留守儿童电话记录表
留守儿童帮扶记录表
关爱留守儿童健康成长
档案
留守儿童姓名：
班级：
留守儿童帮扶记录表
为了充分了解本园留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本
留守儿童心理辅导记录表为了充分了解本园留守儿童健康成长情况，发现留守儿童在成长过程中所存在的问题，并进一步跟踪，解决这些问题，特制定本
德江县实验幼儿园二○一六年
秋季学期幼儿生活、学习、游戏及运动情况汇报单尊敬的家长：
一学期来，您的孩子各方面都进步很大。
现将孩子在园生活、学习、游戏及运动等情况向您作一次汇报。
并提出您的宝贵建议，齐心合力为孩子们创设更好的成长环境。
班级：姓名：教师：
德江县实验幼儿园一分园
二○一六年七月一日留守儿童学期评定表
2016年9月1日。
6.留守儿童工作记录表
走访（家访）、安全隐患排查、关爱帮扶落实情况记录
时间：
年月日
留守儿童姓名
性别
就读学校
班级
留守儿童姓名
性别
就读学校
班级
留守儿童留守儿童姓名
性别
就读学校
班级
留守儿童姓名
性别
就读学校
班级
留守儿童姓名
性别
就读学校
班级
留守儿童户籍所在地：
县
乡（镇、街道）
村（社区）
组
留守儿童现居住地：
县
乡（镇、街道）
村（社区）
组
走 访 内 容
存在的隐患：
安
全
隐
患
排 查
整改措施及整改时限：
关 爱 帮 扶 留守儿童签字（不能签字的不用签）：
监护人（其他在场人）签字：
走访（家访）、安全隐患排查、关爱帮扶人员签字：
注：是否存在无人监护或监护不好方面的隐患，是否存在性侵、家庭暴力、虐待、人生攻击等被侵害危险方面的隐 患，是否存在用火、溺水、煤气中毒、食物中毒、地质灾害、交通事故等公共安全方面的隐患，是否存在行为偏差 和心理失衡方面的隐患，是否存在失学辍学和外出流浪方面的隐患，是否存在生活无保障和保障不力方面的隐患， 是否存在生活环境和学习环境中危及生命安全的隐患等等。
关爱留守儿童记录表
关爱留守儿童主要事迹
一、落后的原因与在校表现
学习目的不明确，缺乏兴趣和求知欲，经常听课精力不集中，作业不能认真完成，学习成绩差。缺乏进取心， 自由散漫，懒惰怪癖，日常行为习惯欠佳。生活自理、自主能力较差。
二、关爱措施
1、经常与家长加强电话联系，争取家长对学校工作的支持与配合，教育孩子改变学习的态度，以及孩子的文明礼貌教育。
2、根据他的表现，认真做好分析， 寻找适当时机给予教育。
3、发现他有了进步就肯定他学习上的进步，然后还赞扬他对于学习的态度有所转变。
三、效果
在各方面有了很大的进步，上进心增强了，对自己充满了信心，学习态度、学习习惯等都有了很大的进步，与同学、老师的关系也融洽了许多，整个人的精神面貌也有了很大的改观。
三、找准突破口，稳步提高
四、在班上确立“一帮一”学习小组，让热心助人的同学与她结伴，营造良好的学习环境。
五、定期进行相关知识的辅导：计算、解决问题、、、、、
四、效果
计算能力进步较大，简单的计算题目，基本上能正确地计算出来，较难的会出现不正确的现象，原因是计算时出现不会的现象。不少题目不能正确写出，说明运算顺序的掌握不扎实，在一、二单元测验中，成绩较上学期有了进步。
2.下课追逐打闹，喜欢拳打脚踢。
作业不做，即使做了，也是胡乱写的，只要见空就填，不管对不对，书写相当潦草。
二、关爱措施
3.在思想上教育他，感化他。
4.特意安排一个责任心强、学习成绩好、乐于助人、耐心细致的同学跟他坐，目的是发挥同桌的力量。
5.单独给其辅导。
三、效果
学习上有了些进步，作业整洁了，也能对几个钩了，练习偶尔也能及格了，纪律上也能自己约束自己了。
5.让他们担任班里的一些职务，给他们一些担子和责任。
关爱留守儿童学生活动记录表
班级
总评
好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差
注：好打“√”；一般打“○”；差打“×”。
-6-
关爱留守儿童学生活动记录表（一）
年月日
活动主题
活动时间
活动地点
组织者
参与人员
活 动 过 程
