合肥药品经营许可证注销申请表
注销《药品经营许可证》
注销《药品经营许可证》（零售）申请单位（公章）：填报要求与说明1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均应加盖企业公章；非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法人单位公章或连锁企业公章；所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可。
3、申请单位法定代表人应持本人身份证亲自到场说明情况,表示同意注销。
4、作为分支机构提出申请的，需同时提供上级法人的签章。
申报资料审查说明一.原法定代表人持本人身份证应亲自到场说明情况，并同意注销。
备注：行政审批办公室承办人：年月日申请人：年月日行政许可申请书石家庄市食品药品监督管理局：我单位现申请注销《药品经营许可证》(零售)，并提交如下申请材料：申请单位《药品经营许可证》正、副本及《药品经营质量管理规范认证证书》原件申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承担一切法律责任。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）年月日法定代表人/身份证号码：联系电话：授权委托书委托人：职务：工作单位：联系电话：被委托人：职务：工作单位：联系电话：兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）注销有关事宜。
授权范围：1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2.接受你局依法告知的权利。
3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4.其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
被委托人身份证复印件在此处粘贴（骑缝盖章）委托人签名（盖章）：年月日。
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
《药品经营许可证》注销申请表.
编号：
企业名称（公章）
注册地址许可证编号Biblioteka 有效期年月日至年月日
法定代表人
（限法人企业填）
企业负责人
注销方式
□企业自行办理□药监部门按规定收回
企业意见
注销《药品经营许可证》是本人代表本企业真实意思的表达。
签名：
年 月 日
（注销法人类型企业及其分支机构的由法定代表人签字、注销其他类型企业由企业负责人签字）
收回原因
（本栏食品药品监督管理部门按规定收回时需填写）
收回单位（章）：
年月日
市局意见
经办人：
年月日
药店注销
药品经营《药品经营许可证》注销样本
**药店注销《药品经营许可证》申报资料目录
××
XX药店
关于注销药品经营许可证的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《行政许可法》等法律法规相关要求，本人自愿申请将注销XX药店《药品经营许可证》，现特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
关于注销经营许可证真实性声明
我店自愿申请注销药品经营许可证，自主承担我店经营期间的债权债务，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年月日
药品经营许可证正副本原件：
药品经营质量管理规范证书原件：
枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。
夕阳西下，断肠人在天涯。
《药品经营许可证》(零售)申请表
受理号：200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》（零售）申请表
申请事项申领《药品经营许可证》（零售）
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期年月日
深圳市食品药品监督管理局制
表1
注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。
本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：
申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。
符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。
不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。
申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。
特此告知。
深圳市食品药品监督管理局
注：药品零售连锁企业可免填此表。
1、填写不下可自行加页附后。
2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。
表4
拟办药品零售企业法定代表人情况表
表5
拟办药品零售企业负责人情况表
表6
拟办药品零售企业质量负责人情况表
1、质量负责人是指在拟办药品零售企业中负责质量管理的人员。
