电子病历调阅申请

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调取个人病历申请书

尊敬的医院领导：
您好！我是某某患者，因需要查询和调取我在贵院的病历资料，特此向贵院提交调取个人病历申请书。

我于某年某月某日在贵院就诊，接受了某项检查和治疗。

由于当时病情较为严重，我在贵院住了几天院，期间接受了多种检查和治疗。

然而，由于种种原因，我并未获得完整的病历资料。

这给我今后的治疗和康复带来了很大的困扰，因此我希望能够调取我在贵院的完整病历资料，以便更好地了解我的病情和治疗情况。

我深知病历资料是患者的隐私，同时也知道贵院对病历资料的管理非常严格。

但是，作为患者，我有权利了解和掌握自己的病情和治疗情况。

调取病历资料不仅有助于我更好地进行康复和治疗，也有助于我对自己的健康状况有一个清晰的了解。

我保证，我此次申请调取病历资料的目的只是为了个人使用，不会将其泄露给任何第三方。

同时，我也愿意承担因申请调取病历资料而产生的相关费用。

最后，我希望贵院能够同意我的申请，帮助我调取和提供我在贵院的完整病历资料。

我相信，贵院一定会为我提供最优质的服务，让我感受到医院的温暖和关怀。

再次感谢贵院对我提供的帮助和支持！
此致
敬礼！
某某
某年某月某日。

要求修改病历的申请书模板

尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因在贵院就诊过程中，发现我的病历存在一些错误，特此向您提出修改病历的申请。

首先，我想简要说明一下病历中存在的问题。

根据我的回忆和家人的陪伴，病历中关于我的病情描述、诊断结果以及治疗方案等方面存在以下几点疑问：1. 病情描述不准确：病历中对于我的症状描述较为简略，未能全面反映我当时的实际情况。

例如，我在就诊时出现了发热、咳嗽、胸痛等症状，但病历中只简单提到了咳嗽和发热。

2. 诊断结果有误：根据病历显示，我曾被诊断为“肺炎”，但根据我的实际情况和后续就诊经验，我认为我的病情更符合“支气管炎”的诊断。

3. 治疗方案不够合理：病历中显示的治疗方案包括抗生素治疗和止咳药治疗，但在实际治疗过程中，我并未感觉到病情明显好转，反而有所加重。

因此，我认为需要对治疗方案进行调整。

为了保证我的病历准确性和完整性，以免对后续治疗产生不利影响，我特此向贵院提出修改病历的申请。

我希望贵院能够对我的病历进行认真审查，并根据实际情况进行修改。

具体修改建议如下：1. 完善病情描述：请根据我的实际症状，对病历中的病情描述进行补充和修改，使之更准确地反映我的病情。

2. 更正诊断结果：请根据我的实际情况，重新评估并更正诊断结果，确保诊断准确无误。

3. 调整治疗方案：请根据我的病情变化，重新制定更合理、更有效的治疗方案，以便我能够得到更好的治疗。

在此，我郑重承诺，我所提出的修改病历的申请完全出于真实、客观的目的，旨在使我的病历更加准确和完善。

我愿意承担由此产生的一切法律责任。

同时，我也相信贵院会本着严谨、负责的态度，对我的申请进行审查和处理。

最后，请允许我再次对贵院的工作人员表示感谢。

在就诊过程中，你们为我提供了热情、专业的医疗服务，让我感受到了温暖和关爱。

我相信，在贵院的帮助下，我一定能够战胜病魔，恢复健康。

此致敬礼！患者：XXX日期：[[今天日期]]。

病历查阅申请书

尊敬的医务科：您好！我是患者张三，男，汉族，出生于19XX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX。

我因身体不适于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在贵院住院治疗，住院科室为XX科，住院号为：XXXXXXXX。

为了更好地了解我的病情，便于我今后的治疗和生活，我特向贵院提出查阅复印病历资料的申请。

以下是我的申请理由：一、病情需要在住院期间，我接受了贵院医生的诊断和治疗。

然而，由于病情复杂多变，我需要查阅病历资料，以便更好地了解自己的病情变化、治疗方案以及治疗过程中的各项检查结果，以便在今后的治疗过程中做出更为明智的决策。

二、法律依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构应当为患者提供病历资料，并按照规定保存病历资料。

