困难气道管理的新进展 精选文档
困难气道管理
于布为吴新民左明章邓晓明高学田鸣为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。
在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。
我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：（1）强调“预充氧”的重要性；（2）进一步改良“面罩通气分级”；（3）将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；（4）“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；（5）强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；（6）放宽“紧急气道”定义；（7）创新与改良《困难气道处理流程图》。
困难气道的定义1、困难气道的定义是：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。
2、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
3、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。
（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。
4、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。
病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。
（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
困难气道气道管理指导建议
适当使用喉镜
根据患者具体情况，选择合适 的喉镜型号和插管方式。
后续支持策略
01
02
03
监测通气效果
确保患者通气顺畅，及时 发现并处理可能出现的气 道问题。
预防并发症
密切观察患者病情变化， 预防并及时处理与困难气 道相关的并发症。
记录与反馈
对整个气道管理过程进行 详细记录，为后续临床工 作提供参考和总结。
评估与诊断的注意事项
重视病史采集
01
详细了解患者病史，如呼吸困难、喉痛等症状，以及吸烟史、
职业暴露等环境因素。
注意体征观察
02
观察患者体格检查，如喉部结构、声带功能等，以及生命体征
变化，如呼吸频率、血压等。
综合分析
03
结合病史、体征、实验室检查等多方面信息，综合分析判断，
确保诊断准确性。
03
困难气道管理策略
确保通气良好
纤维支气管镜操作期间应保持气道通畅，确保通气良好。
其他通气技巧
面罩通气
使用面罩进行通气，可采用口对口人工呼吸或使用呼吸机连接面罩。
气管插管
在紧急情况下，可采用气管插管进行通气。
05
困难气道管理的培训与教育
培训目标与内容ຫໍສະໝຸດ 要点一掌握困难气道管理的 理论知识
了解困难气道的原因、识别、处理等 ，提高对困难气道管理的认识。
案例二：重症肌无力患者的气道管理
总结词：紧急危险
详细描述：重症肌无力患者喉部肌肉无力，无法维持呼吸通畅，易发生 窒息。
解决方案：尽早使用机械通气，避免因长时间缺氧导致呼吸衰竭。
案例三：急性呼吸衰竭患者的气道管理
总结词：时间紧迫 详细描述：急性呼吸衰竭患者呼吸困难，需要紧急进行气管插管和机械通气。
困难气道处理的进展(丁叁强)
麻醉致死亡及脑部损害病例中，
超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关
澳大利亚Hollland发现:
109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%
其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%
美国ASA报告:
1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）
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1、急救工具（急症气道处理工具）； 2、各种型号气管导管、喉罩、面罩、压垫、通气道； 3、各种型号注射器。
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困难气道处理推车
四、困难气道处理流程
麻醉前评估：强调对任何一例需麻醉的患者进行“手术室 内”的再评估，并作好一切气道管理的准备。 已预料的困难气道的处理流程：
system）
改良Mallampati分级：
病人面对麻醉医师，用力张口伸舌至最大限度 （不发音），根据所能见咽部结构分级：
分级 I级 II级 III级
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所见结构 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 仅能见软腭 看不见软腭
IV级
III、IV级为困难气道
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评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍
不能预测所有可能遭遇的困难气道。
在麻醉前评估发现存在困难气道属已预料的困
难气道。
在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导 时仍有发生困难气道的可能性，属未预料的困难
气道，这类患者全麻诱导后易发生急症气道，应
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有充分的应急准备！
