结直肠癌诊疗
直肠癌诊疗常规
复旦大学附属肿瘤医院结直肠癌诊疗常规病史记录（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
（五）内窥镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3.肛周或严重肠道感染；内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
结直肠癌诊疗新共识2024PPT
对于可切除的肝转移灶，推荐MDT诊疗模式决定治疗方 M案DT诊疗模式综合考虑了外科、肿瘤科、影像科等多学科的意见，有利于制定出最佳的治疗方案
。
MMR和MSI检测必要性
MMR和MSI检测在结直肠癌诊断中的 重要性
MMR和MSI检测是结直肠癌诊断的 关键步骤，有助于判定肿瘤的微卫 星状态。
直肠癌TME原则
TME原则的定义
TME原则指的是全直肠系膜切除术 ，包括完整切除直肠系膜。
TME原则的应用
TME原则被广泛应用于结直肠癌的手 术治疗中。
TME原则的优点
TME原则能够有效地降低肿瘤复发 率和提高生存率。
肝转移灶切除考量
肝转移灶切除的适应症
结直肠癌病人如有可切除的肝转移灶 ，应积极考虑手术切除。
治疗方式选择
术前放疗及化疗
KRASG12C突变或BRAFV600E突变的 mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可使用相应的 靶向药物。
HER2扩增型的mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可以考虑使用 相应的靶向药物。
老年病人的姑息治疗方案选择
可采用较为温和的方案，如单药氟尿 嘧啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单 抗。
转化治疗策略探讨
01
02
结直肠癌转化治疗的必要性
对于初始不可切除或局部进展期直 肠癌，通过转化治疗可能使肿瘤降 期，提高手术切除率。
转化治疗的主要策略
转化治疗主要包括化疗、放疗和靶 向治疗，具体方案需要根据病人的 基因状态和临床分期选择。
03
转化治疗后的手术决策
转化治疗达到疾病控制或退缩后 ，应多学科讨论决定是否适合行 根治性局部治疗及时机。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
结直肠癌诊疗规范
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 • （1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化
腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸 润。
• （2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求： • （1）肿瘤最大径<3 cm。 • （2）肿瘤浸润肠周<30%。 • （3）切缘距离肿瘤≥1 mm。 • （4）肿瘤活动，不固定。 • （5）T1期肿瘤。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （三）T2~4N0~2M0期结肠癌 • （3）肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影
像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议行新辅助 化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。
• （4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、
NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。
• BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对
预后进行分层，指导临床治疗。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定
切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
• （3）推荐锐性分离技术。 • （4）推荐遵循无瘤手术原则。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
2020CSCO 结直肠癌指南的发布，为临床医生的诊疗工作提供了重要的参考依据，也为患者带来了更多的希望。
首先，让我们来了解一下结直肠癌的发病情况。
在全球范围内，结直肠癌的发病率和死亡率都居高不下。
随着生活方式的改变、饮食结构的调整以及人口老龄化等因素的影响，其发病趋势仍在不断上升。
在我国，结直肠癌的发病率也逐年递增，特别是在城市地区，已经成为了威胁居民健康的主要恶性肿瘤之一。
2020CSCO 结直肠癌指南对于疾病的诊断部分进行了详细的阐述。
诊断方法包括结肠镜检查、影像学检查（如 CT、MRI 等）、病理活检等。
其中，结肠镜检查是诊断结直肠癌的金标准，可以直接观察到肠道内的病变情况，并进行活检以明确诊断。
影像学检查则有助于了解肿瘤的大小、位置、侵犯范围以及是否存在转移等情况，为后续的治疗方案制定提供重要依据。
在治疗方面，指南根据患者的具体情况进行了分类和推荐。
对于早期结直肠癌患者，手术治疗是主要的治疗手段。
手术方式包括传统的开腹手术和微创手术，如腹腔镜手术和机器人手术等。
微创手术具有创伤小、恢复快等优点，已经成为了越来越多患者的选择。
对于局部进展期结直肠癌患者，通常需要在手术前进行新辅助治疗，以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，提高手术的切除率和治愈率。
新辅助治疗的方案包括化疗、放疗等。
术后，患者还需要根据病理结果进行辅助治疗，以降低复发和转移的风险。
晚期结直肠癌患者的治疗则更为复杂和多样化。
化疗仍然是主要的治疗方法之一，常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
此外，靶向治疗和免疫治疗的出现，为晚期结直肠癌患者带来了新的希望。
靶向治疗药物如贝伐珠单抗、西妥昔单抗等，可以针对肿瘤细胞的特定靶点发挥作用，提高治疗效果。
