主要诊断的选择

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主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。

医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。

鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。

医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。

重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。

医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。

2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。

以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。

在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。

并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。

手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。

3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。

手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。

手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。

以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。

医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。

注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。

主要诊断选择原则详细解说

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断和主要手术的选择原则

主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。

2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。

3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。

4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。

主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。

手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。

2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。

3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。

对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。

4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。

5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。

做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。

综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。

医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。

主要诊断的选择

（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
❖ 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 ❖ 选择：肝破裂
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主要诊断选择细则（5）
❖ 恶性肿瘤，主要诊断的选择 ❖ 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部
位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 ❖ 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要
诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 ❖ 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士
质控日期年月日
疾病编码
入院病情
3
手术及操作编码
手术及操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
❖ 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病
❖
急性膈面正后壁心肌梗死
❖
心功能Ⅲ级
❖
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
12
主要诊断选择细则（3）
❖ 多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断
❖ 例：胫腓骨开放性骨骨折
❖
小腿皮肤挫裂伤
❖ 选择：胫腓开放性骨骨折
13
主要诊断选择细则（4）

主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则

主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影响的疾病或问题。

在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。

主要诊断应尽量准确、详细地描述患者的疾病或问题。

2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。

主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。

在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。

在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。

ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应选择主要所见疾病编码。

对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。

2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）的规定。

CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于报告医生执行的具体行为。

在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操作的具体过程和目的进行分类编码。

3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记录进行判断。

医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等。

编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患者的病情和操作过程，以选择准确的编码。

总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。

编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。

病案首页主要诊断选择的原则

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

主要诊断选择的13项原则

主要诊断选择的13项原则在医疗领域，正确选择诊断方法对于疾病的准确诊断和治疗至关重要。

以下是主要诊断选择的13项原则，帮助医生或医疗团队在面对各种疾病时做出正确的诊断决策。

1.确定性原则：在诊断过程中，应首选确定性最高的诊断方法。

确定性高的诊断方法可以减少误诊的风险，确保患者得到正确的治疗。

2.优先性原则：根据疾病的紧迫性和严重程度，应优先考虑那些能够快速、准确地诊断疾病的方法。

这有助于及时制定治疗方案，提高治疗效果。

3.条件性原则：某些诊断方法可能受到特定条件的影响，如设备、技术、人员等。

在选择诊断方法时，应考虑这些因素，确保诊断结果的准确性和可靠性。

4.经济学原则：在选择诊断方法时，应考虑成本效益。

选择那些既能保证诊断准确性，又具有经济实惠的诊断方法，以优化医疗资源的利用。

5.可操作性原则：选择的诊断方法应具有可行性，易于操作和实施。

这有助于提高诊断效率，减少操作难度和误差。

6.及时性原则：在选择诊断方法时，应考虑时间因素。

对于危重患者，应选择能够迅速获得结果的诊断方法，以便及时采取治疗措施。

7.全面性原则：诊断方法应全面考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个方面，以便更准确地确定疾病的性质和程度。

8.准确性原则：选择的诊断方法应具有较高的准确性，能够真实地反映患者的病情。

这有助于医生制定正确的治疗方案，并减少误诊的风险。

9.可靠性原则：诊断方法应具有可靠性，即在不同时间、不同医生使用时，能够获得一致的结果。

这有助于提高诊断的可信度和患者的治疗效果。

10.依从性原则：选择的诊断方法应具有良好的依从性，易于被医生和患者接受和遵循。

这有助于提高诊断的准确性和可重复性。

11.社会学原则：在选择诊断方法时，应考虑社会因素，如患者的文化背景、价值观和心理状态等。

这有助于医生更好地理解患者，制定个性化的治疗方案。

12.流行病学原则：根据疾病的流行病学特点，应选择能够准确反映当地流行病状况的诊断方法。

这有助于指导公共卫生政策的制定和实施。

主要诊断的选择

应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。临床诊断：胃癌术后骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
51
例4：该患者于2019年9月入院行常规检查，未做治疗。临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
56
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。例：急性胆囊炎？应选择：急性胆囊炎 K81.0
57
(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的选择
马鞍山市人民医院缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义：患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
26
7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。
27
例1：慢性阑尾炎急性发作应选择：急性阑尾炎 K35.9
28
例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
29
例3：慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；

住院病案首页主要诊断的选择

住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文：一、主要诊断选择要求主要诊断选择要求是指在医疗过程中，医护人员需要根据患者的病情、病因和相关症状，选择一个最能反映患者病情的主要诊断。