活动 效果
-1-
留守儿童帮扶记录表（二）
年月日
辅导教师
辅导时间
辅导地点
辅导 学生
存 在 问 题
帮 扶 措 施
帮 教 内 容
帮扶 效果
-2-
小学“留守儿童之家”活动安排表（三）
年月日
周 时间
次
活动内容
活动目标
复查 负责人
部门
-3-
留守儿童家访记录表（四）
年月日
留守儿童姓名
委托监护人电话
家庭地址
留守儿童 基本情况
பைடு நூலகம்
家访时间
家访目的
家访内容 家访效果 家访人签字
-4-
接待人签名
留守儿童之家项目建设记录表（五）
年月日
序号
项目名称
实施时间
项目情况
负责人
-5-
留守儿童之家项目建设督查记录表（六）
年月日
督查 内容
留守儿童家访记录表(有内容)
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：2016年 1 月 28 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：2016年 1 月 28 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：2016年 1 月 27 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：年 月 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：年 月 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：年 月 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：年 月 日
刘关小学2016年寒假年级留守儿童家访记录表
家访时间：年 月 日。
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表1. 儿童信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•出生日期：[出生日期]•年龄：[年龄]•班级：[班级]•监护人姓名：[监护人姓名]•监护人联系方式：[监护人联系方式]2. 家庭情况2.1. 家庭成员成员姓名年龄与儿童关系工作情况健康状况[姓名1] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名2] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况] [姓名3] [年龄] [与儿童关系] [工作情况] [健康状况]2.2. 家庭经济状况•家庭收入：[家庭收入情况]•生活水平：[生活水平情况]•是否享受低保：[是否享受低保情况]•是否享受助学金：[是否享受助学金情况]•是否有其他补助：[是否有其他补助情况]3. 学习情况3.1. 学习成绩考试科目：[科目]成绩：[成绩]3.2. 学习进步情况•[学科1]：[进步情况]•[学科2]：[进步情况]•[学科3]：[进步情况]4. 日常生活4.1. 饮食情况•早餐：[早餐情况]•午餐：[午餐情况]•晚餐：[晚餐情况]4.2. 作息情况•起床时间：[起床时间]•睡觉时间：[睡觉时间]•是否规律：[是否规律作息]4.3. 兴趣爱好•[兴趣爱好1]•[兴趣爱好2]•[兴趣爱好3]5. 社交情况5.1. 同学关系•[同学1]：[关系描述]•[同学2]：[关系描述]•[同学3]：[关系描述]5.2. 社区关系•[邻居1]：[关系描述]•[邻居2]：[关系描述]•[邻居3]：[关系描述]6. 心理状况6.1. 心理健康•是否存在心理问题：[是否有心理问题]•是否参与心理辅导：[是否参与心理辅导情况]6.2. 学习压力•学习压力程度：[学习压力程度描述]7. 志愿者评价•志愿者姓名：[志愿者姓名]•评价时间：[评价时间]•评价内容：[评价内容]以上为留守儿童帮扶记录表。