”因此，我有权查阅自己的病历资料。

三、申请事项1. 请贵院提供以下病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录单、护理记录单、出院记录等。

2. 请贵院在收到本申请书后，尽快安排查阅复印病历事宜。

3. 如需缴纳查阅复印费用，我愿意按照贵院规定缴纳。

四、联系方式为确保申请顺利进行，请与我联系，联系方式如下：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************请您在收到本申请书后，尽快予以办理。

如有任何疑问，请随时与我联系。

在此，我衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：***联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************申请日期：XX年XX月XX日。

调医院病历申请书模板

调医院病历申请书模板：
尊敬的医院领导：
您好！我是贵医院的一名患者，因为治疗需要，我希望能够调取我在贵医院就诊的病历资料。

特此向您提出申请，请您予以批准。

首先，我想简要说明一下我的病情。

我于XX年XX月因XX症状来到贵医院就诊，
经过医生的诊断和治疗，我的病情得到了一定的控制。

然而，由于我的病情具有复杂性和长期性，我需要在贵医院继续接受治疗。

为了更好地了解我的病情，制定合适的治疗方案，我希望能够调取我在贵医院的病历资料。

调取病历资料的具体内容包括：就诊记录、检查报告、诊断证明、治疗方案等。

这些资料对于我和我的家人来说都具有重要意义，它们不仅可以帮助我们更好地了解我的病情，还可以为我将来的治疗提供重要的参考依据。

在申请调取病历资料的过程中，我将严格遵守医院的规章制度，尊重患者的隐私权。

我会确保病历资料的安全和保密，不会将资料泄露给无关人员。

同时，我也会积极配合医院的工作，提供必要的身份证明和相关信息。

最后，我想再次表达我对贵医院的感谢之情。

在我就诊的过程中，贵医院的医生和护士们给予了我和我的家人巨大的帮助和支持。

他们不仅专业水平高，而且服务态度好，让我感受到了家一般的温暖。

我相信，在贵医院的继续治疗下，我的病情一定会得到更好的控制和治疗。

再次感谢您的关注和支持，期待您的批准。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：XX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据个人情况和医院要求进行修改和补充。

调取病历书面申请书模板

尊敬的医疗机构：
我，XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，现居住于XXX，因个人需要，特此向贵机构申请调取我的病历资料。

在此之前，我曾于贵机构接受过治疗，诊断结果显示我患有XXX疾病。

由于该疾病需要长期治疗与关注，我希望能够调取我的病历资料，以便更好地了解我的病情发展，为治疗提供参考依据。

我深知病历资料属于个人隐私，但为了个人健康和治疗的需要，我特此向贵机构申请调取我的病历资料。

我保证，我将严格遵守有关病历资料使用的法律法规，不将病历资料泄露给无关人员，不用于非法用途。

我了解到，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等病历资料。

因此，我请求贵机构能够协助我调取以下病历资料：
1. 我的门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等相关病历资料；
2. 与我的病情相关的诊断证明、治疗方案、用药记录等相关资料；
3. 与我的病情相关的会诊记录、专家意见等相关资料。

我承诺，在收到贵机构提供的病历资料后，我将对其中涉及的个人隐私信息进行保密处理，不向任何第三方披露。

同时，我将依法使用病历资料，不将其用于非法目的。

如贵机构在处理我的申请过程中遇到任何问题，我愿意积极配合并提供必要的协助。

在此，我再次感谢贵机构对我申请的关注和支持。

此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

病历查阅复印申请书

张家港市香山医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在本院住院的病案号
为的病历资料中的下列部分：
□1．门诊病历；□2．住院志；
□3．体温单；□4．医嘱单；
□5．化验单（检验报告）；□6．医学影像检查资料；
□7．特殊检查同意书；□8．手术同意书；
□9．手术及麻醉记录单；□10．病理资料；
□11．护理记录；□11．出院记录；
□11．病案首页。

