中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略
中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌预防与控制技术指引
宋体 (标题)
重症医学科 刘建
主要内容
• 多重耐药菌的现状 • 多重耐药菌的定义 • 常见的耐药机制 • 预防与控制技术指引
常见的耐药菌
多重耐药菌(MultiDrugResistentOrganisms,MDRO)是 指对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的 细菌,其中最需要关注 碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(Carbap- enem-resistantOrganism,CRO), 主要包括碳青霉烯耐药肠 杆 菌 科 细 菌 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)、碳 青 霉 烯 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 (Carbapenem-resistant Acinetobacterbaumannii,CRAB)和碳青霉烯耐 药铜绿假单 胞 菌 CarbapenemresistantPseudomonasaeruginosa,CR- PA)三种类型。
CRO 感染治疗原则
在初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴随菌后,依 据 CRO 的药物敏感试验结果和抗菌 药物特点,选择合适的 抗菌药物进行抗菌治疗,参见表1。
CRO 感染抗菌药物联合使用的临床效果和病原微生物 学是否更佳,迄今尚缺乏足够的循证证据支持。对于泌 尿 系统感染、其他非无菌部位感染,以及呼吸、循环等生命指 征稳定的尚未危及生命的血流感染等,应以抗菌药物单药治 疗为主;有脓毒症表现的 CRO 感染病例,可依据药物敏感试 验结果和药物货源情况,联合使用抗菌药物,对于 CRE,当前 我国以替加环素、多粘菌素为主要治疗用药,联合使用其他 种类抗菌药物。联合应用具有相似抗菌作用机制的抗菌药 物需慎重。
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学及其快速检测与防控治疗
基金项 目：江苏省重点研发项 目（ＢＥ２０１７６５４）；江苏省研 究生创新计划项 目（ＫＹＬＸ１６＿Ｏ１５８）。 作者简介 ：缪敏慧 ，１９９２年生 ，女，技 师 ，硕士 ，从 事微生物检验工作。 通信作者 ：杜鸿 ，主任技师 ，博士 ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｏｎｇ＿ｄｕ＠１２６．ｃｏｎ。
关键词 ：碳 青霉烯类耐 药肠杆 茵科 细菌；快速检测 ；预 防控制 ；治疗
中 图 分 类 号 ：Ｒ４４６．５
文 献 标 志 码 ：Ａ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
随着碳青霉烯类抗 茵药物 的广泛使用 ，碳青霉 烯 类耐 药肠 杆 菌科 细 菌 （ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｅｎｔｅｒ． ｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ，ＣＲＥ）的 流 行 率 迅 速 增 高 ，目前 已成 为 广 受关 注的公 共卫 生 问题 之 一 。碳 青 霉烯 类 耐 药 菌的流行 主 要是 由产 碳 青霉烯 酶和 质粒 介 导 的水平 传播 引起 。碳青霉烯酶是能够水解碳青霉烯类抗菌 药物 的一组 特 定的 Ｂ一内酰胺 酶 ，可分 为 ＫＰＣ、ＮＤＭ、 ＩＭＰ、ＶＩＭ 和 ＯＸＡ．４８等 多种 类型 。 １９９６年 ，美 国首 次报 道 了携 带 一种碳 青 霉 烯 酶 的肺 炎克 雷伯 菌 ，该 酶 被命 名 为肺 炎 克 雷伯 茵碳 青 霉 烯 酶 （ＫＰＣ）。迄 今为止 ，ＫＰＣ仍 然是 美 国最常见 的碳 青霉烯酶＿１ｊ， 而产 ＮＤＭ 的肠 杆 菌科 细 菌 引起 的 医院 暴 发 流行 时 有 发 生 ］，偶 尔也有 产 ＯＸＡ．４８的 ＣＲＥ报 道 ＿３ Ｊ。 中 国于 ２００７年 首 次 发 现 产 ＫＰＣ 的 ＣＲＥ 菌 株 ，随后 ｂｌａ 基 因便成 为 国 内乃至世 界 各地 传 播 最 为广 泛
目前，ＫＰＣ是 ＣＲＥ中最常见的碳 青霉烯酶 ，且 以 ＫＰＣ．２和 ＫＰＣ ３为主 ¨Ｊ。产 ＫＰＣ肺 炎克 雷伯 茵 在 美 国和 南 美洲 （巴 西 和哥 伦 比 亚 ）、欧 洲 （意 大利 和 希腊 ）和 东亚 （中国 ）的 一 些 国 家流 行 率较 高¨…。 各 国流 行 的产 ＫＰＣ的肺 炎克 雷伯 菌 中，大 多数 菌株 的 多 位 点 序 列 分 型 （ｍｕｌｔｉｌｏｃｕｓ ｓｅｑｕｅｎｃｅ ｔｙｐｉｎｇ， ＭＬＳＴ）都 属 于克 隆 复合 物 ２５８（ＣＣ２５８），表 明 ＣＣ２５８ 在 ＣＲＥ流行 早 期就 获得 了 ＫＰＣ编 码 基 因并使 之 迅
碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南
碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南碳青霉烯耐药的肠杆菌科（CRE）是一种抗生素耐药性高、对多种药物产生耐药并且很难治疗的细菌。
由于CRE的传播导致了感染控制的挑战，其已成为全球卫生领域的重要问题。
为了有效管理CRE感染和传播，制定一份科学的管理指南至关重要。
以下是一份关于碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南，以帮助医务人员更好地应对该问题。
1.预防和控制传播-健康教育：加强患者和医务人员的健康教育，提高对CRE的认识和了解，包括传播途径、预防措施等。
-隔离措施：对于已知或疑似感染CRE的患者，应采取严格的隔离措施，包括单间隔离、严格的手卫生和个人防护装备使用等。
-医疗器械的消毒和灭菌：确保所有医疗器械和设备都按照标准消毒和灭菌程序进行处理，以预防传播。
2.抗生素使用与控制-合理使用抗生素：严格按照治疗指南和建议，合理选择抗生素并限制广谱和过度使用，避免不必要的抗生素暴露。
-多学科团队合作：建立一个多学科的团队，包括医生、感染控制专家、微生物学家和药剂师等，共同制定并实施抗生素管理计划。