免疫治疗药物如 PD-1/PDL1 抑制剂等，通过激活患者自身的免疫系统来对抗肿瘤。
在治疗过程中，患者的随访和监测也非常重要。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能⼿术或⼿术后转移复发不适合化疗患者。
⼀、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象第⼀诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（⼆）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗⽅案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.⽓⾎两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗⽅案”。
1．诊断明确，第⼀诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院⽇为≤21天。
（五）进⼊路径标准1.第⼀诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个⼈意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间⽆需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，能够进⼊本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）⼊院检查项⽬1．必须的检查项⽬（1）⾎常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）⼼电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项⽬：根据病情需要⽽定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、⾻扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（⼋）治疗⽅案1．辨证选择⼝服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）⽓⾎两亏证治法：益⽓养⾎（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选⽤不同的治疗⽅法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、⾷疗、⾳疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个⽉返院，⼀年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3⽉电话随访⼀次。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
并发症和副作用
总结词
结直肠癌治疗过程中可能出现各种并发症和 副作用，如感染、出血、穿孔等。这些并发 症可能危及患者生命。
详细描述
并发症和副作用是结直肠癌治疗中不可避免 的一部分。感染是最常见的并发症之一，可 能由手术或放化疗引起。出血和穿孔都是可 能危及生命的严重并发症。此外，患者还可 能出现恶心、呕吐、疲劳等副作用，影响生 活质量。
治疗
对于早期结直肠癌，首选手术治疗，通过切除肿瘤及其周围组织来根治疾病。术 后患者需要进行一定的康复治疗和定期随访。
中晚期结直肠癌
诊断
中晚期结直肠癌患者可能出现腹部疼痛、腹泻、便秘、便血等症状。医生通过肠镜检查和病理活检确诊疾病。
治疗
中晚期结直肠癌的治疗通常采用以手术为主的多学科综合治疗。手术切除肿瘤及周围组织，术后辅以放疗、化疗 等手段，以降低复发风险。
详细描述
在病例一中，我们将分享一个早期结直肠癌的筛查和 诊断过程。我们将介绍结直肠癌的早期症状、筛查方 法、诊断方法和确诊后的治疗建议。早期发现和治疗 结直肠癌可以显著提高治愈率和生存率。
病例二
总结词
中晚期结直肠癌的手术治疗和综合治疗是提高患者生存 和生活质量的关键。
详细描述
在病例二中，我们将探讨中晚期结直肠癌的手术治疗和 综合治疗方法。我们将介绍手术方法、术后治疗、放疗 、化疗等综合治疗手段以及这些方法对患者生存和生活 质量的影响。通过合理的手术治疗和综合治疗，可以显 著提高患者的生存率和生活质量。
THANKS
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结直肠癌临床路径和诊 疗方案
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目录
• 结直肠癌概述 • 结直肠癌临床路径 • 结直肠癌诊疗方案 • 结直肠癌治疗中的挑战和问题 • 结直肠癌的预防和治疗建议 • 结直肠癌病例分享和讨论
(最新)2020年版结直肠癌诊疗规范管理流程图
（最新）2020年版结直肠癌诊疗规范管理流程图
（一）结直肠诊断流程图
注:1)PET-CT不常规推荐
（二）腺瘤恶变的处理流程
注：1）直肠癌病人推荐辅助放化疗（四）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
（六）可切除的同时性肝/肺转移处理流程
（七）不可切除的同时性肝/肺转移处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（八）异时性转移的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（九）可切除异时性转移的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（十）转移灶不可切除的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（十一）复发转移处理流程
注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态。
2022结直肠癌的发展趋势及诊疗进展(全文)
为了响应《“健康中国2030”规划纲要》，实现我国全民消化肿瘤早诊早治，《肿瘤综合治疗电子杂志》设立“齐力荟聚 -消化肿瘤频道”，聚焦消化肿瘤患者的诊断治疗。