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或/+
插管困难 在气管插管时
2020年危重病气道管理的新进展(全文)
2020年危重病气道管理的新进展（全文）介绍在过去的十年中，在降低与危重疾病的气道管理相关的发病率和死亡率方面取得了进展。
自我们上一篇综述文章发表以来，重症领域看到了可视喉镜(VL)的广泛应用，新的药理学制剂的引入，以及围绕协议驱动的气道管理的高质量研究的发表。
为了提供成人危重患者气道管理的更新和回顾，我们搜索了PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar、Cochrane Library (Cohrane Collaboration)，以及检索到的文章参考文献。
然后对2007年至2019年6月的出版物进行相关性检查和整合。
有关所用搜索词的详细列表，请参阅附加文件1。
出于本次审查的目的，我们假设读者具有气道解剖学的基本知识，并且精通气道管理的基本原理。
我们将讨论DL之前进行气道评估的MACHOCHA评分（Mallamapati分级，是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，颈椎活动度，张口度，是否昏迷或缺氧以及有无麻醉师）的有效性的验证，预测困难VL的因素，气道套件和清单的使用，以及患者体位和辅助氧气输送装置的使用。
此外，我们讨论了VL在ICU中的作用，围绕快速序列插管(RSI)的争议，并提供了最常用的促进ICU插管的药物的最新总结。
最后，我们回顾了有关气道管理中人为因素的相关文献。
ICU插管相关的发病率和死亡率气道管理方面的专业知识对于任何护理危重病人的提供者来说都是一项至关重要的技能。
与在手术室（OR）中进行选择性气道管理相比，在ICU中的气道保护带来了独特的挑战，并且与发病率和死亡率的增加相关联。
在对英国所有国家卫生服务医院(UK)进行的为期一年的回顾中，第四次国家审计项目(NAP4)研究检查了麻醉期间的主要气道并发症，包括死亡、脑损伤、紧急手术气道和非预期入住ICU。
这项研究发现，平均每百万全身麻醉中发生46起事件，或者说每22000人中就有一例，相关死亡率为百万分之5.6。
小儿困难气道管理的临床进展
小儿困难气道管理的临床进展在过去的几十年中，手术室内小儿气道管理已经历了几次明显的变革：①强制性应用SpO2和呼气末二氧化碳监测，以促进对非安全性气道的识别；②许多专用的小儿声门外气道装置（extraglottic airway devices,EGAD）和气管插管辅助工具引入临床；③已经提出几个特别针对小儿困难气道管理的系统路径和指南，并已应用于临床；④包括新生儿在内的不同年龄小儿，无套囊气管导管的应用正越来越多地被转换成带套囊气管导管。
近年已经发表许多有关小儿气道解剖、困难气道管理流程和指南、EGAD评估和新型气管插管工具在小儿应用的综述，而且大样本临床研究已被实施，以明确小儿困难气道的真实发生率和最终结局。
本文综述小儿气道管理的临床进展，并评价新型工具和技术在小儿气道管理中的作用及争议。
1.小儿气道管理的挑战在过去的几十年中，虽然由气道管理所致的小儿围手术期并发症发生率开始降低，但仍然是围手术期罹患率的主要原因。
幸运的是，包括面罩通气困难和/或气管插管失败在内的小儿困难气道发生率非常低。
在许多大样本单中心研究中，小儿直接喉镜声门显露视野不满意的发生率变化各异（0.06％~1.34％），但是1岁以下小儿的困难气道发生率较高。
小儿困难气道常常伴有异常的面部和体形特征，在手术前评估中容易被识别。
然而在新生儿和婴幼儿，如果不进行侧面观察，并不容易发现下颌发育不良的细微征象。
再者，诸如仰头受限和巨舌等其他体形特征亦可预测直接喉镜显露困难。
缺乏小儿实践经验的麻醉医师在年龄较小小儿的正常气道管理时即可感到困难。
小儿相对较大的枕部、丰富的气道软组织和较大的舌体可导致面罩通气困难。
同样，学龄前小儿和年龄较大的小儿常见扁桃体肥大，且气道的最狭窄部分可能在扁桃体水平。
更靠头侧的喉口、较硬的“Ω”形会厌和相对于下颌间隙较大的舌体等形成的气道解剖，均可导致小儿直接喉镜显露困难。
另外，小儿的高代谢率和低氧储备亦可缩短气管插管时无通气间期发生明显低氧血症的时间。
困难气道处理的新进展和指南解读
2.麻醉科医师应将患者气道处理中遇到的各种问题以及解决方法尽可能详 尽地记录在病案中，以作为日后手术麻醉时的参考。(具体标明这些技术在这 次气道处理过程中那些技术起到了促进作用，那些反而成为了不利的因素)。 3.随访患者，监测困难气道处理后的并发症：包括：水肿、出血、食道气管 瘘、气胸和误吸。
清醒拔管
主要适用于饱胃、口腔手术伤口仍有渗血可能或施上 下颌骨固定的患者。
此方法的优点是安全性高，缺点是较为费时，患者的 痛苦较大，并且不适用于高血压、心脏病、颅内压增高和 呼吸道高敏的患者。
通过引导芯拔管
困难气道处理后的事项:ASA建议
于困难气道患者来讲，麻醉科医师的职责不应局限于完成手术前的气管插 管和手术后的安全拔管。为了预防这类患者再次手术时可能发生的气道处理 意外，麻醉科医师应该特别注意做好以下问题：
1.评估4种困难发生的可能性： • A 通气困难 • B 气管插管困难 • C 病人不合作 • D 气管造口困难
2.在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧
供充分。 3.权衡三种茶馆方式的利弊
清醒气管插管 无创气管插管 保留自主呼吸气管插管
全麻诱导下气管插管 有创气管插管
不保留自主呼吸气管插管
Ⅵ.困难气道患者拔管的原则:ASA建议
1 权衡：清醒后拔管与意识恢复前拔管 2 评估：拔管后可影响患者通气的临床因素 3 准备：拔管后通气困难的紧急处理 4 考虑：拔管后需要快速再次气管插管的引导设备
困难气道的原因已解除
如果经手术治疗困难气道的原因已被解除（如颈部瘢 痕挛缩已切除），预计拔管后气道处理不再困难，可按常 规拔管处理。
困难气道管理新进展讲诉课件
建议