3.监测和报告-监测感染率：建立有效的监测系统，准确记录和报告CRE感染的发生率，并及时采取措施。
-分子流行病学研究：对CRE的分子流行病学进行研究，以了解其传播途径和机制，指导防控工作。
4.感染控制培训-增加医务人员的培训与教育：提供相关培训和持续教育，使医务人员了解CRE的传播途径、预防措施以及感染控制的方法。
-组织针对性的培训活动：根据医疗机构的特点和需求，组织针对性的培训活动，如手卫生培训、抗生素使用培训等。
5.患者和访客管理-访客筛查和限制：对于高危人群和已知感染者的访客，应进行筛查和限制，以减少传播风险。
-患者宣教：加强对患者和家属的宣教，提高个人卫生意识和行为，如手卫生、避免接触感染源等。
6.病例管理与随访-严格执行病例管理：对CRE感染患者进行严格的病例管理，包括临床诊断、治疗方案和用药监测等。
-随访和追踪：对已出院或转院的患者进行追踪和随访，以及相关的环境监测，以确保感染的控制和预防。
碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
碳青霉烯类耐药肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，简称CRE）是一类对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌。
CRE感染在临床上具有高致病性和传播性，且治疗难度较大，严重影响了公共卫生和感染控制。
因此，预防与控制CRE的传播至关重要。
本文将讨论CRE预防与控制的标准措施和策略。
1. CRE传播途径CRE主要通过医疗机构内的患者和医护人员传播。
其传播途径包括直接接触、空气传播和间接传播。
直接接触传播是指患者之间或患者与医护人员之间通过身体接触传播。
例如，患者之间的近距离接触、握手、抚摸等。
空气传播是指通过空气中的飞沫传播。
将呼吸道分泌物中的细菌悬浮在空气中，他人通过呼吸吸入而感染。
间接传播是指通过环境表面、医疗设备、床单、衣物等物品传播。
2. CRE预防与控制策略2.1 感染控制措施•严格的手卫生：医护人员和患者应经常洗手或使用合适的手消毒剂，尤其是在接触患者之前、之后以及进食前。
•隔离措施：对于已经感染或疑似感染CRE的患者，应实施隔离措施，包括单人间、单人使用个人物品和单独的医护人员。
•使用个人防护装备：医护人员在接触患者时应佩戴适当的个人防护装备，包括手套、口罩、防护面罩、隔离衣等。
2.2 抗生素使用和管理•合理使用抗生素：医疗机构应制定合理使用抗生素的政策，包括减少或避免不必要的抗生素使用，严禁滥用和乱用抗生素。
•监测抗生素耐药性：定期监测医疗机构内CRE的流行情况，包括抗生素敏感性测试和耐药基因检测。
•管理抗生素供应链：加强抗生素的采购、储存和分发管理，确保其质量和安全性。
2.3 环境清洁与消毒•定期清洁和消毒环境表面和设备：医护人员应定期清洁和消毒医疗设备、工作台面、门把手、开关等，以减少细菌在环境中的存活和传播。
•注意飞沫防护：在涉及含有CRE的患者的操作过程中，应采取相应的飞沫防护措施，如穿戴好防护面罩等。
2.4 患者教育和公众宣传•患者教育：医疗机构应加强患者对CRE的认知和预防措施的教育，如正确手卫生、适当使用个人防护装备等。
WST826—2023____碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
ICS11.020CCS C 05WS 中华人民共和国卫生行业标准WS/T 826—2023碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准Standard for infection prevention and control of carbapenem-resistantEnterobacterales2023-08-20发布2024-02-01实施目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4管理要求 (2)5医疗卫生机构的预防策略 (2)6患者识别和管理 (4)7环境及物品管理 (7)8 防控措施的监督、管理和质量评价 (8)9 暴发的应急处理 (8)前 言本标准为推荐性标准。
本标准由国家卫生健康标准委员会医院感染控制标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委员会医政司负责业务管理、法规司负责统筹管理。
本标准起草单位：四川大学华西医院、北京大学人民医院、郑州大学第一附属医院、中南大学湘雅医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、广州医科大学附属第一医院、复旦大学附属中山医院、中国医科大学附属盛京医院。
本标准主要起草人：宗志勇、乔甫、王辉、孙同文、吴安华、刘运喜、俞云松、卓超、高晓东、张秀月。
碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准1 范围本标准规定了碳青霉烯类耐药肠杆菌感染预防与控制的相关要求，包括管理要求、医疗卫生机构的预防策略、患者识别和管理、环境及物品管理、防控措施的监督管理和质量评价、暴发的应急处理等要求。
本标准适用于各级各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。
GB 15982 医院消毒卫生标准WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南医院感染暴发报告及处置管理规范 卫医政发〔2009〕73号3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控制研究
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控制研究肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗劳地柠檬酸杆菌和阴沟肠杆菌等,是引起医院感染最常见的病原菌。
据历年上海地区和CHINET全国细菌耐药性监测结果显示,肠杆菌科细菌占所有革兰阴性菌的60-70%。
碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等是临床治疗肠杆菌科细菌尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及AmpC酶等多重耐药菌株引起感染的最有效的抗菌药物。