查阅□、复印□给（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于目的。

并同意按照规定缴纳复印费用
患者／法定监护人／委托代理人／签名
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）年月日
医务科意见
医务科印章、批准人（签名）
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页
病历复印人签字：
年月日。

向医院调取个人病历申请书

尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因需要查询和复印我个人的病历资料，特此向贵医院提出申请。

我于XXXX年XX月XX日因身体不适，来到贵医院就诊，接受了各项检查和治疗。

在治疗期间，医生为我制定了详细的治疗方案，并给予了我全面的关怀和帮助。

如今，我的病情已经得到了控制和缓解，对此，我深感欣慰，并对贵医院的优质服务和医生的精湛医术表示由衷的感谢。

然而，由于我个人的需要，我希望能够调取我在贵医院的病历资料，以便更好地了解我的病情、治疗过程以及后续需要注意的事项。

我知道，病历资料是医院的重要信息资源，涉及到患者的隐私和信息安全。

因此，在此，我郑重承诺，我所申请调取的病历资料仅用于个人使用，不会泄露给第三方，也不会用于其他任何非法目的。

同时，我也了解到，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

因此，我恳请贵医院能够同意我的申请，并允许我复印我在贵医院的病历资料，包括但不限于门诊病历、检查报告、治疗记录等。

为了方便贵医院对我申请的处理，我特此提供以下信息：
患者姓名：XXX
性别：XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX
就诊时间：XXXX年XX月XX日
就诊科室：XXX
主治医生：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
通讯地址：XXXXXXXXXXXXXX
特此申请，敬请审批。

此致
敬礼！
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

病历查阅复印申请书.doc

***省人民医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。

如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：身份证号：
住院日期：年月日至年月日
住院科室：住院号：
病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）
□1、入院记录：□2、体温单：
□3、医嘱单：□4、化验单（检验报告）：
□5、医学影像检查资料：□6、手术及麻醉记录单：
□7、病理资料：□8、护理记录单：
□9、出院记录：□10、知情同意书
□11.门诊处方：
. 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日
医务科意见：
批准人签名：
医务科签章：
日期：年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
日期：年月日。

调取病历申请书范本

致：[具体接收部门或个人]
主题：关于调取病历的申请书
尊敬的[接收部门或个人名称]：
我是[申请人姓名]，因[具体原因，例如：治疗需要、法律诉讼等]，需要调取因病在[医院名称]治疗的病历资料。

特此向贵部门提出申请，恳请予以协助。

一、申请人与患者的关系：
我是患者的[关系，例如：配偶、子女、父母等]，对患者的病情及治疗情况有知情权。

二、患者的基本情况：
患者姓名：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住址：[患者住址]
三、申请调取病历的原因：
1. [具体原因，例如：患者因病情需要进一步治疗，需要了解之前的治疗情况；或患者因医疗纠纷需要提供相关病历资料等。

]
2. 调取病历对患者的治疗及生活具有重要意义，有助于医生更好地制定治疗方案，保障患者的健康权益。

四、病历资料的用途：
1. [具体用途，例如：用于治疗、用于法律诉讼等。

]
2. 承诺病历资料仅用于申请书中所述用途，不会泄露给第三方，确保患者隐私安全。

五、申请部门及联系方式：
申请人：[申请人姓名]
联系方式：[申请人联系方式]
申请部门：[申请部门名称]
六、申请时间：
申请日期：[具体日期]
在此，我郑重承诺，所调取的病历资料仅用于申请书中所述用途，不会泄露给第三方，确保患者隐私安全。

同时，感谢贵部门对本次申请的关注和支持，期待您的回复。

此致
敬礼！
[申请人签名]
[申请部门或个人名称]
[日期]。

调医院病历申请书

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。

在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。

我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。

在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。

为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。

以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。

2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。

3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。

通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。

4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。

调取病历有助于维护自己的合法权益。

为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。

2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。

3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。

4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。

在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。

如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。

感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

XXX单位电子病历数据申请修改(模板)