主要诊断的选择应遵循以下原则：1.首选病因诊断：病因诊断是指导致患者出现症状和体征的病因，如感染、肿瘤等。

在确定主要诊断时，应优先考虑病因诊断。

2.次选病理诊断：病理诊断是指对患者病理组织或细胞进行检查，得出的诊断结果。

当病因诊断不明确时，可以次选病理诊断作为主要诊断。

3.症状诊断：症状诊断是指根据患者的症状和体征来判断的诊断。

在病因和病理诊断均不明确的情况下，可以症状诊断作为主要诊断。

二、其他填写要求在医疗过程中，除了主要诊断外，还有其他一些信息需要填写，包括：1.入院时间：指患者实际入院的时间，应准确填写。

2.出院时间：指患者实际出院的时间，应准确填写。

3.住院天数：指患者从入院到出院的实际住院天数，应准确计算并填写。

4.性别：指患者的性别，应准确填写。

5.年龄：指患者的年龄，应准确填写。

6.婚姻状况：指患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶、离异等，应准确填写。

7.职业：指患者的职业，如工人、农民、教师、医生等，应准确填写。

三、手术和操作填报要求在医疗过程中，如果患者需要进行手术或操作，医护人员需要按照规定填报相关信息，包括：1.手术名称：指本次手术的名称，应准确填写。

2.手术日期：指本次手术实际进行的日期，应准确填写。

3.手术时间：指本次手术实际进行的时间，应准确填写。

4.手术医师：指本次手术负责的医师，应准确填写。

5.手术麻醉方式：指本次手术采用的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等，应准确填写。

6.手术并发症：指本次手术过程中可能出现的并发症，应准确填写。

7.操作名称：指本次操作的名称，应准确填写。

8.操作日期：指本次操作实际进行的日期，应准确填写。

主要诊断选择原则

主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

主要诊断选择原则

主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求【原创实用版】目录1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文一、主要诊断选择要求在医疗工作中，正确选择主要诊断是非常重要的。

主要诊断的选择应遵循以下原则：1.选择最符合患者病情的诊断。

主要诊断应是患者最主要的疾病或症状，对患者的健康状况和医疗资源消耗有重要影响。

2.选择对患者治疗方案有指导意义的诊断。

主要诊断应能指导医护人员制定合适的治疗方案，以提高治疗效果。

3.选择能反映医疗费用的主要诊断。

主要诊断应能反映患者在本次医疗过程中产生的主要医疗费用。

二、其他填写要求在填写医疗记录时，还需注意以下要求：1.准确性。

医疗记录应真实、准确地反映患者的病情和治疗过程。

2.完整性。

医疗记录应包含患者的全部病史、体格检查、辅助检查和治疗过程等信息。

3.规范性。

医疗记录应使用规范的医疗术语和格式，便于医护人员阅读和理解。

4.及时性。

医疗记录应尽快完成，以保证患者得到及时治疗和医疗资源的合理利用。

三、手术和操作填报要求在进行手术和操作填报时，需注意以下要求：1.填写完整的手术和操作名称。

手术和操作名称应反映手术和操作的性质、部位和方法等信息。

2.填写手术和操作的时间。

手术和操作时间应准确无误，以便医护人员了解患者的手术和操作情况。

3.填写手术和操作的适应症和禁忌症。

手术和操作的适应症和禁忌症应明确，以便医护人员评估患者的手术和操作风险。

4.填写手术和操作的并发症和注意事项。

手术和操作的并发症和注意事项应详细，以便医护人员及时处理可能出现的问题。

总之，在医疗工作中，正确进行诊断选择、填写医疗记录和手术和操作填报，对于提高医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。

主要诊断选择

3、随意用症状和体征作为主要诊断，如颈部肿物，做了手术，要根据病检结果选择主要诊断（囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤） 4、滥用“探查术”，如颈部脓肿切开引流术，写成“颈部探查术”，应改为“皮肤和皮下脓肿切开引流术”。
耳鼻喉科的常见问题
5、选择的编码不能准确反映病人的疾病，如面部皮脂腺瘤并感染（D23.909）是面部皮脂腺瘤的编码，不能反映已感染，应改为主要诊断：面部皮脂腺瘤（D23.909）
ICD-10是分类学，不是诊断学，国家疾病分类标准字典库是分类名你，不是诊断名称
耳鼻喉科的常见问题
1、遗漏手术、操作编码，如：鼓膜穿刺术、喉镜检查、面部清创缝合术。 2、做了两个手术，只编一个手术编码（遗漏小手术）如：慢性鼻窦炎、鼻息肉，行了多个鼻窦开窗术、鼻息肉切除术。
耳鼻喉科的常见问题
耳鼻喉科的常见问题
8、颈椎病、肺部感染、心脏病等疾病没有细分。
谢谢聆听
主要诊断选择细则和方法
损伤主要编码 1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。例：胸部穿刺伤伴血气胸
选择:创伤性血气胸 S27.21
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2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤 S06.3
3、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4
恶性肿瘤的主要编码选择细则 1、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。例：右下叶肺癌伴脑转移选择：右下叶肺癌
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主要诊断选择细则和方法
2、未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。例：继发性肝癌