2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。
注销药品经营许可证零售
注销《药品经营许可证》（零售）
申
报
资
料
申报单位：
申报时间：年月日
注销申报资料目录
1、药品经营许可证（零售）注销申请书
2、药品经营许可证（零售）注销审批表
3、申请人身份证复印件。
申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业《授权委托书》。
4、《药品经营许可证》（零售）正、副本复印件
5、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）复印件
6、企业《营业执照》复印件
7、申报资料真实性自我保证声明
《药品经营许可证》（零售）
注销申请书
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：
根据国务院《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位因，特申请注销《药品经营许可证》（零售），请审查批准。
企业名称：
法定代表人（签字）：
年月日药品经营许可证（零售）注销审批表
申报资料真实性自我保证申明
本单位根据《药品管理法》和《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请注销《药品经营许可证》（零售），并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。
法定代表人
年月日。
注销登记申请书
注销登记申请书
一、申请人信息
姓名：[申请人姓名]
身份证号码：[申请人身份证号码]
联系电话：[申请人联系电话]
二、申请注销的理由
根据相关法律法规，我特此申请注销登记。
以下是我申请注销登记的理由：
1.[理由一]
2.[理由二]
3.[理由三]
三、申请注销的具体内容
请在下方详细描述您希望注销的具体内容，包括但不限于：
1.公司名称/个人姓名：[注销内容1]
2.注册资本/个人身份：[注销内容2]
3.注册地址/住所：[注销内容3]
4.经营范围/个人职业：[注销内容4]
5.其他相关信息：[注销内容5]
四、申请人声明
本人声明，以上填写的信息和所提交的材料是真实、准确、完整的。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签名
[申请人姓名]
日期：[填写日期]
该文档为注销登记申请书的模板，根据实际情况填写相关信息并签名即可。
请务必确保填写的信息准确无误，以免延误相关手续办理。
如有任何疑问，请咨询相关部门或法律专业人士。
零售药店（许可证注销）
零售药店（许可证注销）第一篇：零售药店(许可证注销)登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
第二篇：药店注销申请报告登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
篇二：注销药店表药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联系人 *固定电话 *移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日海丰县卫生局制请企业按目录顺序整理好材料《药品经营许可证》注销申请表篇三：药店歇业申请药品零售企业歇业申请表说明：本表填写一式三份，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局各存一份。
附件2 《药品零售企业重新开业书面告知表》说明：本表填写一式四份，经所在地食品药品监管部门同意后，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局、行政审批办公室各存一份备查。
药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
企业负责人（签字）：检查人员（签字）：年月日药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
药房注销流程步骤
药房注销流程步骤
1. 提交《药品经营许可证注销申请表》。
2. 提交相关材料，包括《药品经营许可证》正、副本原件、《营业执照》复印件、GSP认证证书原件、申请人身份证复印件、企业委托代理人提出注销申请的，代理人应当提交企业法定代表人亲笔签名的授权委托书及代理人身份证等。
3. 材料真实性保证声明，包括企业无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形和承担企业注销后责任的自我保证声明。
4. 所有资料均应加盖企业红色印章或企业法定代表人亲笔签名，法人企业及其分支机构必须有法定代表人签名或加盖企业公章的申请表，单体药店必须由企业负责人亲自前来办理。
5. 在“电子税务局”中完成相关操作。
以上步骤仅供参考，具体注销流程可能会因地区和具体情况而有所不同。
《药品经营质量管理规范认证证书》注销申请表
申请企业：
联系人：手机号码：
佛山市禅城区食品药品监督管理局:
本企业因（说明原因）
，申请注销《药品经营质量管理规范认证证书》（证书编号：）。
特此申请
申请企业（盖章） 申请日期： 年 月 日
备注
部门审
核意见
科室负责人： 年 月 日