旨在报导国内前瞻性、创新性和高学术水平的关于消化道肿瘤防治的临床应用和基础研究，把握学术发展动向，促进学术交流，整体提高国内消化肿瘤防治的临床与研究水平，结合国内研究特色，以及国内临床规范制度，推动消化肿瘤防治的进步，普及推广临床规范化诊疗。
01据中国疾病预防控制中心(简称中国疾控中心)和国外发布的相关数据显示，大肠癌的发病率在国内外均已排到恶性肿瘤发病率第三位，但由于大肠癌患者的整体生存时间较长，五年生存率数据可观，死亡率在国内居恶性肿瘤死亡率第五位。
在消化肿瘤工作中，有一个明显现象，有不少被称为“老病人”的患者，多年坚持配合医院治疗、随访，即便初诊时已是晚期或者复发转移的患者，生存时间都相对较长，生活质量也较理想，甚至有望获得长期更好的生存获益，这大概是目前大肠癌诊疗现状的缩影。
那末是否有年轻化趋势？目前，中国疾控中心并没有发布关于大肠癌患者年轻化趋势的数据。
临床工作中，兴许浮现了年轻患者逐渐增多的现象，但并不能作为大肠癌年轻化趋势的定论，需根据全球或者中国疾控中心流行病学数据进行探讨，才是严谨的。
02近年来，临床上大肠癌一期、二期肿瘤发现机会逐渐升高，那为什么浮现这种现象？主要源于百姓健康科普的深入，人们健康意识和体检意识的增强，社区的体检筛查项目也起到了重要作用，国内不少社区早些年已经开展了大便隐血筛查等试验，阳性结果人群须进一步肠镜检查，这也是发现早期大肠癌的重要举措。
此外，关于早期大肠癌的一些症状，除了刚才谈到的大便隐血，我们现在也非常关注高危人群。
消化肿瘤可能会存在某些遗传综合征如 Lynch 综合征，指的是家族连续好几代人中有多人患大肠癌，这种人群须引起重视，即使当下是健康状态，也应提醒和建议这种人群高频地进行筛查，如果有瘜肉发生，应及时切除，避免癌变。
中国结直肠癌诊疗规范(2024)
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024）前言：结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。
第一章绪论1.1 背景结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。
其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。
结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。
第二章诊断2.1 临床表现结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。
其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。
医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。
2.2 病史及辅助检查详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。
辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。
2.3 病理学诊断病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。
经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。
第三章分期与分级3.1 分期根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。
根据分期结果，选择合适的治疗方案。
3.2 分级根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。
分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。
第四章治疗4.1 手术治疗手术是主要的治疗方式，早期结直肠癌可考虑内镜下切除。
晚期结直肠癌常需行前切除术或直肠癌根治术。
手术方式应根据患者的具体情况和分期结果来确定。
4.2 化学治疗化学治疗在结直肠癌的综合治疗中起到重要作用。
术前和术后化学治疗可提高患者的生存率。
药物选择应根据不同分期、分级以及患者的年龄和身体状况进行个体化调整。
4.3 放射治疗对于某些高危结直肠癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段。
2023版CSCO结直肠癌诊疗指南更新解读(早期疾病部分)
2023版CSCO指南：MRD获更多关注
首个基于ctDNA (MRD)指导下的II期结肠癌术后辅助化疗研究
Adjuvant Treatment Delivery
Recurrence-Free Survival
MRD领域面临的临床困境及前景
MRD领域面临的临床困境及前景
近期有硏究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警木后复发转移，但其是否应该被常规用于 术后随访并指导治疗仍存在争议，[2] REINERT T, HENRIKSEN TV, CHRISTENSEN E, et aL Analysis of plasma cel I-free DNA by ultradeep sequencing in pattents with stages ! to III colorectal cancer. JAMA Oncology, 2019, 5 (8) ：1124-1131.[3] TIE J, COHEN JD, WANG Y, et al. Circulating Tumor DNA Analyses as Markers of Recurrence Risk and Benefit of Adjuvant Therapy for Stage 1H Colon Cancer. JAMA Oncol', 2019, 5:1710-1717,[4] CHEN G, PENG J, XIAO Q, et aL Postoperative circulating tumor DNA as markers of recurrence risk in stages II to III colorectal cancer. J Hematol Oncol, 2021 r 14: 80.