然而,随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用,耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE)正在医院内悄悄出现。
如在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的耐药率也已经由早年的零上升到1%；在肠杆菌科的其他一些菌属已经有7.0%的耐药率。
在非发酵菌的某些菌属的耐药率也已经上升为20%-30%。
由于大多数对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌同时也对许多临床常用的抗生素耐药,成为泛耐药菌株,对病人的生命构成极大的威胁。
该类药物在临床的应用受到严峻的挑战。
对2005年-2009年华山医院所有分离的CRE菌株临床资料的分析结果发现,同一病床的不同时间入院患者均能分离到CRE菌株,如神经外科病房的某一床位,2005年8月、2006年1月、2007年3月和2007年9月分别从四位不同的患者分离到碳青霉烯类抗生素耐药的菌株,包括3株弗劳地柠檬酸杆菌和1株肺炎克雷伯菌;同一患者亦能分离到不同菌属的CRE菌株,如鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌组、弗劳地柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌组、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌组等。
因此,我们推测CRE菌株在医院范围内广泛播散的机制主要有以下两种：①水平传播：携带碳青霉烯酶如KPC-2型酶的质粒在不同细菌间进行直接转移；使敏感株成为耐药株；②克隆传播：CRE菌株通过各种方式在不同患者间克隆传播而导致医院感染暴发流行的发生。
尽管CRE菌株已逐年增加且呈暴发流行的趋势,但目前国内的的研究大多集中于耐药机制的研究,对该类菌株如何在不同种属细菌间广泛播散的传播机制尚缺乏深入的研究,对该类菌株引起的医院感染的危害性亦未得到足够的重视。
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略ppt课件
倡导个人卫生习惯的培养，如勤洗手、不乱摸鼻子、不随地吐痰等，避免细菌传播。
社会干预
采取社会干预措施，如取消公共场所禁烟、限制抗生素滥用等，共同防控碳青霉烯类耐药 肠杆菌科细菌的传播。
04
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐 药机制研究
细菌耐药机制概述
01
天然耐药
某些细菌本身就对某些抗菌药物有天然的耐药性，这种耐药性通常由
加强病例监测和报告，及时掌握感染情况和细菌耐药性变化。
消毒与清洁
03
医院应定期开展消毒与清洁工作，对重点区域和医疗器械进行
特别管理。
抗生素管理政策落实情况
抗生素使用规定
严格执行抗生素使用规定，限制抗生素使用量和使用范围。
抗生素采购与储存
加强抗生素的采购、储存和使用环节的管理，确保抗生素的质量和安全。
流行病学调查方法包括描述性研究、分析性研究和实 验性研究等。其中描述性研究主要是通过收集有关疾 病在时间、空间和人群中的分布情况，揭示疾病流行 的规律和特点；分析性研究主要是通过病例对照研究 和队列研究等方法，探讨疾病病因和影响因素；实验 性研究主要是通过随机对照试验等方法，评价干预措 施的效果。
调查结果
细菌染色体或质粒介导。
02
获得性耐药
细菌在长期接触抗菌药物的过程中，会发生基因突变或改变，从而获
得耐药性。
03
传播耐药基因
细菌可以通过接合、转化、转导等方式，将耐药基因在种间或种内传
播。
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药基因研究
1 2
KPC基因
KPC基因编码碳青霉烯酶，能使细菌对碳青霉 烯类抗菌药物产生耐药性。
抗生素使用培训
开展医务人员抗生素使用知识和技能的培训，提高合理使用抗生素的意识。
碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准【碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准】1. 前言在当今全球范围内，碳青霉烯类耐药肠杆菌已经成为一种公认的医疗卫生难题。
碳青霉烯类抗生素是一类能有效治疗多种细菌感染的重要药物，然而由于长期、滥用和不当的使用，导致了碳青霉烯类抗生素的耐药性大幅度提升，使得原本可以有效治疗感染的药物变得失效。
这对医疗行业和公共卫生造成了严重的威胁，也加大了感染性疾病的治疗难度和治愈率。
本文将从碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准的角度出发，深入探讨相关的预防与控制策略，以期为公共卫生和医疗卫生提供有益的参考。
2. 碳青霉烯类耐药肠杆菌的现状当前，碳青霉烯类耐药肠杆菌已经广泛分布于临床医疗环境、家禽养殖、食品加工等多个领域，成为了医疗卫生领域中一个不容忽视的问题。
由于碳青霉烯类抗生素的广泛使用，导致了耐药肠杆菌的急剧增加，甚至出现了多重耐药的情况。
面对这一严峻形势，必须采取有效的预防与控制措施，以防止其继续蔓延，减少其对公共卫生和医疗安全的威胁。
3. 预防与控制标准的重要性针对碳青霉烯类耐药肠杆菌的预防与控制，制定和实施相关的标准非常重要。
标准可以规范医疗卫生机构和相关部门的行为准则，统一预防与控制工作的要求和措施。
标准可以提供明确的操作指南和处置程序，帮助医务人员和保健工作者更加规范地进行感染管理和预防控制。
标准还可以推动和促进相关科研和技术的开发与创新，为预防与控制提供更为可行的解决方案。
4. 针对碳青霉烯类耐药肠杆菌的预防与控制标准在当前的环境下，制定并实施针对碳青霉烯类耐药肠杆菌的预防与控制标准势在必行。
应制定相关的感染控制政策和标准操作规程，对医疗机构和相关人员的感染管理进行规范。
建立健全的监测和报告系统，及时发现和追踪碳青霉烯类耐药菌株的信息，对其进行有效的控制和管理。
也需要加强对抗生素的合理使用和管理，严格控制碳青霉烯类抗生素的使用范围和剂量，并推广替代治疗和预防策略。
还要针对感染环境和卫生设施进行规范管理和改进，以提高感染预防与控制的整体水平。
版碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准解读