领导审
批意见
年 月 日（公章）
填表说:
1、证书编号应填写准确、完整；
2、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营质量管理规范认证证书》的，须由上级法人的法定代表人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。
药店注销申请书
药店注销申请书尊敬的药品监管部门：我是某某药店的负责人，因为某些原因，我决定申请注销本药店的经营许可证。
在此，我向您提交药店注销申请书，希望能够得到您的批准。
一、药店基本信息•药店名称：某某药店•经营许可证号：XXXXXXXXXXXXX•法定代表人：XXX•联系电话：XXX•联系地址：XXX二、注销原因经过深思熟虑，我决定申请注销本药店的经营许可证。
注销原因如下：1.经营不善：本药店经营不善，经营状况不佳，无法继续经营下去。
2.经济压力：本药店所处的市场竞争激烈，经济压力巨大，无法承受。
3.个人原因：本药店负责人因个人原因无法继续经营。
三、注销程序根据《药品管理法》和《药品经营企业许可证管理办法》的规定，药品经营企业注销应当按照以下程序进行：1.药品经营企业应当向原发证机关提出书面申请，说明注销原因，并提供有关材料。
2.原发证机关应当在收到申请书和有关材料后，进行审核，并在30个工作日内作出决定。
3.原发证机关应当在作出决定后，及时通知药品经营企业，并告知其注销后应当履行的法律义务。
四、申请材料为了顺利完成药店注销手续，我已经准备了以下申请材料：1.申请书：本药店注销申请书。
2.营业执照：本药店的营业执照复印件。
3.经营许可证：本药店的经营许可证复印件。
4.药品库存清单：本药店的药品库存清单。
5.药品销售记录：本药店的药品销售记录。
五、承诺本药店在注销前，将按照有关法律法规的规定，履行以下义务：1.停止经营药品，并将药品库存清单报送原发证机关备案。
2.将药品销售记录保存至少5年。
3.按照有关规定，处理药品过期、损坏等问题。
4.按照有关规定，清算本药店的财务账目，并缴纳相关税费。
六、联系方式如果您对本药店的注销申请有任何疑问或需要进一步了解，可以通过以下方式联系我们：•联系人：XXX•联系电话：XXX•联系地址：XXX七、结语在此，我再次向您提交本药店的注销申请书，希望能够得到您的批准。
如果您需要进一步了解本药店的情况，我们将会积极配合您的工作。
药品经营许可证注销办理
《药品经营许可证》注销办理指南1 范围（必备）本标准规定了《药品经营许可证》办理的事项类别、审批编号、审批单位、审批对象、审批依据、办理条件、办理方式、审批数量、审批申办材料、流程图、审批程序、审批内容、办理时限、收费款项、重要提示、行政救济的途径和方式、联系信息。
本标准适用于《药品经营许可证》的办理。
2 规范性引用文件（可选）《药品经营许可证》注销办理指南下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
3 事项类别（必备）行政许可4 审批编号（必备）（由政务办统一编号。
）5 审批单位（必备）沈阳市食品药品监督管理局6 审批对象（必备）（符合办理事项业务条件的对象。
）7 审批依据（必备）《药品经营许可证管理办法》第二十六条有下列情形之一的，《药品经营许可证》由原发证机关注销：（一）《药品经营许可证》有效期届满未换证的；（二）药品经营企业终止经营药品或者关闭的；（三）《药品经营许可证》被依法撤消、撤回、吊销、收回、缴销或者宣布无效的；（四）不可抗力导致《药品经营许可证》的许可事项无法实施的；（五）法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。
8 办理条件（必备）需要注销许可证的企业9 办理方式（必备）网上申请、前台受理、公示。
10 审批申办材料（必备）1.药品经营许可证注销审查表；2.药品经营许可证正、副本；3.营业执照。
注：1.委托他人办理应提供授权材料（包括企业法人授权书、企业公章、法人章、非法人企业由企业负责人签字、经办人、授权人身份证原件、复印件、授权经办范围、期限等）；2.涉及上级主管单位的应提供上级单位意见；3.申报材料真实性自我保证声明。
11 流程图（必备）12 审批程序（必备）企业在外网客户端进行网上申请，预审通过后到食药监药品前台进行受理，前台进行材料复核后，公示。
13 审批内容（必备）审批单位对受理事项的审核、审批内容。
注销《药品经营许可证(零售)》申请书
（企业公章）
年 月 日
行政审批部门审核意见
初审意见：
经办人：年月日
审核意见：
经办人：年月日
审批意见：
负责人签字：年月日
经营范围
许可证号
许可证有效期
驻店药师
驻店西药师
驻店中药师
自我保证声明
我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担业名称（公章）：
隶属单位（公章）：
填报日期：年月日
注销承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）无违法违规遗留案件，因（注销原因），现注销《药品经营许可证（零售）》。
（公章）
年 月 日
《药品经营许可证》内容
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
药品销毁申请表