“电子病历系统应用水平分级评价”
数据修改申请
国家卫生健康委医院管理研究所：
根据国家卫生健康委员会“国家卫生健康委医政医管局关于报送2020年电子病历系统应用水平分级评价数据工作的函国卫医疗便函〔2020〕132号”要求，医院全名+机构代码于 202X 年7月 XX 日提交了电子病历系统应用水平分级评价数据，提交后发现因XXX(简短客观描述) 导致以下项目填报错误，现申请修改数据。

我院后续将认真对待此项工作，安排熟悉业务的专人负责XXX，职务，手机号：XXXXX，以客观、实事求是的态度填报数据。

单位名称：（加盖公章）
申请时间：202X年7月XX日。

申请fay调取医院病历申请书

申请fay调取医院病历申请书
关于调取医院病历的申请。

医院你好！我是XXX的家属，有点事儿想请你们帮个忙。

我家XXX在你们医院住院已经有一段时间了，他人现在怎么样，我们做家属的挺关心的。

我们想更全面地了解他的病情和治疗情况，所以想看看他的病历。

听说病历里记录了患者从入院到现在的所有治疗细节，我们真
的很想了解一下。

这不仅仅是为了了解他的病情，也是为了能更好
地照顾他，让他快点好起来。

所以，能不能麻烦你们帮我们调取一下病历呢？我们保证不会
乱来，看完就好好保管起来。

如果你们需要什么手续或者证明，我
们也都会配合提供的。

麻烦你们了，真的很感谢！希望尽快能得到你们的回复。

谢谢！。

采购电子病历申请

采购电子病历申请第一篇：采购电子病历申请采购电子病历申请病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

现我院病历仍采用纸质病历，病历书写潦草，无法辨认，工作繁忙时，记录不及时、不完整，内容容易被篡改，具有保存不便，操作复杂，医生每天大量工作浪费在书写病历过程中，还存在会诊医生调阅病历手续复杂。

最后病历查找困难，统计数据繁琐。

电子病历具有以下优点：1、传送速度快。

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。

在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2、存贮容量大。

由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的。

3、使用方便。

医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

4、成本低。

电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。

目前，电子病历也存在一些缺点。

例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。

计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。

还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

为了更好的加快我院的信息化建设步伐，规范电子病历书写，提高医护人员工作效率，特申请采购电子病历系统，系统包含以下模块：门诊医生工作站、住院医生工作站、门诊电子病历系统、住院电子病历系统、住院护士工作站系统、PACS系统、医生报告站系统、临床路径管理系统、电子病案管理系统、随访系统、合理用药等系统。

电子病历鉴定申请书

电子病历鉴定申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实用文、活动总结、合同范本、讲话致辞、小学作文、实习总结、申请书、心得体会、笔记、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as practical text, activity summary, contract template, speech speech, primary school composition, internship summary, application, experience, notes, other information, etc., want to know different data formats and writing methods, please pay attention!电子病历鉴定申请书我们大家所阅览的此共，由秋鲁焕细心纠正发表。

电子病历解锁申请表

本人长期从事环境工程等相关教育研究工作同时兼职语数家教电子病历解锁申请表
病历
基本信息
患者姓名：住院号：
病人科室：出院时间：
申请事项
和理由
（逐条书写）
申请人签字：
年月日
科室意见
护士长签字：科主任签字：
医务科
审核意见
批准人签字：
项目办
办理情况
执行人签字：
注：1.病历解锁修改需携带相关医护人员K盘.2.病历解锁修改属违规操作，须有充分理由.3.只能解锁在院病人4.书写病历应认真审查，防止病历书写错误，避免病历解锁麻烦.