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02
03
04
THANK YOU
困气道管理新展件
• 困难气道定义与分类 • 困难气道管理现状与挑战 • 困难气道管理新进展 • 未来发展方向与展望 • 总结与建议
01
困难气道定义与分类
定义 01 02
分类
喉部解剖异常
。
喉部病理改变
颈部或上呼吸道肿块 其他原因
02
困难气道管理现状与挑战
现状
困难气道患者比例高
紧急气道处理难度大
在手术室和急诊室中，困难气道患者 所占比例较高，给临床治疗带来较大 挑战。
在紧急情况下，困难气道处理难度较 大，需要快速、准确的判断和操作。
传统评估方法的局限性
传统的气道评估方法在预测困难气道 方面存在一定的局限性，导致一些患 者面临气道管理风险。
挑战
缺乏有效的评估工具 医护人员技能水平不足 患者自身因素影响
推动困难气道管理领域的国际交流与合作
加强国际间的学术交流与合作，引进国际先进理念和技术，共同推动困难气道管理领域 的进步和发展。
05
总结与建议
总结
困难气道管理是临床麻醉中常见的挑战，需要采取有效的管理策略来确保患者的安全。
近年来，随着医疗技术的不断进步，困难气道管理的理念和技术也在不断更新和改进。
技术创新
01
开发新型困难气道评估工具
02
探索困难气道管理的无创技术
03
创新困难气道管理的教学培训方法
临床应用前景
优化困难气道患者的治疗方案
基于研究成果和创新技术，制定更为科学、合理的困难气道治疗方案，提高患者的生存 率和生存质量。
ICU困难气道处理新进展
ICU医生和麻醉医生的一个主要任务就是 保证危重病人的有效通气和肺内气体交 换。ICU和麻醉科一样，紧急气道事件同 样高发。气管插管是临床麻醉、急诊抢 救和重症治疗的重要技术之一，是成功 进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。
在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原 因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或 失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病 人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例 中，约30％与困难气道处理失败相关。因此， 对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。 手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作 者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避 免和减少意外困难气管插管的发生。
3.全麻快速诱导插管 困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病 人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想 的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后 无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人 甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用 顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏 处理困难气道插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年 来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管 设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展 和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上 同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大 问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。
三、困难气管的预测
1.一般情况 术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、 牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、 气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可 能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手 术麻醉记录了解既往有无插管困难史，使用的 插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有 重要的临床意义况：①病人带来极 度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；②没 有合作能力的儿童；③麻醉诱导后才发现气管插管困 难的病人；④有困难插管经验的麻醉医师和相应的气 管插管设备。 （2）麻醉诱导方法 静脉快速麻醉：①经莫菲式管分次静滴瑞芬太尼 1ug/kg；②缓慢静注异丙酚1.5mg~2.5mg/kg；③静 注琥珀胆碱0.8~1mg/kg或爱可松等。在多数轻中度困 难气管插管病人可获得成功，即使不成功，此种复合 用药病人也能很快恢复自主呼吸。
困难气道管理的新进展
加强多学科协作，包括麻醉科、耳鼻喉科、呼吸 科等，共同应对困难气道管理难题。
未来技术革新和应用前景