注：以上信息仅供帮助对留守儿童进行关注和帮扶，并保证信息的安全和机密性。
关爱留守儿童记录表
广福镇中心小学关爱留守小孩活动记录表活动内容大家爱念书帮扶教师傅忠忠帮扶时间10 月 18 日帮扶地址多媒体教室被帮扶学张子康、罗凯翔等生活动地址多媒体教室活动过程一、宣告本次活动主题：大家爱念书二、主持人：让学生拿自己喜爱的一两本书本，想想经过看书过程学会了什么三、展开和气书交朋友的主题活动，同学之间能够叙述自己看书时发生的故事，也能够互相交流介绍自己喜爱看的书，形式多样。
四、学生以此次活动为主题写一篇感想。
活动结果培育了学生爱念书的好习惯。
广福镇中心小学关爱留守小孩活动记录表活动内容关爱老人帮扶教师涂文成帮扶时间10 月 9 日帮扶地址多媒体教室被帮扶学生黄文珠、涂梦颖等活动过程一、宣告本次活动主题：关爱老人二、主持人：让学生谈谈中秋与重阳的含义与民俗。
三、学生报告自己知道的知识，说一说在这天人们正在忙什么。
四、议论敬爱老人我们应当怎么做想想老人的需求是什么需要哪些帮助五、写一篇文章描绘自己身旁的老人。
活动结果学生学会了敬爱老人，关爱老人广福镇中心小学关爱留守小孩活动记录表活动内容学会自强帮扶教师潘芳珍帮扶时间10月 15 日帮扶地址多媒体教室被帮扶学生罗诗晨、万嘉嫣等活动过程一、宣告本次活动主题：学会自强二、主持人：向学生叙述古代、现代名人从小勤劳勤苦、发奋图强的故事。
三、说一说自己听过什么勤苦、勤劳的故事。
并谈谈自己的感想。
值得学习的地方有哪些四、送四个字给学生：勤劳、勤苦。
希望学生学习他们的优异质量，也希望同学们也像故事中的人物同样勤劳勤苦成才，长大多为国家做贡献。
五、写一篇感想。
活动结果学生认识到勤劳勤苦对学习的重要性。
广福镇中心小学关爱留守小孩活动记录表活动内容为留守小孩捐建“爱心书屋”的活动帮扶教师张良华帮扶时间10 月 28 日帮扶地址图书馆被帮扶学罗欣婷、万文瑶等生活动过程一、宣告本次活动主题：为留守小孩捐建“爱心书屋”活动二、全校广大师生踊跃参加、行动快速，已经捐送各种图书，波及科技、文学、娱乐、教辅等八大类。
关爱留守儿童记录表
2016-2017 学年一年级（1）班学生石伟林班主任颜亚志关爱留守少儿主要事迹一、落伍的原由1.说谎话、欺诈家长老师同学是粗茶淡饭，张口即来。
2.上课不听讲，课后不写作业或乱抄作业胡对付。
3.不恪守纪律。
二、在校表现1.学习没兴趣，基础又不好，成绩太差跟不上。
2.同学看不起，老师光责备，家长老埋怨。
3.自控能力差，学习习惯和态度都不好。
4.家长不抱有希望，混到毕业为止，根本充耳不闻。
三、关爱举措1.在班中为他两召开主题班会，为他们找寻闪光点，激发他们的自信心。
2.给他们的本上写一写激励性的考语，鼓舞敦促他们。
3.一有进步就实时夸奖，建立他们的信心。
4.与他们的家长联系，三人对面敞高兴扉交流交流，让家长多关怀孩子。
5.让他们担当班里的一些职务，给他们一些担子和责任。
四、成效积很多了也爽朗了，特别是学习成绩进步了，家长也反应在家听话多了，不顶嘴了。
纪律上也能自己拘束自己，跟老师也亲密了。
2016-2017 学年二年级（1）班学生李淑娟班主任邵周亿关爱留守少儿主要事迹一、落伍的原由在校表现1.上课垂头丧气，要么搞小动作，要么影响他人学习，提不起一点学习的兴趣。
2.下课追赶打闹，喜爱拳打脚踢。
作业不做，即便做了，也是胡乱写的，只需见空就填，不论对不对，书写相当潦草。
二、关爱举措3.在思想上教育他，感动他。
4.特地安排一个责任心强、学习成绩好、乐于助人、耐心仔细的同学跟他坐，目的是发挥同桌的力量。
5.独自给其指导。
三、成效学习上有了些进步，作业整齐了，也能对几个钩了，练习有时也能及格了，纪律上也能自己拘束自己了。
关爱留守少儿记录表2016-2017 学年三年级（1）班学生梁永才班主任肖琼烨关爱留守少儿主要事迹一、落伍的原由学习态度差，上课不想听课，有时还公然在底下玩玩具或睡觉，课后作业字迹潦草，一般是抄来的，但有时不抄，常常不造作业。
劳动踊跃性低，常常不参加集体劳动。
二、关爱举措1、利用其“闪光点”建立其信心。