清创缝合术本科讲座

缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求 的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口， [手术步骤 ] 8. 再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已 浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向 浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无 效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜， 以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组 织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合 皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮 肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
6.连续锁边缝合法(interlocking suture)
用于皮肤直线 形切口及薄而 活动性较大的 部位缝合。
（二）内翻缝合 inverting suture patterns 胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。
1.伦勃特(Lembert)氏缝合法 垂直褥式内翻缝合法。 分间断与连续两种，常用间断缝合法。 在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层
[手术步骤] 7.
血管破裂的处理：不影响伤口血液循环的断裂 血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后 需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、 远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断 血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端 修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做 一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管 腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连 续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。 放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无 缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
1）interrupted
serosa
Musculari s externa
清创缝合术
心胸外科 李才
清创术的定义：
对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块 和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之 尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈 合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
清创时间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程 度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后 即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小 时按污染伤口行清创术 。
用于张力较大的皮肤的缝合 或皮肤的“十”字形切口
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3．8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢 固省时，常用于腱膜等的缝合。
常见缝合方法
4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。
术前准备
1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克， 应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨 折，摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生 素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加， 术毕分别用一定量的抗生素。
3．出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出
缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完 成缝合步骤
（1）进针（2）（3）夹针（4）出 针
1.保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合的基本原则 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进 行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入 其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及 感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。
4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。
5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时 将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针 眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官 的固定等。
连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程 其它缝合方法 中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭， 皮肤移植时的缝合。
2.单纯连续缝合 simple continuous suture 第一针和打结操作同结节缝合。
用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管
、胃肠道缝合。 优点：节省缝线和时间，密闭性好 缺点：一处断裂，全部缝线拉脱， 创口哆开。
腹壁肌层的连续缝合
腹壁肌层的连续缝合
5.十字缝合法(cross mattress suture)
三、软组织的缝合
（一）对接缝合
appositional suture pattern
1.单纯间断缝合 simple interrupted suture
又称结节缝合。打结在切口一侧。 用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜 、血管、神经、胃肠道缝合。
A
B
C
进针和出针点离开创缘 一定距离，保持针间距 相等。从皮肤切口中心 开始，对称缝合。每缝 合一针，打一结。
（二）皮下组织的缝合
一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合 一定要消除组织的空隙。
（三）筋膜的缝合
筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂
直于张力线。
缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合 切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。
（四）肌肉的缝合
要求将纵行纤维紧密连接，应用结
节缝合分别缝合各层肌肉。
对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌
有任何张力。
腱的缝合
6. 缝合时不宜过紧，否则将造成组
织缺血。 7. 创缘、创壁应互相均匀对合，创
伤深部不留死腔、积血和积液。
8. 若在手术后出现感染症状，应迅 速折除部分缝线，以便排出创液。
2.注意缝合处的张力 缝合的基本原则 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密 相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜
[手术步骤] 3
清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去 除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水 冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻 擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液 冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理 盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤 口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异 物，并检查伤口深度，有无合并神经、血 管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有 较大的出血点，应予以止血。如四肢创面 有大量出血，可用止血带，并记录上血带 时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉； 麻醉 下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使 用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。
手术步骤] 1.
清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口， 剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边 缘5cm以上。
[手术步骤] 2
手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤 口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌 盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次， 直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
[适应证
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1.伤后6～8h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。
禁忌证
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合， 仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后， 敞开引流。
缝合步骤 1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，
右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自 身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器， 顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组 织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。
以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：
缝合步骤 持针器夹住针体（后1／3弧处）。
2．夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用
去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不 [手术步骤 ] 6. 收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织， 都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离 的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与 软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位， 以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离 骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。
伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时， [手术步骤 ] 9. 一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大 且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血 肿形成时，应放置引流物。
图1 伤口
图2 刷洗皮肤
图3生理盐水冲洗伤口
图4切除伤口皮缘
图5切除失去活力的筋膜
图6缝合、引流
1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复 用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再 术中注意事项 作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后 麻醉。 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织， 又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能 避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血 或坏死。
一、缝合的基本原则
1.严格遵守无菌操作。 2.缝合前必须彻底止血和清创。 3.两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织 4. 缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距 相等。 5. 同层组织相缝合，除非特殊需要，不允 许把不同类的组织缝合在一起
四、各种软组织的缝合技术
（一）皮肤的缝合
创缘要求整齐、对好。 缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢 采用间断缝合。 在创缘侧面打结，打结不能过紧。 缝合完毕后，必须对创缘进行修整。
织填补，将影响腱的功能。
缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动 要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合
部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。
缝线放臵腱组织内，保持腱的滑动机能
腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸
收性缝合材料，特别使用特制的 细钢丝缝合。
肢体固定是非常重要的，至少要
固定三周，使缝合的腱组织不能
松剂的情况下连同筋膜一起进行 结 节缝合或水平褥式缝合。
临床实践中也常采用连续缝合。
（六）血管的缝合
操作要轻巧、细致、不得损伤血
管壁
严格执行无菌操作。
血管内膜紧密相对，血管边缘必
须外翻
缝合处不宜有张力，血管不能有
扭转缝合处要有软组织覆盖。
（八）腱的缝合
断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组