新技术应用
01
探索和开发新的气道管理技术和设备，如超声引导插管、光棒
引导插管等。
远程医疗
02
利用远程医疗技术，实现远程协助和指导，提高困难气道管理
的可及性和质量。
培训和教育
03
加强困难气道管理的培训和教育，提高医护人员的操作技能和
随着医疗技术的不断发展，新型的气 管导管材料、设计和操作方法不断涌 现，提高了气管内插管的安全性和有 效性。
气管内插管技术广泛应用于手术室、 急诊室和重症监护室等医疗场所，对 于困难气道患者具有重要意义。
声门上气道管理
声门上气道管理是一种新型的气道管理技术，通过在声门上方建立人工气道，以维 持患者的呼吸通畅。
管，提高插管的成功率。
内窥镜技术
内窥镜技术如纤维支气管镜和电 子喉镜，能够提供直观的喉部和 气管影像，帮助医生准确判断气
道情况。
3D打印技术
3D打印技术可以制作出个性化的 气道模型，用于模拟困难气道情
况，提高医生的处理能力。
新型气道管理设备的研发
智能插管系统
智能插管系统能够自动识别声门和气管，辅助医生进行快速、准 确的插管操作。
是保障患者安全的重要措施。
降低并发症风险
通过有效的困难气道管理，可以降 低患者因缺氧和二氧化碳潴留等并 发症的风险，提高患者的生存率。
提高医疗质量
困难气道管理是衡量医疗质量的重 要指标之一，提高困难气道管理水 平有助于提高医疗质量。
02 困难气道管理技术
喉罩气道管理
喉罩气道管理是一种新型的气道 管理技术，通过将喉罩插入患者 的喉部，建立人工气道，以维持
困难气道管理的新进展精选文档课件
随着医疗技术的不断进步，困难气道管理的技术和方法也 在不断改进和完善，如喉罩、光棒、纤维支气管镜等辅助 工具的应用，提高了气道管理的成功率。
未来展望
未来，随着科技的进步和医疗理念的不断更新，困难气道 管理将更加注重个体化、精准化和微创化，为患者提供更 加安全和舒适的治疗体验。
02
困难气道管理的新技术
术前评估与准备
气道评估
在麻醉诱导前，对患者进 行气道评估，了解是否存 在困难气道风险。
设备准备
根据评估结果，准备适当 的插管工具和通气设备， 如喉镜、光棒、纤维支气 管镜等。
人员配置
确保有经验丰富的麻醉医 生在场，并配备有资质的 助手和护士。
插管策略选择
直接喉镜
对于可预见的困难气道，使用直 接喉镜进行插管。
施。
紧急气管切开
在紧急情况下，如喉梗阻、窒息 等，紧急气管切开是挽救生命的
措施。
05
困难气道管理的培训与教 育
培训课程设计
理论课程
介绍困难气道的基本概念、识别方法、处理原则 等，使学员掌握困难气道管理的理论知识。
实践课程
通过模拟训练和实战演练，提高学员在困难气道 管理中的实际操作技能和应变能力。
进阶课程
针对有经验的医护人员，提供更深入的培训，包 括高级气道管理技术、特殊情况处理等。
模拟训练与实战演练
模拟训练
利用模拟设备进行困难气道处理的模 拟训练，让学员在安全的环境中练习 操作技巧。
实战演练
组织模拟实战演练，模拟紧急情况下 的困难气道处理，提高学员应对突发 状况的能力。
教育材料与资源
教材
分类
根据困难程度，困难气道可分为 轻度、中度、重度三种类型。
困难气道管理的新进展
祝各位取得好成绩！ 谢谢大家！ 再见！
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端
可见后联合 不见声门裂
Ⅳ级 无法暴露会厌
Samsoon 评估
Mallampatis 试验 Ⅳ级 Cormack 分级 Ⅲ 级 几乎无法用喉镜完成插管
其它评估
➢ 建议对那些预计可能发生困难气道的患者使 用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检 查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。
气管插管困难的预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕 骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 > 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
处理困难气道的基本准备
➢ 至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困 难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内 的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好 及操作技术定制。
专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品
1 常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤 维喉镜
2 各种大小及分类的气管插管 3 气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，
➢ 面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力 过大。
➢ 面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道 梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过 少；呼气流降低；血流动力学变化。
困难气道处理技术的新进展分析
困难气道处理技术的新进展分析
张长满
【期刊名称】《继续医学教育》
【年(卷),期】2018(032)002
【摘要】保持呼吸道通畅和有效通气是麻醉的基础工作,若处理不恰当同样会造成患者严重缺氧,进而引发脑损害,造成心脏骤停或死亡.困难气道的比例相对较小,但一旦发生即可对患者的生命安全产生影响.因此,提高临床医师的气道处理技术,尤其是困难气道的处理是麻醉师应该具备的基础操作技能.