药品销毁申请表一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 邮箱地址：____________________二、药品销毁原因（以下内容请详细阐述，字数不少于2000字）1. 药品名称：____________________2. 药品规格：____________________3. 生产厂家：____________________4. 生产批号：____________________5. 有效期：____________________一、药品销毁原因概述根据我国《药品管理法》及其实施条例的规定，药品销售企业、医疗机构等药品使用单位在药品使用过程中，若发现药品存在质量问题、过期失效、破损污染等情况，应当及时报告并采取措施进行处理。
为了保障人民群众的用药安全，现将我单位库存的某批次药品进行销毁处理，现将销毁原因详细阐述如下：1. 药品质量问题在药品使用过程中，我们发现该批次药品存在以下质量问题：（1）包装破损：部分药品包装存在破损、变形、污染等情况，严重影响药品的密封性和有效性。
（2）药品变质：部分药品在储存过程中，由于温度、湿度等环境因素影响，导致药品变质、变色、结晶等现象。
（3）含量不准：部分药品含量与标示含量不符，可能影响治疗效果。
2. 药品过期失效根据药品的有效期规定，该批次药品已过期，继续使用可能对人体健康造成危害。
为确保患者用药安全，我们决定对该批次药品进行销毁。
3. 药品破损污染在药品运输、储存过程中，部分药品因包装破损、污染等原因，已无法保证药品的纯净度和有效性。
二、药品销毁具体原因1. 药品质量问题详细描述（1）包装破损原因分析：由于运输过程中包装不规范、储存条件不达标等原因，导致部分药品包装破损。
药房注销申请书模板
药房注销申请书模板如下：
XXX药房注销申请书
尊敬的XXX药房管理部门：
根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定，我药房现向贵部门申请注销药房经营资格。
特此提交注销申请书，请予以审批。
一、药房基本信息
药房名称：XXX药房
统一社会信用代码：XXX
经营地址：XXX
二、注销原因
1. 根据我国药品管理法规，药品经营企业需定期进行审查和换证。
我药房的经营许可证有效期至XXXX年XX月XX日，目前已到期，无法继续经营。
2. 近年来，我药房的经营状况不佳，持续亏损。
为了保证经营质量，避免给患者带来风险，决定申请注销药房经营资格。
3. 药房负责人因个人原因，无法继续经营药房，故申请注销。
三、注销承诺
1. 申请注销后，我药房将全面停止药品经营活动，清理药房内所有药品和医疗器械。
2. 在注销过程中，我药房将积极配合相关部门的审查和检查，确保注销程序的合法、合规。
3. 注销后，我药房将严格按照法律法规的要求，对药品经营过程中产生的废弃物进行妥善处理，防止环境污染。
4. 我药房承诺所提交的注销申请材料真实、完整、有效，如有虚假陈述，将承担相应的法律责任。
四、注销申请材料
1. 药房注销申请书
2. 药房经营许可证原件及复印件
3. 药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件
4. 药品经营企业负责人身份证明及复印件
5. 药房最近一年内的财务报表
6. 药房内药品和医疗器械清单
7. 药房注销后的废弃物处理方案
8. 其他相关材料
五、申请日期
XXXX年XX月XX日
敬请审批，谢谢。
合肥个体户注销营申请书
尊敬的领导：我，[申请人姓名]，系[营业执照注册号]注册的个体工商户[个体工商户名称]的法定代表人/经营者。
在此，我谨代表个体工商户[个体工商户名称]向贵局提出注销营业执照的申请，具体事宜如下：一、申请注销的原因1. 由于[具体原因，如：经营不善、市场环境变化、个人原因等]，个体工商户[个体工商户名称]自成立以来，经营状况持续恶化，已无法维持正常运营。
2. [如适用]根据我国相关法律法规和政策要求，个体工商户[个体工商户名称]需要进行注销。
3. [如适用]个体工商户[个体工商户名称]已停止经营，为避免造成不必要的资源浪费，现申请注销营业执照。
二、申请注销的依据1. 根据《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三十二条规定，市场主体依法终止经营，应当向登记机关申请注销登记。
2. 根据《中华人民共和国市场主体登记管理条例实施细则》第二十条规定，市场主体申请注销登记，应当提交以下材料：（1）市场主体注销申请书；（2）法定代表人/经营者身份证明；（3）营业执照正副本；（4）税务登记证；（5）其他相关证明材料。
三、申请注销的承诺1. 我作为个体工商户[个体工商户名称]的法定代表人/经营者，保证上述申请内容的真实性、准确性和完整性。
2. 我承诺在注销过程中，积极配合贵局的工作，确保注销过程的顺利进行。
3. 我承诺在注销后，将妥善处理个体工商户[个体工商户名称]的债权债务，不得损害他人合法权益。
四、申请注销的请求1. 请贵局依法审查我提出的注销申请，并在规定时限内给予答复。
2. 请贵局在审查过程中，给予必要的指导和帮助，确保注销工作的顺利进行。
3. 请贵局在注销完成后，及时出具注销证明，以便我进行后续事宜的处理。
特此申请，请予审批。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请日期：[申请日期]附件：1. 个体工商户注销申请书2. 法定代表人/经营者身份证明3. 营业执照正副本4. 税务登记证5. 其他相关证明材料。