高血压就点击高血压年检，糖尿病就点击糖尿病年检，修改时间为报表上报月份的起止日期，居委会选择为全部，点击查询，序号数即为管理人数，见下图：三、表3-2 老年居民健康管理统计报表1.辖区老年人口数（人）、建档老年人数（人）。
○1首先需要设置老年人年龄段，由于2009年规定老年人为70岁以上，2010年为65岁以上，2011年为60岁以上，所以，需要更改老年人年龄段为60岁起。
中国15岁及以上居民慢性病患病情况分析
中国15岁及以上居民慢性病患病情况分析摘要：目的分析我國15岁及以上居民慢性病患病及其分布情况。
方法 2013年9月国家开展了第五次国家卫生服务现场调查，调查样本覆盖156个县（市、区），共调查93613户、总计调查273688人。
本文利用第五次国家卫生服务调查数据，从性别、年龄段、地区等维度对居民慢性病患病情况进行对比分析。
结果 2013年我国15岁及以上居民慢性病患病率为330.70‰，其中男性患病率310.00‰、女性患病率350.50‰，城市居民366.70‰、农村居民294.70‰;15～24岁组、25～34岁组、35～44岁组、45～54岁组、55～64岁组和65岁及以上组慢性病患病率分别为14.40‰、38.30‰、115.00‰、235.40‰、389.00‰和539.90‰;慢性病患病率前5位的疾病分别是循环系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、消化系统疾病和呼吸系统疾病，其患病率分别是180.30‰、39.10‰、37.30‰、24.90‰和15.60‰。
结论我国15岁以上居民女性慢性病患病率高于男性，东部地区患病率高于中部地区、中部地区高于西部地区，随着年龄的增加慢性病患病率呈逐渐上升的趋势。
关键词：慢性病;患病率;国家卫生服务调查中图分类号：R195.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.037文章编号：1006-1959（2019）11-0127-03Abstract：Objective To analyze the prevalence and distribution ofchronic diseases among residents aged 15 and over in China.Methods In September 2013， the State conducted the fifth national health service on-site survey. The survey sample covered 156 counties （cities， districts）， and a total of 93，613 households were surveyed， with a total of 273，688 people surveyed. This paper uses the fifth national health service survey data to compare the chronic diseases of residents from the gender， age， and region dimensions.Results In 2013， the prevalence of chronic diseases amongresidents aged 15 and over in China was 330.70‰， including male prevalencerate of 310.00‰，female prevalence rate of 350.50‰， urban residents of366.70‰，rural residents of 294.70‰; The prevalence rates of chronicdiseases in the 15～24-year-old group， 25-34-year-old group， 35-44-year-old group， 45-54-year-old group， 55-64-year-old group， and 65-year-old groupand above were 14.40‰，38.30‰，115.00‰，respectively. 235.40‰，389.00‰ and 539.90‰; the top five diseases of chronic diseases are circulato ry diseases， endocrine， nutritional and metabolic diseases， musculoskeletaland connective tissue diseases， digestive diseases and respiratory diseases，which are diseases The rates are 180.30‰，39.10‰，37.30‰，24.90‰ and15.60‰ respectively.Conclusion The prevalence of chronic diseases in women over 15 years old is higher than that in men in China. The prevalence rate in the eastern region is higher than that in the central region and the central region. The prevalence of chronic diseases increases with age.Key words：Chronic disease;Prevalence;National health service survey慢性病已经成为中国的头号健康威胁，在每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢病所占比例超过80%，根据目前的趋势预测，到2020年慢病导致的死亡将占到我国总死亡人口的85%[1]。
浅析慢病报告管理中存在的问题
浅析慢病报告管理中存在的问题慢性非传染性疾病（简称慢病）是指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。
与不良行为和生活方式密切相关，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等。
卫生部2008年４月29日公布的第三次全国居民死亡原因调查结果显示，慢性非传染性疾病已成为导致城乡居民死亡的主要病因。
慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，慢病导致了全球疾病负担加重。
因此，慢病已彰显管理的重要性。
而慢性非传染性报告卡(表)则是对慢性病进行上报登记统计的最基本的数据信息。
下面，笔者就近年对所辖区、县疾病预防控制中心慢病报表及市区综合医院慢病上报管理中所存在的问题作一简要剖析如下。
一、医院的管理不到位。
１、医院领导重视程度不够。
我们在对辖区医院进行慢病报告检查督导时发现部分医院的慢病管理工作做的很好。
分管慢病的工作人员介绍院内领导对慢病工作非常重视，因此，负责人员能够按领导指示认真要求医生及时、准确的上报应纳入慢病管理的病种，并做为一种制度进行管理。
如住院医师存在漏报、错报情况时将进行院内通报批评，并与其奖金分配进行挂钩。
这样医生的工作责任心明显得到了加强。
使医院的慢病管理工作得到了很好的落实。
而有的医院则因重视程度不够，不能很好的进行慢病的上报管理工作。
２、重住院病人，轻门诊患者。
慢病病人的上报不简单的是住院病人新发病例的上报，而且还应包括门诊患者。
在对医院和社区卫生服务中心的门诊日志检查时发现有很多的慢病新发病例，但检查慢病登记册时却鲜有记录，没有报告卡。
更有者则将门诊患者全部记录为复诊。
而慢病病人住院的毕竟是少数人员。
这无疑是慢病管理中的一大漏洞。
二、医生的责任心不强。
目前，市内综合医院住院医师的工作量非常大，工作头绪多，负责的住院病人较多，工作难免会出现漏洞，加之对慢病管理的重视程度不够，意识不强，因此懒于慢病的上报工作。
更有甚者为了减少工作量，在病历的书写过程中漏诊漏报。
慢病管理概述
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（五）干预措施
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
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表1-3 2005年8月主要慢病死亡构成比（%）
国家
心血管病 肿瘤
慢性呼吸 道疾病
糖尿病
孕期围生期 营养不良
意外伤害 其他慢病
英国
38
25
7
1
12பைடு நூலகம்
加拿大 34
29
6
3
5
俄罗斯 60
12
2
1
5
巴西
32
15
8
5
17
中国
33
20
17
1
10
印度
28
评估 3、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定期检测相关
风险因素并评价干预效果
慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效的防控措 施，进行早预防、早发现、早处理
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（二）对象与策略
1、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患者 2、预防控制和健康管理服务策略：
筛查出高危人群及患者 开展健康教育及干预措施 激发自我健康意识和自我管理能力 把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
2000年600万，80.9%
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二 慢性非传染性疾病筛查
（一）筛查的概念
筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方法，从表面健康的大量 人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。
（二）社区筛查的分类：
1、人群筛查：指定的人群进行检查 2、选择性筛查：特定人群 3、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者
慢病管理概述
第一节 慢性非传染性疾病管理概述