肿瘤诊疗质量控制中心关于开展2023年度结直肠癌诊疗质控指导评价的通知
肿瘤诊疗质量控制中心关于开展2023年度结直肠癌诊疗质控指导评价的通知各有关单位：为进一步规范全省结直肠癌诊疗，持续提升结直肠癌规范诊疗水平，结合2023年国家医疗质量安全改进目标“提高肿瘤治疗前TNM分期评估率”及肿瘤专业质量控制指标（2023年版）等完成情况，按照《**省医疗质量控制中心工作规范（试行）通知》（**卫医〔2021） 36号）等要求，经省医疗质量控制中心管理办公室第52次例会商定，**省肿瘤诊疗质量控制中心（以下简称“省质控中心”）决定开展2023年度结直肠癌诊疗质控指导评价工作。
现将有关事宜通知如下：一、指导评价单位全省开展结直肠癌诊疗工作的二级以上医疗机构（不含中医）。
二、指导评价时间（一）自查阶段2023 年3 月1—4 月20 日18： OO o（二）现场指导评价阶段2023年5月1日—2023年11月30日。
三、指导评价步骤（一）自查阶段L请医疗机构安排专人负责病历自查工作，选取2022 年1月1日—2022年12月31日主要诊断为结直肠恶性肿瘤（ICD编码为C18-C20）的出院病历。
自查病历为30份, 不足30人次时，自查病历数应为实际结直肠癌出院病历数。
具体要求如下：（1）手术治疗结直肠癌（ICD编码为C18-C20）病历20 份，其中，结肠癌（ICD编码为C18-C19）病历8份，直肠癌（ICD编码为C20）病历12份。
（2）应用靶向药物治疗结直肠癌（ICD编码为C18-C20）病历10份，其中，结肠癌（ICD编码为C18-C19）病历5 份，直肠癌（ICD编码为C20）病历5份。
2.医疗机构自查病历后，填写医疗机构病历自查表（附件1-3）。
3.医疗机构扫描二维码填写≪2023年**省结直肠癌诊疗摸底调查问卷》（附件4 ） o（二）现场指导评价阶段1.省质控中心将对自查表及问卷的填报情况进行整理、数据清洗、逻辑校验与统计分析。
根据统计结果遴选出有代表性的医疗机构开展现场指导评价，具体时间另行通知。
卫生部结直肠癌诊疗规范解读【40页】
分级
WHO 四级分法
组织学类型
低级 别
Ⅰ级 Ⅱ级
高分化(管状)腺癌，乳头状腺 癌
中分化(管状)腺癌
高级 Ⅲ级 低分化(管状)腺癌，黏液腺癌， 别 Ⅳ级 印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌
Ⅱ期结直肠癌的辅助治疗
➢无高危因素者，建议随访观察，或者单药 氟尿嘧啶类药物化疗。
➢有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案 推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙 利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6 个月。有条件者建议检测组织标本MMR或 MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶 类药物的单药辅助化疗。
织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴 结转移
➢ N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 ➢ N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 ➢ N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
结直肠癌分期 M分期
➢Mx 远处转移无法评价 ➢M0 无远处转移 ➢M1 有远处转移 ➢M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如
影像检查： BE、超声、
CT/MRI、 PET-CT*
明确诊断及分 期后按不同分 期治疗
内窥镜检查 ＋活检病理
结直肠癌分期
T分期
➢ Tx 原发肿瘤无法评价 ➢ T0 无原发肿瘤证据 ➢ Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 ➢ T1 肿瘤侵犯黏膜下层 ➢ T2 肿瘤侵犯固有肌层 ➢ T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯
无腹膜覆盖的结直肠旁组织 ➢ T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 ➢ T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
结直肠癌分期
N分期
➢ Nx 区域淋巴结无法评价 ➢ N0 无区域淋巴结转移 ➢ N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 ➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移 ➢ N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 ➢ N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组
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直肠癌的鉴别诊断
直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与 下列疾病鉴别：
痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大 便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液 血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行 直肠指检。 肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。 患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠 癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
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影像学检查
PET-CT
不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法 明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐 使用。
排泄性尿路造影
不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及 尿路的患者。
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病理组织学检查
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体格检查
一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、 腹部肿块。 直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门 直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基 底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、 与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须 仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察 是否指套血染。
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实验室检查
血常规：了解有无贫血。 尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了 解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要 价值。 生化及肝功能。 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时 必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测 AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。
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外科治疗
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外科治疗
结肠癌的手术治疗原则 直肠癌的外科治疗原则
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结肠癌的手术治疗原则
1.全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、 子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋 巴结和肿瘤临近脏器的情况。 2.建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除， 建议常规清扫两站以上淋巴结。 3.推荐锐性分离技术。 4.推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血 管。 5.推荐遵循“不接触”手术原则。 6.推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 7.对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、 梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。
大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡 性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、 Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者 相关病史。 遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发 病率的6%左右，应详细询问患者相关家 族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌， 家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、 幼年性息肉病。