【总页数】3页(P147-149)
【作者】张长满
【作者单位】天津市宁河区医院麻醉科,天津 301500
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.困难气道管理研究的新进展 [J], 樊国平;陈骏萍
2.困难气道处理新进展 [J], 陈骏萍
3.困难气道处理技术的特点及操作分析 [J], 郑宝平;张洪波
4.上气道填充三维有限元模型对困难气道患者的临床应用价值分析 [J], 王伟娟; 吴继敏; 戴仁锋; 刘英
5.2017年“第七届气道管理南北大讲堂”暨“岭南气道管理论坛”暨“第十届困难气道处理实用新技术培训班”通知 [J],
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困难气道的管理共17页文档
困难气道的评估
• 大约90%的困难气道病人通过术前评估可以发现。对于已 知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理 将显著增加病人的安全性，因此，所有病人必须在麻醉访 视时对是否存在困难气道做出评估。
• 1了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要 工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头 颈部放疗史，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解气道 处理的经历。
非急症气道： 仅有困难气管插管而无困难面罩通许有充分的时间考虑其他建立气道的方法， 将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。
急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病 人处于紧迫的缺氧状态，必须急建立气道，这种 不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道 定义为急症气道，不能面罩通气又不能气管插管 可导致气管切开、脑死亡和死亡的严重后果。
• 中华医学会麻醉分会对我国临床麻醉中的困难 气道处理提指导性意见，使困难气道的处理规范、 便捷、准确，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停， 不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不 良后果的发生率。
困难气道的定义
• 困难气道的定义是：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通 气时遇上了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两 者兼有的一种临床情况。
首选微创方法 • 4）在气道处理前充分吸氧 • 5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止变成急症气道 • 6）在轻度的镇静镇痛和充分表麻下，面罩给氧，并尝试喉镜显露。 • 7）能看到声门的，，可直接插管或者快诱插管
• 8）显露不佳者，可调换镜片结合探条、纤维气管 镜，或者传统经鼻盲探、可视频喉镜、插管喉罩。
声带的任何部分（喉镜显露分级IV级） 2）困难气管插管：无论存在或者不存在气管病理改变，气 管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显 露分级II~III，发生率为1~18%） 3）插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜 显露分级III~IV级，发生率为0.05~0.35%） 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言， 近年来，随着各种新型气道工具进入临床，处理困难气道 的情况得到改善，但困难气管插管仍然是日常遇到的问题， 而且是否存在困难气道更是决定临床处理方法和后果的关 键，因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道 和急症气道
气道困难的处理 new
无法统计真正发生率
开口度
用力张口时，正常患 者上下牙齿之间应能容纳 中间的三个指头，宽度范 围大约为 4 ～ 6cm ，如果达 此标准，通常表明颞颌关 节活动正常。 如果患者的张口度小于 3cm ，示气管插管操作困难； 小于 1.5cm 则无法用直接喉 镜进行气管插管。
下颌骨活动度
在进行此项检查时，下牙列可能
弹性橡胶引导管引导气管插管
Ⅰ气道评估
ASA建议：
对于所有患者，在实施麻醉前或者气
道管理前，均应询问困难气道的病史。 如果患者有老病历，应当分析既往病 史以及麻醉记录。
Ⅰ气道评估
如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别 注意以下几个重要问题：①困难气道的病因是否仍
然存在。②气道处理的困难程度及所采用的解决办
法。③直接喉镜操作期间患者的体位。④气道处理 所用的器械。⑤操作者对患者既往所采用的气道处 理方法是否熟悉。 以弄清困难气道的性质、程度和处理方法。
张口度
正常值>=3厘米（二指） <3厘米,有插管困难可能
Prediction
甲颏间距≥ 6.5厘米,插管无困难 6~6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 ＜6厘米(三指),无法用喉镜插管
胸-颏间距测量 甲-颏间距测量
Ⅳ困难气道处理的前期准备
应对已知困难气道的四条原则
1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。 2.确保至少有一名助手。
舌咽部结构的检查
根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽 部结构分为四级：Ⅰ级：可见腭垂、腭弓和软腭；Ⅱ 级：可见腭弓和软腭；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软 腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
舌咽部结构检查的临床意义
舌咽部结构Ⅰ级的患者，直接喉镜显露达Ⅰ级者占 99% ～ 100% ；而舌咽部结构Ⅳ级的患者，直接喉镜显 露几乎多属Ⅲ～Ⅳ级；舌咽部结构Ⅱ级的患者，大约
困难气道_精品文档
气道检查
.