02
某地区通过加强患者转诊过程 中的防控措施，避免了耐药肠 杆菌的传播。
03
某医疗机构通过开展感染控制 培训和监测，成功控制了碳青 霉烯类耐药肠杆菌的传播。
经验总结与启示
01
防控措施的严格执行是 关键，包括手卫生、感 染控制、监测等。
02
加强多部门协作，包括 医生、护士、感染控制 人员等，共同推进防控 工作。
03
及时发现和控制感染源 ，以避免耐药肠杆菌的 传播。
04
提高公众对耐药肠杆菌 的认识和重视程度，加 强宣传和教育。
下一步工作计划和目标
继续加强手卫生措施，提高医护人员手卫生的依从性。
加强感染控制培训和考核，提高医护人员的防控意识和 能力。
开展耐药肠杆菌的监测工作，及时发现和控制感染源。 推动多部门协作，共同应对耐药肠杆菌的挑战。
耐药肠杆菌
肠杆菌是一种常见的病原 菌，对碳青霉烯类抗生素 的耐药性不断增加，给临 床对耐药肠杆菌的威 胁，需要采取有效的预防 和控制措施。
目的和意义
目的
制定版碳青霉烯类耐药肠杆菌预 防与控制标准，为医疗机构和医 务人员提供明确的操作指南。
意义
通过标准的制定和实施，提高医 疗机构对耐药肠杆菌的防控能力 ，减少感染的发生，保障患者安 全。
针对不同地区和国家碳青霉烯类耐药 肠杆菌的流行病学特征，开展国际合 作与交流，共同应对抗生素耐药性的 全球挑战。
开展跨学科合作，综合分析碳青霉烯 类耐药肠杆菌的传播与演化规律，提 出更有效的防控策略。
结合人工智能和大数据技术，建立碳 青霉烯类耐药肠杆菌的监测预警系统 ，提高防控效率。
THANKS
谢谢您的观看
效果评估
定期对感染控制措施进行评估，包括感染率、死亡率、细菌 耐药性等方面的指标，以评估控制措施的有效性和可行性。 同时，根据评估结果及时调整控制措施，提高感染控制效果 。
《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》2023版解读课件
宣传教育
通过多种渠道（如宣传册、海报、网站等）向医护人员、患者及其家属宣传标准相关知识，提高他们对标准重要性的认识。
培训课程
针对不同人群（如新员工、实习生、管理人员等）开展不同层次的培训课程，使他们了解标准的具体内容、实施方法和注意事项，提高标准的执行效果。
标准宣传教育与培训
问题
标准实施过程中可能遇到多种问题，如医护人员对标准不熟悉、缺乏有效的监测和评估机制、患者依从性差等。
通过条款解读，使读者深入了解标准的内容和要求，为实际工作提供指导和参考。
标准解读-条款篇
预防和控制措施
03
对碳青霉烯类耐药肠杆菌（PRE）感染的监测，包括医院感染监测和社区感染监测；
监测
根据监测数据和信息，及时发现PRE的流行趋势和异常变化，发出预警信息，并采取相应措施。
预警
监测和预警体系的建立
加强医生对PRE的敏感性，及时发现疑似患者，并进行相关检测；
感染防控策略及其实施
早发现
对确诊患者及早实施隔离治疗，严格控制传播源；
隔离治疗
定期开展环境清洁消毒工作，保持空气流通，减少传播途径。
消毒清洁
临床合理用药建议
根据药敏试验结果，合理选用抗生素；
避免滥用抗生素，减少耐药性的产生；
对已产生耐药性的抗生素，应立即停用，更换其他抗生素。
碳青霉烯类抗生素介绍
碳青霉烯类耐药肠杆菌主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌等，常在医院内传播和流行。
防控措施包括：加强医院感染控制措施，提高抗生素合理使用意识，加强耐药菌监测和流行病学调查等。
碳青霉烯类耐药肠杆菌的流行病学特征及防控措施
标准条款详细解读，包括预防与控制原则、防控措施、监测与评估等方面的具体要求和实施方法。
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略课件
加强宣传教育和培训
通过多种形式加强医务人员、患者及 其家属对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细 菌的认识和防控意识，提高相关知识 和技能水平。
04
研究展望与挑战
研究不足与局限性
01 02
数据采集不全
目前针对中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的研究数据主要集中在一 些大型城市和医院，仍然有许多地方的数据尚不清楚，需要进一步采 集。
联合治疗
研究联合治疗策略，如结合抗菌 药物与其他治疗方法，提高治疗 效果，降低耐药性的发生。
临床实践中的防控建议
加强监测和流行病学 调查
定期开展碳青霉烯类耐药肠杆菌科细 菌的监测和流行病学调查，掌握其流 行趋势和分布特点，为制定防控措施 提供依据。
提高诊断和鉴别能力
加强实验室诊断技术建设，提高对碳 青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的检测和 鉴别能力，确保及时、准确地为临床 提供诊断依据。
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌 科细菌的流行病学和防控策 略课件
xx年xx月xx日
目录
• 引言 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学研究 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的防控策略 • 研究展望与挑战 • 参考文献
01
引言
背景介绍
随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性 问题日益严重。
碳青霉烯类抗生素是治疗多重耐药肠杆菌 科细菌的重要药物，但近年来在中国出现 了碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CR-E） 。
研究方法不一致
由于缺乏统一的研究方法和标准，导致不同研究的结果可比性不强， 难以进行全面准确的流行病学分析。
03
耐药机制不清
对于碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制，仍有很多未知领域，
需要加强研究。
未来研究方向与挑战
完善数据库
中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识要点