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病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的 依据。 活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结 直肠癌治疗。 确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检 测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态 以指导进一步治疗。
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开腹或腹腔镜探查术
如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术
1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度 怀疑结直肠肿瘤。 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 3．可疑出现肠穿孔。 4．保守治疗无效的下消化道大出血。
阿米巴肉芽肿：
可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。 本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊， 钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
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结肠癌的鉴别诊断
淋巴瘤：
好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生 于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及 临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完 整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜 下的活组织检查以明确诊断。
浸润型
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚， 但表面常无明显溃疡或隆起。
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组织学类型
腺癌； 粘液腺癌； 印戒细胞癌； 鳞癌； 腺鳞癌； 髓样癌； 未分化癌； 癌,不能确定类型。
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病理报告
确定为结直肠癌时，建议检测错配修复 (MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)及Ki-67的表达情况。 确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐 检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。 如无手术切除标本可从活检标本中测定。
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内窥镜检查
所有疑似结直肠癌患者均推荐肠镜检查，但以 下情况除外： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连； 3.肛周或严重肠道感染； 4.妇女妊娠期和月经期。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜 所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合 CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位
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诊断技术与应用
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结直肠癌的诊断步骤
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诊断技术与应用
临床表现 疾病史和家族史 体格检查 实验室检查 内窥镜检查 影像学检查 病理组织学检查 开腹或腹腔镜探查术 结直肠癌鉴别诊断
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注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病 理检查。
N2
有4枚以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
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远处转移（M）
无远处转移 有远处转移
M0 M1
M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺, 卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹 膜转移
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早期结肠癌的手术治疗
（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内镜超声检 查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且 具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸 润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破 碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结 肠切除加区域淋巴结清扫。
结直肠癌诊疗规范
肝胆外科
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目录
概述 诊断技术与应用 病理评估 外科治疗 内科治疗 直肠癌放射治疗规范 结直肠癌肝转移治疗规范 局部复发直肠癌的治疗规范 肠造口康复治疗 随访
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概述
结直肠癌（colorectal cancer,CRC）在 我国的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别 为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城 市地区远高于农村，且结肠癌的发病率 上升显著。多数患者发现时已属于中晚 期。
B型超声
腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便 快捷的优越性。
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影像学检查
CT检查
明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远 处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用 于以下几个方面：
• • • • （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期； （2）发现复发肿瘤； （3）评价肿瘤对各种治疗的反应； （4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性 压迫性病变的内部结构，明确其性质； • （5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明 确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 • （6）可判断肿瘤位置。
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影像学检查
MRI检查
MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌 常规检查项目：
• (1)直肠癌的术前分期； • (2)结直肠癌肝转移病灶的评价； • (3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
经直肠腔内超声检查
推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌 诊断及分期的常规检查。
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Ex N0 N1
区域淋巴结（N）
区域淋巴结无法评价 无区域淋巴结转移 有1-3枚区域淋巴结转移
N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内 有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移
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影像学检查
1．结肠钡剂灌肠检查 2．B型超声 3．CT检查 4．MRI检查 5. 经直肠腔内超声检查 6．PET-CT 7．排泄性尿路造影
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影像学检查
结肠钡剂灌肠检查
气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但 疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
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病理评估
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病理评估
标本固定标准 取材要求 取材后标本处理原则和保留时限 病理类型 病理报告内容
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进展期结直肠癌的大体类型
隆起型
凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
溃疡型
肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
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结直肠癌的鉴别诊断
结肠癌需与炎症性肠病、阑尾炎、肠结 核、结肠息肉、血吸虫性肉芽肿、阿米 巴肉芽肿、淋巴瘤疾病进行鉴别。 直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与 下列疾病鉴别：痔、肛瘘、阿米巴肠炎、 直肠息肉。