调病历申请书

调病历申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实用文、活动总结、合同范本、讲话致辞、小学作文、实习总结、申请书、心得体会、笔记、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as practical text, activity summary, contract template, speech speech, primary school composition, internship summary, application, experience, notes, other information, etc., want to know different data formats and writing methods, please pay attention!调病历申请书你所欣赏的本篇有751文字共，由方任文详细订正后发布。

医院病历查阅申请审批规范

医院病历查阅申请审批规范
一、引言
随着医疗信息化的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子病历，以提高医疗服务的质量和效率。

但是，在医疗机构内部，医护人员之间查阅病历需要严格的审批程序，以保障患者隐私和医疗机构的安全。

本文旨在规范医院病历查阅申请审批流程，保障患者权益和医疗机构利益。

二、适用范围
本规范适用于医院内部所有医护人员查阅电子病历的申请审批流程。

三、审批程序
1. 申请人填写《电子病历查阅申请表》，并由所在科室主任或上级医生签字盖章；
2. 经过所在科室负责人审核同意后，将申请表报送医务部门；
3. 医务部门审核申请表，确认申请人是否有查阅电子病历的权限，并决定是否审批通过；
4. 审批通过的申请表报送信息科技部门进行后续操作；
5. 未经审批的申请表将不得进行病历查阅操作。

四、注意事项
1. 申请人必须具备查阅电子病历的权限；
2. 申请表必须填写完整，如有缺项将不予受理；
3. 审批时间不得超过24小时；
4. 申请人未按照规定程序进行操作的，视情况给予相应纪律处分；
5. 对于无权限查阅病历、查阅无关病历等违反规定的行为，将按照医院相关规定给予相应的法律、纪律处分。

五、总结
本文规范了医院的病历查阅申请审批流程，有效保障了患者的隐私权和医疗机构的安全。

医院相关部门应当严格执行本规范，确保规范的贯彻落实。

同时，医院应当不断完善电子病历安全管理机制，提高医疗服务的效率和质量，为患者提供更好的医疗服务。

电子病历检查检验申请单流程图

扶风县人民医院
信息科
电子病历检查检验申请单流程图患者门诊入院、直接入院住院管理系统
检验单医生站（打印申请单） LIS\PACS 调阅放射、CT 、B 超检验单结果医技科室（扣费）退费护士站（打印条码）
① 医生在电子病历【检查检验申请单】中开电子申请单，并且打印出来，手签。所开检查检验项目体现在临时医嘱单上。 ② 如果申请单是检验项目，病人需在护士站抽血，打条码。如果是放射、CT、B 超项目可直接去医技科室做检查。 ③ 医技科室根据住院号调取病人的检查检验信息，进行扣费确认，扣费成功后直接做。 ④ 退费流程：医技科室手写退费申请单，并签字，患者拿到财务科进行退费操作。

医院病历查询申请书模板

医院病历查询申请书尊敬的医院管理部门：您好！我是xxxxx（患者姓名），因需要对我个人的医疗病历进行查询，特此向贵医院提出病历查询申请。

一、申请查询的原因和目的1. 作为患者，我对自身的医疗病历有知情权和查询权，希望了解自己的健康状况和治疗过程。

2. 为了更好地进行疾病预防和健康管理，我希望查阅自己的病历资料，以便及时了解病情变化和治疗效果。

3. 如有需要，我还希望将病历资料用于保险理赔、工作证明等相关事宜。

二、提供的信息1. 患者姓名：xxxxx2. 身份证号码：xxxxxxxxxxxx3. 就诊时间：xxxx年xx月xx日4. 就诊科室：xxxxx5. 主治医师：xxxxx6. 病历号/住院号：xxxxxxxx三、查询方式1. 书面查询：请将查询结果打印并加盖公章，快递至本人地址（快递费由本人承担）。

2. 电子查询：请将查询结果以电子邮件形式发送至本人邮箱（xxxxxxx）。

四、隐私保护1. 我保证提供的个人信息真实有效，并同意贵医院在查询过程中保护我的隐私权。

2. 请贵医院在查询过程中严格遵守相关法律法规，确保病历资料的安全和保密。

五、时间要求1. 请贵医院在收到申请后，尽快进行查询，并在xxxx年xx月xx日前将查询结果书面回复给我。

2. 如遇特殊情况需要延长查询时间，请及时与我沟通，并说明原因。

六、联系方式1. 联系人：xxxxx2. 联系电话：xxxxxxxx3. 电子邮箱：xxxxxxxx特此申请，敬请批准。

此致敬礼！申请人：（签名）xxxx年xx月xx日。