中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识要点中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染是当前临床医学面临的重要问题之一、为了规范碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的诊治和防控工作，中国医学会感染病学分会组织了一次专家研讨会，制定了《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》。
该共识主要包括以下要点：一、诊断与监测1.临床诊断：对于可能感染碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的患者，应详细了解其病史、临床表现和检查结果，结合病原学、药敏学和分子流行病学等方面的证据进行诊断。
2.实验室诊断：优先使用标准方法进行菌株鉴定和药敏测定，快速培养和鉴定技术也可选择使用。
对于高度疑似的碳青霉烯耐药细菌肠杆菌科感染，应及时进行药敏测定。
二、治疗原则1.选择适当的抗生素：治疗碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染时，应根据药敏结果选用敏感抗生素，严禁盲目使用碳青霉烯类抗生素。
2.联合使用抗生素：对于严重感染或高危患者，可考虑联合使用不同机制的抗生素，以增强疗效。
3.个体化治疗：根据患者情况，个体化选择抗生素的剂量和给药方案，并根据临床反应及时调整治疗方案。
三、预防与控制1.规范使用抗生素：医疗机构应制定并执行合理的抗生素使用指南，合理使用抗生素，杜绝滥用和误用。
2.提高手卫生水平：医护人员应定期接受手卫生培训，加强手卫生意识，严格执行手卫生操作规范。
3.隔离措施：对于已经感染碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的患者，应进行单人间隔离，避免与其他患者交叉感染。
4.环境消毒：医疗机构应加强环境消毒工作，对可能存在碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的场所进行定期消毒。
四、科学研究与继续教育1.加强研究合作：各医疗机构和科研单位应加强合作，共同开展碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的研究，促进防控技术和治疗策略的创新。
2.继续教育与培训：各级医疗机构应加强对医生和护士的继续教育培训，提高对碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的诊治和防控水平。
共识及其要点的制定旨在指导医务人员在诊治和防控碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染时提供科学、规范和合理的服务。
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的临床流行病学研究
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的临床流行病学研究目的分析碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的临床分布及耐药特点，为控制感染、延缓和减少细菌耐药性的发生提供理论指导。
方法收集山东省菏泽市立医院2016年1月—2017年12月临床分离的碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌菌株，按照美国临床实验室标准协会（CLSI2016）推荐方法进行抗菌药物敏感性实验，统计分析相关数据。
结果2016年1月—2017年12月该院共检出碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌220株，占同期分离该院肠杆菌科细菌的比例为13.1%（220/1 678），在重症监护病房内碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的检出率为最高53.4%（114/220）。
分离标本中以痰液标本（63.2%）为主要来源，其次是脓液标本（11.8%）和尿液标本（10.0%）。
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑的耐药率最低，为32.2%，对其它临床常用抗菌药物耐药程度严重，耐药率多>70.0%。
结论碳青霉烯耐藥肠杆菌科细菌临床分离株数较多，临床分离率高，对多数临床常用抗菌药物耐药程度严重，部分具有泛耐药的特点，医院须对碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌加强监控工作，尤其是ICU内的菌株，应引起足够重视。
[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and drug resistance characteristics of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae bacterial infections and provide theoretical guidance for controlling infection，delaying and reducing the occurrence of bacterial resistance. Methods The clinical isolates of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains were collected from Heze City Hospital of Shandong Province from January 2016 to December 2017. The antimicrobial susceptibility tests were performed according to the recommendations of the American Institute of Clinical Laboratory Standards （CLSI2016）. Statistical analysis was performed. Results A total of 220 carbapenem-resistant enterobacteriaceae bacteria were detected in the hospital from January 2016 to December 2017，accounting for the same period of time. The proportion of bacteria was 13.1%（220/1 678），and the detection rate of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the intensive care unit was 53.4%（114/220），and sputum specimens were isolated from the isolated specimens（63.2%）was the main source，followed by pus specimens （11.8%）and urine specimens （10.0%）. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae had the lowest resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole of 32.2%，the degree of resistance to other commonly used antibiotics was severe，and the resistance rate was more than 70.0%. Conclusion Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae have a large number of clinical isolates and high clinical isolation rate. The degree of drug resistance is severe，some of them have the characteristics of pan-drug resistance，and the hospital must Ene-resistant Enterobacteriaceae strengthen the monitoring work，especially strains in the ICU，attention should be paid.[Key words] Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae；Carbapenem antimicrobial agents；Nosocomial infection 肠杆菌科细菌是一群存在于自然环境和人体表面的正常菌群，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌等[1]。
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略
国际合作和信息共享的重要性
加强国际合作
面对全球性的碳青霉烯类耐药肠杆菌科 细菌威胁，各国之间需要加强合作，共 同研究和应对。通过分享经验、技术和 资源，有助于加速研发进度，提高防控 效果。
VS
信息共享的意义
在国际合作中，信息共享具有重要意义。 通过建立全球性的信息共享平台，实时交 流和更新研究成果、疫情动态和防控策略 ，可以更好地指导各国开展防控工作，共 同维护全球公共卫生安全。
中国碳青霉烯类耐药肠 杆菌科细菌的流行病学 和防控策略
汇报人： 日期:
目 录
• 引言 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学特征 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的影响和后果 • 防控策略和措施 • 未来展望和研究方向 • 结论和建议
引言
01
背景介绍
耐药性问题严重
随着抗菌药物的广泛使用，耐药性问题日益严重，成为全球公共 卫生危机。
加强国际间的合作与交流，共同应对 全球性的耐药菌威胁。
探索新型抗生素和其他替代治疗手段 ，应对耐药菌带来的挑战。
重视耐药菌防控的长期性和复杂性， 建立持久、稳定的防控机制和研究体 系。
THANKS.
结论和建议
06
主要结论回顾
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌在中国的传播呈现上升趋势，对公共健康构成了严重 威胁。
耐药基因的传播和医院内的交叉感染是耐药菌传播的主要途径。
现有的防控措施在一定程度上遏制了耐药菌的传播，但仍存在诸多挑战和不足。
针对性和可操作性的建议
01
02
03
04
加强医院内的感染控制措施， 包括严格执行手卫生、加强医
社区传播
耐药菌也可通过食物、水源等环境因素在社区中 传播，尤其在一些卫生条件较差的地区。
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控
CRE医院感染防控
• 主动监测并及时隔离 • 实验室尽早报告 • 加强接触隔离措施落实 • 严格的手卫生 • 加强环境清洁消毒 • 去定植 • 规范的抗菌药物应用
演示完毕，感谢聆听。
• 烧伤感染可根据患者前期抗感染效果、是否有CRE定植 等高危因素，尽早给予抗耐药菌感染治疗。
CRE医院感染防控
• CRE是医院获得性感染的重要病原菌，其传播方式主 要为接触传播，故基本的防控措施还是手卫生和接触 隔离。
• 感染防控措施的制定要依据CRE在该地区或医疗机构 的检出水平高低，同时需与抗菌药物临床管理相结合 共同阻止CRE在院内播散。
• 中枢神经系统感染疗程常需要3~4周甚至更长的时间。 在积极抗感染的同时需尽早拔除脑室内或者腰大池置管 。
CRE各系统感染诊断和治疗
• 血流感染
• CRE引起血流感染主要是医院获得，常为重症感染，具 有较高的病死率。
• 治疗宜选用血浓度较高的药物，包括多黏菌素、头孢他 啶/阿维巴坦、氨基糖苷类及磷霉素等，其中头孢他啶/ 阿维巴坦在疗效与安全性上有优势。
• 体外药敏结果显示，CRE通常只对替加环素、多黏菌 素和新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢他啶/阿维 巴坦等敏感性高。
• 对绝大部分β-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类均高度 耐药，对喹诺酮类也高度耐药，对氨基糖苷类耐药性 不一。
CRE感染的联合用药
• 对CRE有较好抗菌活性的药物单药使用时各自存在局 限性：