困难气道处理的前期准备
提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。 ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。 ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。 1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险
2.确保至少有一名助手。 3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。 4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可
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结语
每个麻醉科都应该准备一个困难气道设 备车或箱，内容包括上述紧急和非紧气 道工具，可以结合本科的具体条件有所 调整，但应当至少有一种紧急气道工具。
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结语
平时要加强各种气道方法与工具的培训， 便每一位麻醉医生都可以熟练掌握除直 接喉镜以外的至少一种气道处理办法。
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结语
气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定 完备的计划，除了上述的气道流程处理外，还 应明确和强调以下四点：首选气道方法(最适 用、最熟悉的)、备选方法（至少一种）、以 上方法失败时的通气方法（唤醒病人、取消手 术等）、紧急气道处理方法（LMA、联合导管 等）。要有所侧重，层次突出，切忌各种困难 气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。
（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是 临床可行的气道处理方法,无需特殊设备
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建立气道的工具和方法
非紧急有创方法 （1）逆行气管插管 （2）气管切开术
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建立气道的工具和方法
紧急无创方法： （1）双人加压辅助气：置入口咽和/或鼻咽气
道
（2）喉罩 （3）食管-气管联合导管
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建立气道的工具和方法
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结语
完善的人员准备对于困难气道的处理至 关重要，对于已预料的困难气道，应确 保至少有一位对困难气道有经验的高年 资麻醉医生主持气道管理，并有一名助 手参与。对于未预料的困难气道，人员 和工具往往准备不足，应尽快请求帮助， 呼叫上级或下级医生协助处理。
困难气道管理研究进展
世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第44期37投稿邮箱：sjzxyx88@·综述·困难气道管理研究进展李文俊（山西医科大学，山西 太原 030001）0 引言气道管理是麻醉医生在日常的各种麻醉中必备的一项关键的基本技能。
在进行麻醉工作时假如对气道的管理不当或是不及时，将会使患者发生低氧血症，甚至可能发生严重的窒息，进而引起全身各脏器的缺氧，以至于诱发患者室颤、心律失常或心跳骤停。
美国一项长达6年的麻醉相关死亡研究结果显示，由困难气管内插管引起者可达2.3%。
在困难气道的各种发生率中，困难喉镜显露为1%-18%，困难气管内插管为1%-4%，困难面罩通气为2.35%，其中面罩通气失败为0.15%[1]。
所以，熟练的掌握各种气道管理技术是每一位麻醉医生必备的技能。
本研究就近几年困难气道的一些新理念及管理技术进行综述。
1 困难气道的定义2012年ASA 更新的困难气道管理指南中指出，困难气道指经过常规训练的麻醉医生遇到面罩通气困难或者气管内插管困难，或二者兼具[2]。
中华医学会麻醉学分会于2008年将困难气道定义为具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医生在面罩通气或气管内插管时遇到困难的一种临床情况。
困难面罩通气指有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下经过多次或超过一分钟的努力仍不能获得有效的面罩通气[3]。
困难喉镜显露指直接喉镜经过三次以上努力仍看不到声门的任何结构。
2 困难气道评估2.1 张口度。
张口度指最大张口时上下门齿间的距离。
成人正常值3.5-5.6 cm 之间，张口度小于3 cm 或检查者两横指时喉镜无法置入，导致困难喉镜显露。
2.2 改良Mallampati 分级。
患者取正坐位，检查者视线与张口处呈同一水平，嘱患者张口伸舌并用力至最大（不能发出声音），我们可以根据可见腭垂及咽喉部的其他结构的程度来判断分级。
Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分腭垂；Ⅲ级：仅见软腭、腭垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭。
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Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端
可见后联合 不见声门裂
Ⅳ级 无法暴露会厌
Samsoon 评估
Mallampatis 试验 Ⅳ级 Cormack 分级 Ⅲ 级 几乎无法用喉镜完成插管
其它评估
? 建议对那些预计可能发生困难气道的患者使 用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检 查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。
? 物理检查 应该从多方面评价气道特点
术前气道物理检查的内容
1.上切牙的长度 2.正常咬颌状态时上、下切牙的关系 3.下颌前伸时上、下切牙的关系 4.上下门齿间距 5.悬雍垂的显露情况
6.硬腭的形状 7.下颌间隙的硬度（顺应性）
较长 明显覆颌(上切牙在下切牙前方) 下切牙无法位于上切牙的前方 ＜3cm 患者于坐位张口伸舌时不能看到悬雍垂
喉镜暴露困难
? 采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声 门的任何部分。
气管插管困难
在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次 （>3次）尝试方获得气管插管成功。