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染 诊治与防控
概述
• 细菌耐药已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，多 重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、甚至全耐药（ PDR）细菌的出现和流行给人类健康带来了巨大威胁 。
• 诸多耐药菌中，最重要的是碳青霉烯耐药的革兰阴性 杆菌，尤其是近年迅速增加的碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌（CRE）。
耐碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
耐碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准一、引言耐碳青霉烯类耐药肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）是一类严重威胁人类健康的病原体，由于其高度耐药性，给临床抗感染治疗带来了巨大的挑战。
近年来，CRE的感染率在全球范围内呈上升趋势，因此，制定并执行有效的预防与控制标准显得尤为重要。
本文将详细阐述耐碳青霉烯类耐药肠杆菌的预防与控制标准，以期提高医疗机构对CRE感染的防控能力，保障患者安全。
二、CRE感染的现状与危害CRE感染主要发生在医院等医疗机构，尤其是重症监护室、烧伤科、肿瘤科等高风险科室。
CRE感染可导致多种疾病，如肺炎、败血症、尿路感染等，严重时甚至可导致患者死亡。
由于CRE的高度耐药性，常规的抗生素治疗效果往往不佳，使得治疗成本增加，治疗周期延长，给医疗机构和患者带来沉重的经济负担。
三、CRE预防与控制策略（一）加强抗菌药物管理1. 严格执行抗菌药物使用指南，避免滥用抗菌药物，减少CRE的产生和传播。
2. 定期评估抗菌药物使用情况，对不合理用药行为进行干预和纠正。
3. 加强抗菌药物耐药监测，及时发现并报告CRE感染病例。
（二）改善手卫生和环境卫生1. 提高医务人员手卫生意识，落实手卫生规范，降低CRE传播风险。
2. 定期对医院环境进行消毒，保持病房清洁、干燥，减少CRE的滋生。
3. 对CRE感染患者实行隔离治疗，避免交叉感染。
（三）加强患者管理1. 对疑似CRE感染患者进行早期筛查和诊断，以便及时采取控制措施。
2. 对确诊CRE感染患者进行隔离治疗，限制其活动范围，减少传播风险。
3. 加强患者教育，提高患者遵医行为，降低CRE感染风险。
（四）强化培训与教育1. 对医务人员进行CRE防控知识培训，提高医务人员对CRE感染的认识和防控能力。
2. 定期开展CRE防控知识宣传教育活动，提高患者和家属对CRE感染的认识和防控意识。
四、CRE感染监测与报告1. 建立完善的CRE感染监测体系，定期对医院内CRE感染情况进行监测和分析。
耐碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
耐碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准耐碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRKP）是一种对碳青霉烯类抗生素产生耐药性的细菌，目前已成为医院感染控制的重大挑战。
针对这一问题，制定预防与控制标准尤为重要。
本文将就耐碳青霉烯类耐药肠杆菌的预防与控制标准进行详细介绍，并提出一些相关的建议和措施。
一、耐碳青霉烯类耐药肠杆菌的定义与特点耐碳青霉烯类耐药肠杆菌是指对碳青霉烯类抗生素产生耐药性的肠杆菌科细菌，其主要特点包括对多种抗生素产生耐药性、易在医院内传播以及致病性较强等。
二、CRKP的传播途径CRKP主要通过接触传播和空气传播两种途径进行传播。
接触传播主要是指经手消毒不严、患者之间接触等方式传播，而空气传播则是指在医院环境中通过空气中悬浮的微生物颗粒传播。
三、CRKP的预防与控制标准1.对CRKP患者的隔离措施对于已经感染CRKP的患者，应采取隔离措施，包括单人间隔离或与其他CRKP患者隔离，以减少其在医院内传播的机会。
2.医护人员的个人防护医护人员在接触CRKP患者时应做好个人防护工作，包括佩戴口罩、手套、隔离衣等防护用品，避免被CRKP感染。
3.对医疗器械的严格消毒所有与CRKP患者有直接或间接接触的医疗器械应严格消毒，以防止医疗器械成为CRKP的传播媒介。
4.加强医院环境的清洁消毒对医院的环境进行定期的清洁消毒工作，保持医院内空气的清新，减少CRKP的传播。
5.定期的监测与评估定期对医院内CRKP的感染情况进行监测与评估，及时发现感染源并采取相应措施。
6.健康教育与宣传加强对医护人员和患者的健康教育，提高其对CRKP感染的认识，促使他们主动采取预防措施。
四、建立CRKP感染的监测与报告制度建立CRKP感染的监测与报告制度，及时发现和报告CRKP感染病例，加强对CRKP感染的监管。
五、结语通过对CRKP的预防与控制标准的介绍，我们可以更好地加强对CRKP的防控工作，遏制CRKP在医院内的传播。
同时，也需要各级医疗机构和相关部门共同努力，制定更为完善的预防与控制标准，提高对CRKP的预防与控制水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
② 耐药菌控制不能采用这种方式，细菌耐药的发生是 多因素造成的，与临床不合理使用抗生素等有关
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三类进行分级管理。建议特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌 （CRPA）比率
Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6.
美罗培南，环丙沙 星，头孢他啶与铜绿 耐药上升显著相关
头孢曲松，环丙沙 星，与肠杆菌科耐药
上升显著相关
胡付品等. 中国感染与化疗杂志. 2012; 12(5):321-329.
舒普深不易诱导肠杆菌科细菌耐药
舒普深不易诱导肠 杆菌科细菌耐药
Ampc酶 不会诱导肠杆菌产生Ampc酶
ESBL
治疗产ESBL肠杆菌感染，对抗生素选择 性压力影响较小
Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185–188.
国外CRE发生率
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
0.3% 大肠埃希菌
5.3% 克雷伯菌
超过半数耐药细菌为产 碳青霉烯酶的菌株
- 碳青霉烯耐药大肠埃希 菌（CREc）为55%
- 碳青霉烯耐药肺炎克雷 伯菌（CRKp）为72%
数据来源于2007-2009年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲 10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 的流行病学和防控策略
第一部分 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染现状
- 全球面临细菌耐药挑战，亚洲 属于耐药高负担地区，积极应 对细菌耐药是各国的重要任务
全球面临 细菌耐药
挑战
- 2011年WHO提出了“遏制 细菌耐药，今天不采取行动 ，明天就无药可用”的口号
2012年美国《耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南》1 ： 限制碳青霉烯类药的使用可以降低碳青霉烯类耐药菌的出现 2013年中国《CRE流行病学和防控策略》专家共识建议2 ： 碳青霉烯类需严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，按照特殊使用类
抗菌药物进行管理
1. 2012年美国CDC《耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南》 2. 徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
American Journal of Infection Control 41 (2013) 140-4
American Journal of Infection Control 41 (2013) 140-4
braz j infect dis. 2012;16(4):351–356
braz j infect dis. 2012;16(4):351–356
替加环素+多粘菌素 或磷霉素 或氨基糖苷类
酶抑制剂复合制剂（如舒普深）+氨基糖苷类或多粘菌素或氟喹诺
酮类
2. 严密观察患者治疗反应，及时调整治疗方案
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
CRE已出现暴发流行，在我国的发生率也连年上升
CRE感染病死率较高，约40%-50%
碳青霉烯类药物的滥用与CRKp感染发生率的增加相关；碳青霉烯类使用 的增加还导致CRPA比率的上升
Castanheira M. J Antimicrob Chemother. 2011;66(6):1409-1411.
我国的CRE发生率
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
肺炎克雷伯菌 中CRE的发生率 连年上升，从 2009年的3.2% 升至2012年的 6.0%以上
2006-2011年CHINET肺炎克雷伯菌 对碳青霉烯类的耐药率
加强抗菌药物合理使用管理已迫在眉睫，特殊使用抗菌药物的选用应从 严控制
舒普深对肠杆菌科细菌保持较强抗菌活性，且不易诱导耐药，是治疗肠 杆菌科细菌感染的理想选择
CRE感染疾病的治疗可以根据具体情况（如药敏结果、临床表现）采用 单药或联合用药方案。舒普深为基础的联合方案是一种有效选择。
谢谢您的聆听
MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17, Number 2, 2011
2008年肺克 对厄他培南 耐接近15%
MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17, Number 2, 2011
Journal of Hospital Infection 78 (2011) 54e58
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 11
Mera RM, 49th ICAAC
2008年对碳氢霉烯类 耐药率近50％
N＝55,330
Carbapenem associated multi-drug non-susceptibility was defined as resistance to carbapenems and two or more of the following four drug classes: antipseudomonal cephalosporins, β -lactamase inhibitor combinations, fluoroquinolones, and aminoglycosides
CRKp感染发生率的增加与几类抗菌药物的使用相关，其中包括碳青霉 烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素
Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.
Journal of Clinical Microbiology p. 680–683 February 2013 Volume 51 Number 2
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
感染严重程度
共识推荐治疗方案
轻、中度感染
1. 敏感药物单用或联合用药，如 氨基糖苷类+环丙沙星 或+ 酶抑制剂复合制剂（如舒普深） 环丙沙星+磷霉素 或+ 酶抑制剂复合制剂（如舒普深）
2. 无效患者可以选用替加环素、多粘菌素
重度感染
1. 根据药敏结果选择敏感或中介的抗菌药物联合用药，如
一项菌血症的回顾性病例对照 研究显示， CRKp组30天病死 率明显高于CSKp组2
30天病死率
50%
43.7%
40%
P=0.01
30%
29.0%
20%
10%
0% CRKp
CSKp
第二部分 CRE防控和治疗
预防措施
加强CRE的监测 加强抗菌药物合理使 用管理（见下页）
加强医院感染预防与 控制
耐药率（％）
10
2006
2007 9
2008
8
2009
7
2010
2011 6
9.3 7.9
5
4
3
2.9
2
1.1
பைடு நூலகம்
1
0.8 0.6
0 亚胺培南
肺杆 2005 2006 2007 2008 2009 2010
株数 2136 2834 3037 3435 4556 2093
9.4 8.5
3
1.3 0.3 0.4
产碳青 霉烯酶
- 第1种为产碳青霉烯酶，目前国际流行 的主要有KPC、IMP、VIM、NDM酶 ，我国流行的主要为KPC和IMP酶。
耐药机
制
PBP蛋 白改变
外膜通 透性降
低
- 第2种是高产AmpC头孢菌素酶或 超广谱β-内酰胺酶合并孔蛋白缺 失或表达降低导致的外膜通透性降 低。
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
CRE的治疗原则
- 依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物 - 临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺抗
菌药物（如替加环素、多粘菌素等） - 去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管、脓肿引流
等 - 积极治疗原发病 - 根据临床特征进行中医辨证治疗
美罗培南
抗菌药物
以下患者属于CRE感染的易感人群
疾病危重
机械通气
CRE易 感人群
入住ICU
插管
长期使用 抗菌药物
CRE感染的疾病类型包括： - 泌尿道感染 - 伤口感染 - 医院获得性肺炎（HAP） - 呼吸机相关肺炎（VAP） - 血流感染 - 导管相关感染
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e764–e769
一项对照研究显示， CRKp感 染增加住院病死率1
住院期间病死率
60%
50%
50%
40%
30% 20%
25.7%
10%
0% CRKp
CSKp
1. Correa L. BMC Infect Dis. 2013 ;13:80. 2. Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.
真实的台湾现状：碳青霉烯 筛选CRAB罪魁祸首
碳氢酶烯的使用是导致CRAB的独立危险因素！--而 不是其他抗生素的使用！
PLoS One. 2012;7(5):e37788. doi: 10.1371/journal.pone.0037788. Epub 2012 May 21