气管插管失败
? 经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插 入气管。
气道评估
? 病史 床旁的详细询问病史以及认真回顾医 疗记录可能有助于发现困难气道
Ⅰ级 可见软腭
咽门弓 悬雍垂
Ⅱ级 可见软腭 咽门弓 不见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Ⅳ级 不见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Cormack 分级
用喉镜观察喉头结构 Ⅰ级 声门完全显露 Ⅱ级 声门部分显露，见后联合 Ⅲ级 显露会厌或其顶，不见声门 Ⅳ级 声门和会厌均不能显露
Cormack 分级
甲頦间距测量方法
下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高
下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高
Mallampatis 试验
? 病人用力张类 见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖 ? Ⅲ类 仅见软腭 ? Ⅳ类 未见软腭
颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕 骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 > 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
备注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手 指放在颈后凹陷处，以此处为起点向头顶方 向移动，第一个突起的最高点就是枕骨粗隆
甲頦间距
颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜插管
光杖及导管钳 4 各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩 5 可弯折的纤维插管设备 6 逆行插管设备 7 紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联
合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置 8 在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术） 9 呼气二氧化碳监测器
困难气道的处理
面罩通气困难
? 麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻 醉诱导前SpO2>90%的患者在麻醉诱导后仍维 持SpO2>90%。
? 面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力 过大。
? 面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道 梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过 少；呼气流降低；血流动力学变化。
5.使用呼气末二氧化碳监测来确认气管插管 成功
困难气道处理流程
1.评估可能出现的临床问题 2.积极寻找机会补充氧气 3.对于出现的临床问题，判断有关处理技
消
除自主呼吸
3.确定初步的或偏好的方法用于： a 清醒气管插管 b 患者能够进行有效通气但气管插管困难 c 危及生命的情形，即患者即不能有效通气也
不能进行气管插管
4.确定首次尝试失败或不可行时的替换方法：
a 包括处理气管插管困难和通气困难的方法
b 不合作或儿科患者限制了一些项目的选择
c 在局部麻醉或区域神经阻滞下实施手术对困 难气道是一种可选方法，但该方法并不代表 确实解决了存在的困难气道问题，并且也不 能省略需要预先制定困难插管的策略
处理困难气道的基本准备
? 至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困 难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内 的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好 及操作技术定制。
专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品
1 常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤 维喉镜
2 各种大小及分类的气管插管 3 气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，
困难气道管理策略
1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性 和影响，是单独发生还是合并发生： a 通气困难 b 气管插管困难 c 患者不能合作 d 气管切开术困难
2.考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势 及可行性
a 清醒气管插管
全麻诱导后插管
b 使用无创技术开始气管插管 技术
使用有创
c 在尝试气管插管时保留自主呼吸
? 告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案； ? 确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供
帮助； ? 在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合； ? 在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括
经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管 时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。
困难气道管理的新进展
北京大学人民医院麻醉科 于玲
困难气道的定义
? 受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气 困难和/或气管插管困难的临床状况。
? 困难气道是由病人因素、临床装置以及操作 者技术等多方面因素复杂作用的结果。
困难气道的描述
? 面罩通气困难 ? 喉镜显露困难 ? 气管插管困难 ? 气管插管失败
（相当于Mallampati II级以上） 高弓状或十分狭窄 僵硬、坚实、被肿物占据或缺乏弹性
8.甲颏间距 9.颈部长度
＜3横指 短
10.颈部粗细
粗
11.头颈部的活动度
颏部无法触及胸部或无法仰头
气管插管困难的预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm