房速心电图和电生理特征及射频消融治疗
心电生理与射频消融术操作规范
心电生理与射频消融术操作规范一、经食管调搏心脏电生理检查【原理】经食管调搏心脏电生理检查是一种无创性临床电生理诊断和治疗技术，包括经食管心房调搏(transesophagealatrialpacing)和经食管心室调搏(transesophagealventricularpacing)。
食管和心脏都位于纵隔内，心血在前，食管在后。
食管的前壁和左心房后壁紧密贴靠，利用这种解剖关系经放置食管电极可以间接刺激左心房和左心室，分析同步记录的体表心电图可以对心脏的电生理特性和心律失常机制做出分析，或可以诱发和终止心律失常。
鉴于心内电生理检查的技术完善，食管心脏调搏临床应用明显减少，国外许多医院仅用在婴幼儿检查和中止心动过速。
【适应证】1．窦房结功能评价。
2．房室传导功能评价。
3．预激综合征旁路功能评价。
4．室上性心动过速机制的评价。
5．研究某些特殊电生理现象以解释临床心电图，如隐匿传导、超常传导房室结双径路及裂隙现象。
6．心房快速起搏作心脏负荷试验。
7．房室传导阻滞患者和心脏骤停患者抢救用。
8．抗心律失常药物研究。
9．其他如刺激心室测定室房逆传情况。
【禁忌证】1．严重心功能不全。
2．长QT间期且伴室性心动过速。
3．心肌梗死和不稳定心绞痛而无房室传导阻滞须起搏者。
4．食管病变，如食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤等。
5．严重肝肾功能不全。
【方法】1．术前准备(1)常规心电图、心脏影像学检查，相关实验室检查。
(2)审核适应证和禁忌证，签署知情同意书。
(3)停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。
(4)餐后至少4h。
(5)检查和准备好心电生理刺激仪。
(6)配备已消毒的食管刺激电极(使用后清洗干净并在75%乙醇中至少浸泡30min)。
(7)保持静脉通道，配备除颤器、气管插管等抢救器械和药品。
2．操作方法(1)记录常规心电图以对照。
(2)患者平卧，食管电极经液体石蜡涂抹头部弯曲一弧形经鼻孔缓慢插入一侧鼻孔，到达咽部后随吞咽动作徐徐下行，少数咽部反应明显者可以使用1%丁卡因局麻。
源于肺静脉口部的房性心动过速P'波形态和射频消融治疗
源于肺静脉口部的房性心动过速P'波形态和射频消融治疗
2009-08-06 马坚 王方正 楚建民 余培桢 王锦志
张奎俊 李一石 华伟 方丕华 陈新 孙瑞龙
摘要 报道4例源于肺静脉口部房性心动过速(简称房速)的P波形态和射频消融治疗。4例房速患者心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联上P波均呈正向；1例左上肺静脉口部房速Ⅰ和aVL导联的P波为负向，另3例右上肺静脉口部房速上述两导联的P波则为正向或双向。4例患者均消融成功，3例患者术中被误诊为右房房速并在右房内消融。结果表明P波形态对判定房速的起源部位有一定意义；源于肺静脉口部房速的射频消融方法和效果与左房其他部位的房速相同。
图2 右上肺静脉口部房速的消融靶点图 A：右房内消融靶点图；B：成功消融靶点图
3 讨论
房速患者体表心电图P'波形态对初步判定房速的起源部位具有一定意义［3，4］。Tang等［3］详细分析了10例肺静脉口部房速的心电图特点，认为解剖上左房位于心脏后部正中，因而心电图V1导联的正向P'波对诊断左房肺静脉口部房速的敏感性和特异性较高，而且左、右上肺静脉口部房速的P'波在Ⅱ、Ⅲ导联上应是正向；该作者还发现除1例外，9例患者的Ⅰ导联P'波为正向或正负双向，其中3例右上肺静脉口部房速患者aVL导联P'波为正向，但4例左上肺静脉口部房速P'波则为负向。Jairs等［5］也报道5例右肺静脉口部房速，其心电图Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联的P'波均为正向。本文4例患者的心电图变化与上述文献报道大致相似。
Abstract The P' wave configuration and radiofrequency ablation of 4 cases with a atrial tachycardia(AT) originating from the ostium of pulmonary vein were reported in this study.The results showed that all 4 cases showed a positive P' wave configuration in leads Ⅱ,Ⅲ,aVF and V1;in leads Ⅰand aVL,a negative P' wave was associated with a left superior pulmonary vein ostial AT,and a positive or biphasic P' wave deflection was found in the other 3 patients with right superior pulmonary vein ostial AT.Successful ablation was achieved in all cases,however 3 cases were oncemisdiagnosed as right atrium AT during ablation procedure and radiofrequency pulses were delivered in the right atrium.It is suggested that the P' wave configuration is helpful in predicting the origin of AT,and the ablatingmethod and result of AT at pulmonary vein ostium is the same as those at the other sites of left atrium.
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
血管穿刺
Seldinger 技术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
股动脉、股静脉穿刺
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
锁骨下静脉穿刺
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
颈内静脉穿刺
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
房间隔穿刺技术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
PA位：定高度 RAO45度：定方向
导管放置位置
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
基本刺激技术
频率递增起搏：S1S1 程序刺激：
S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2 S3S4
早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始， 10ms
递减扫描直到不应期，然后以比局部不应 期
RV
V1
V5
HRA
400 250
S S S SS
RA A1 A1 A1 A1 2
RV
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心室不应期
260
S1
S1
S1 S2
不夺获
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
270
S1
S1
S1 S2
夺获ห้องสมุดไป่ตู้
电生理检查程序扫描
穿刺成功 放置导管 程序刺激 为射频消融准备
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心脏解剖及常用的电生理检查体位
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
心脏电生理检查和心律失常射频消融术
优点
透射角度与房室环平行 清楚的区分心房及心室的相 对位置，容易判断导管贴近 瓣环
什么是射频消融治疗？射频消融可以治疗哪些疾病？
什么是射频消融治疗？射频消融可以治疗哪些疾病？何忠勇谭建春绵阳市人民医院四川绵阳 621000相信很多朋友都知道射频消融治疗吧，这种手术与普通手术存在着较大差异，就只需要借助仪器进方可完成。
大多数朋友都了解一些简单的射频消融治疗的知识，为了提高读者对射频消融的认知。
今天，我们就来了解一下，什么是射频消融治疗？射频消融可以治疗哪些疾病？什么是射频消融治疗？射频消融，主要是通过股动静脉-颈内静脉-锁骨下静脉的途径，于心脏处插入电极导管，应用电生理标测技术，找到患者心脏内异位搏动点或异常电传导通道。
然后，应用电极于心肌组织处，产生阻力性电热效应，促使心肌细胞干燥坏死，进而达到治愈疾病的目的。
射频，即：无线电频率，但并不属于无线电通信中波段。
当射频的电流频率超过100kHz时，引起摩擦生热，即：组织内带电荷的离子运动。
射频消融治疗的原理：让肿瘤局部坏死，通过冷冻、微波、氩氦刀、变频等方式，都局部的肿瘤细胞。
一般来讲，若温度加热到90°~120°。
在冷冻时，也可以达到-70°，把肿瘤细胞让它坏死。
微波消融就是让局部肿瘤坏死达到一个最大范围的减低瘤负荷，其真正的原理来讲是非常简单的。
但是在操作上、研发器械上来讲，可能需要就需要一些精细的科学原理，譬如微波变频，外面是冷的、里面是热的等。
但在实际上，局部治疗就是杀死肿瘤，让局部肿瘤坏死，坏死有加热、有加热冷冻都可以的。
与传统治疗相比，作为射频消融术的主要优势的创伤小，只会于术后形成1个约3~4mm直径及深度的微小切口，不会对周围正常心肌组织造成影响，而且术后恢复速度较快，患者术后6~12h就可以离床活动，一般在2~3d既可以出院了。
我们都知道射频消融术为微创手术，所以在手术过程中，是不需要进行全身麻醉的。
因此，患者在手术过程中，一般处于较为清醒状态。
但是患者在接受电生理检查或电脉冲时，患者不会感觉到太明显的疼痛感，而且操作过程较为简单，风险小，安全性高。
心脏电生理检查和射频消融
射频消融的风险和注意事项
风险
• 出血和感染 • 心脏穿孔 • 心律失常
注意事项
• 遵循医生的特殊饮食和用药指导 • 定期进行心脏检查和随访 • 在意并报告任何异常症状
心脏电生理检查和射频消融的效果与优势
恢复心脏正常节律 减少心脏病症状 迅速恢复和康复
降低心脏病发作风险 提高生活质量 减少药物的使用
谁适合接受射频消融
1 心律不齐病患者
2 药物治疗无效者
对于患有心律不齐的人群， 射频消融是一种安全有效 的治疗选择。
对于无法通过药物治疗有 效控制心律不齐的患者， 射频符合条件者
只有在通过心脏电生理检 查确定有病理性的异常电 路存在时，病人才适合接 受射频消融治疗。
准备工作
病人需要空腹并遵循医生给出的特殊指 示。
电极植入
医生会将细小的电极导管插入病人的血 管，将其引入心脏。
射频消融的原理和过程
射频能量
医生使用射频能量烧灼心脏 组织中的异常电路，阻止心 脏过快的传导。
导管引导
医生使用细长的导管将射频 能量传递到需要治疗的位置。
治疗结果
射频消融可以有效地恢复正 常心脏节律，减少心脏病患 者的症状和风险。
心脏电生理检查和射频消 融
心脏电生理检查和射频消融是一种常见的心脏疾病治疗方法。本文将介绍这 两种方法的原理和过程，适合接受射频消融的人群以及效果与优势。此外， 还将分享一些病人的心得体会。
心脏电生理检查步骤
1
麻醉
2
医生会在手腕或大腿处注射麻醉剂。
3
电信号记录
4
电极记录心脏的电信号，以便医生能够 评估心脏功能。
病人的经验与心得分享
治疗后的改善
我接受了心脏电生理检查和射频 消融治疗，我的心脏节律得到了 显著改善，感受良好。
射频消融
房性心动过速的心电图特征和治疗
带和终止心动过速，但能出现超速抑制 现象。
折返性房速：①心动过速发作突发突 止；②刺激迷走神经和静脉注射腺苷可终 止心动过速；③心房刺激可诱发和终止心 动过速。
触发活动性房速：①心房刺激可诱 发，心房起搏周长、房性期前刺激的配 对间期直接与心动过速的周长有关；② 部分能经刺激迷走神经和注射腺苷等药 物终止。
不同机制的房速特点（附表）
房速的房室传导
自律性房速：①“温醒”及“冷 却”现象，即发作时心动过速频率逐渐 增快，终止前心动过速频率逐渐减慢； ②刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终 止心动过速；③心房刺激不能诱发、拖
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诊疗康 复
室上性心动过速之四
房性心动过速的心电图特征和治疗
Байду номын сангаас
文/ 邵滢（天津市胸科医院心内五科） 【指导老师】许静（天津市胸科医院心内五科主任医师）
房性心动过速，简称房速，是指起源 于心房组织，无需房室结及房室旁路参与 的室上性心动过速，占室上性心动过速的 10%，老年人群发病率更高，可引起心动 过速性心肌病。
房速发生时P’波能否经房室结1∶1 下传心室或出现房室阻滞，主要取决于 房速的频率和房室结当时的传导状态， 可表现为1∶1、2∶1房室传导，也可出 现文氏现象。
附表 不同机制房速特点
起止特点 房性早搏诱发/终止 快速性起搏诱发/终止
刺激迷走神经 超速抑制 起搏拖带
维拉帕米/腺苷抑制
自律性 “温醒”，“冷却”
心脏电生理检查和射频消融-(1)
心脏电生理检查和射频消融-(1)
心脏电生理检查和射频消融是一种常见的诊治心脏病的方法。
下面将介绍其相关内容。
一、心脏电生理检查
心脏电生理检查是通过导管插入静脉或动脉进入心脏，通过记录心脏节律和传导速度等参数来评估心律失常的类型、发作机制和部位。
其主要适用于对某些难以诊断的心律失常进行诊断和治疗，并能够为射频消融手术提供重要数据信息。
二、心脏射频消融手术
心脏射频消融手术是一种治疗心律失常的方法，通过导管等器具放置到心脏内，传送电流作用于心脏，并利用高频电能产生的热效应摧毁心脏节律异常的起始区，达到恢复窦性心律的目的。
该手术的成功率高，副作用少，是治疗心律失常的首选方法之一。
三、手术注意事项
1. 术前准备：手术前需要进行全面的心脏电生理检查和心电图检查，明确病变的部位和范围，确定消融点和消融时间。
2. 术中操作：操作时需要注意导管的位置和角度，同时保持适当肌松状态，以便使导管更好地进入心脏，减小血管损伤和操作风险。
3. 术后护理：手术后需要密切监测患者的心电图和心电生理参数，观察手术后的反应和排除术后并发症的风险。
总之，心脏电生理检查和射频消融手术是治疗心律失常的重要方法。
患者应根据医生的建议选择合适的治疗方法，并注意遵循术前和术后的严格注意事项，以获得更好的治疗效果。
射频消融术
手术并发症：
一、血管穿刺并发症
1、局部出血、血肿； 2、感染； 3、气胸； 4、血栓形成； 5、栓塞，
二、导管操作并发症
1、主动脉瓣返流； 2、心肌穿孔； 3、心包填塞等；
三、放电消融并发症
1、房室传导阻滞； 2、心肌梗死等。
【护理措施】
1、简要向患者家属说明手术的目、简单的操作过 程及术中配合要点，安抚患者，消除恐惧、焦虑情 绪。 2、配合术者进行无菌操作，遵医嘱给予药物等。 3、心电监测24小时，严密观察体温、脉搏、呼吸 及血压等生命体征的变化。 4、术后对于静脉穿刺伤口加压包扎6小时（动脉穿 刺伤口压迫8-12小时），术侧肢体制动。观察伤口 有无渗血、周围肿胀、肢体远端动脉搏动及血液循 环情况等。
五、室性期前收缩(早搏)：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早;常常由于心室“兴奋灶”引起; 标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。
六、室性心动过速(室速)：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功 能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病;其发生是由在右或左 心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”， 发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手 术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在 心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路(“转圈”)，导管电极找到并发放射频电流阻断环路;疤痕 性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同 样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病;消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入 心脏埋藏式除颤器(ICD)预如术前遵医嘱 停用抗心律失常药物至少五个半衰期（半衰期是33 小时）；凝血功能是否正常；目前心功能是否能耐 受手术等。
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。
一、基本操作需知1、病人选择及术前检查：2、血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉3、心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV4、体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp5、电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV6、刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS27、消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测8、消融：点消融、线消融9、能量控制：功率、温度、时间10、消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而RFCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
1、静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；3、股动脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
1、HRA：高位右房导管常用6F放置於右房上部，图形特点为高大A波，与体表心电图P波起点相同，V波较小或不明显。
2、HIS：希氏束导管常用6F，放置於三尖瓣膈瓣上缘，局部心电图为：大A大V，A、V波振幅相当，H波清楚。
3、RV，右室导管常用6F，放置於右室尖部，局部心电图为大V波，无A波，与体表心电图QRS波相同。
射频消融术
手术简介心脏射频消融术(cathｅterradiofｒｅquency aｂlation)就是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束与起源点得介入性技术。
经导管向心腔内导入得射频电流损伤范围在1－3 mm,不会造成机体危害、射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效得方法。
基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。
手术适应证一、房室折返型心动过速(预激综合征):房室间存在着先天性“旁路",导管射频将旁路“切断”,心动过速或预激波将不再存在。
二、房室结折返型心动过速:房室结形成“双径路",电流在适宜条件下,在两条径路形成得折返环快速运行,引起心动过速;导管射频消融慢径,只保留快径,心动过速就不再具备发作条件。
三、心房扑动(房扑):房扑就是心房存在大环路,电流在环路上不停地转圈,心房跳动2５0—350次／分,心室一般在１５0次/分;导管射频可以破坏环路,造成双向电流阻滞,从而根治房扑、四、房性心动过速(房速):房速就是左心房或右心房得某一局部有异常快速发放电流得“兴奋点”或者在心房内有小折返运动;电生理检查标测到异位“兴奋点"或折返环,进行消融得到根治、五、室性期前收缩(早搏):主要用于临床症状明显得单源性得频发室早;常常由于心室“兴奋灶”引起;标测到异位兴奋灶消融,室早即可消失。
六、室性心动过速(室速):包括特发性、束支折返性与疤痕性室速等。
特发性室速常见于心脏结构与功能正常人群,没有器质性心脏病证据,但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病;其发生就是由在右或左心室流出道及左心室间隔上得一个“兴奋灶”快速发放电流,导致心动过速、通过导管找到“兴奋灶”,发放射频电流消融,室速可以治愈、束支折返性室速与疤痕性室速多见于扩心病、冠心病与先心病外科手术后等器质性心脏病患者,病人发作时可以出现晕厥、抽搐,往往需紧急抢救、束支折返性室速就是电流在心脏得左、右传导束支及左、右心室之间折返环路(“转圈”),导管电极找到并发放射频电流阻断环路;疤痕性室速就是由于心脏纤维疤痕组织间得存活心肌细胞产生得折返环路,发放射频电流阻断环路,心动过速同样得到根治、导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病;消融不成功或室速发作有生命危险时,需植入心脏埋藏式除颤器(ＩCD)预防猝死。
起源于三尖瓣环非间隔部位的房性心动过速体表心电图特点及射频消融治疗
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一
三尖瓣环 非间隔部位是 右房房速 的
个重要起 源点 ， 其体表心 电图有明确特征 。
Ｒ ４ ． ｌ Ｒ ５ ． Ｒ ３ ． ５ １７ ４ ４ １ ３ １３ ８ 文献 标 识 码 Ａ 文 章编 号 １０ ２５ （０９ ０ — ０ ７— ３ ０ ７— ６９ ２０ ）１ ０ ３ ０
Ｔ ｅｌｃｔ ｎｏ ｔｅ Ｖ ａｎ ｌｗ ｓ ｏｆｍ ｄｂ ｓ ｇ ｈ Ｖｒｔ ｆｈ ｃ ｌ ｔ ｇａ ｓ Ａ Ｖ＜ ）ａｄｔｅ ｍ ｌｕ ｅ ｆ ｈ ａｏ ｆ ｈ ｎｕｉ ａ ｎ ｒ ｅ ｙ ｉ ｅＡ ｉ ｏ ｅｌ ａ ｅ ｃ ｏ ｍ （ ： ２ ｎ ｐｉ ｄ ｏ ｉ Ａ ｃ ｉ ｕ ｎｔ ａ ｏ ｔ ｏｌ ｅ ｒｒ ｈａ ｔ ｏ ｔｅｖｎ ｅｌ ｌ ｔ ｇａ ｓ ０５ｍＶ）ｉ ａｄｔ ｎｔ ｔｅａａ ｍｉ ｆ ｄｎｓ ｎ ｅ ｆ ｏ ｓｏ ｉ ｇｉａｃ ． Ｒｅｕｔ Ｔ ｅ ｈ ｅｔ ｕａ ｅ ｃｒ ｍ （＞ ． ｉ ｒ ｒ ｅ ｏ ｒ ｎ ｄ ｉｏ ｎｔ ｃｉ ｉ ｄｒ ｕｒ ｃｐｃ ｕｄｎｅ ｉ ｏｈ ｏ ｎ ｇ ｕ ｏ ｌ ｓ ｓ ｈ ｌ
无冠窦起源房性心动过速的电生理特点及射频消融治疗五例分析
ａ Ｒ导联倒置 ， ａ Ｌ导联上全为正 向。胸前导联 中 ， 。 Ｖ 为负正双向正 向， 为正向。 Ｖ
５例 患 者均 于 无 冠 窦 内成 功 消融 ， 后 随访 ６个 月 均 未 见 复 发 。结 论 术
胸导联先负后正 ， 下壁导联直立或双 向。此类房速 的射频消融安全有 效。
【 关键词 】 心动过速 ， ； 电生理学技术 ， ； 导管消融术 房性 心脏
Ｅ ｅｔｏ ｈ ｓ ｌｇｃ ｈ ｒ ｃｅ ｉ ｉｓ ｎ ａ ｉｆｅ ｕ ｎ ｙ ａ ｌ ｉｎｏ ｃｌ ｔｉ ｃ ｙ ａ ｄａａ ｉ ｎ ｏ ｎ ｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｌｃ ｐ ｙｉ ０ ｉ ｃ ａ ａ ｔｒ ｔ ｄｒ ｄ ｏｒ ｑ ｅ ｃ ｂａ ｏ ｆ ｏ ａ ｒ ｌ ａ ｈ ｃ ｒ ｉ ｒｓ ｇｆ ｍ ｏ ｏ ａ ｙ ｒ ０ ｓｃ ａ ｔ ｆ ａ ａｔ ｉ ｒ ｏ
周 益锋 王 勇 曾玉 杰 李 宪伦 赵霞 赵桂 茹 王 丹
【 摘要 】 目的 研究无冠窦起源房性 心动过速 （ 房速 ） 的电生理特点 。方法 ５ 例无冠窦起源 房速患者 ， 中 其
男性 ２例 ， 女性 ３例， 年龄 ３ ６ ７— ８岁。观察心动过速时 Ｐ波形态 ， 内标测心房最 早激动部位 ， 心 并行射频 消融治疗 。
（ ６ ４ ）ｍ ．Ｐｗ ｖ ｏｐ ｏ ｇ ａ ｐｅｏ ｉａｔ ｐ ｇｔｏ ｂ ｈｓ ｎｌ ｄ Ⅱ，Ⅲ ａｄ ａ Ｆ ｎｅ ｅ ｎ ａ Ｒ ３３± ４ ｓ ａｅｍ ｒｈｌ ｙｗ ｓ ｒｄｍｎ ｎ ｙｕ ｒ ｈ ｒ ｉ ａｉ ｉ ｅ ｏ ｌ ｉ ｐ ｃ ａ ｎ Ｖ ．ｉｖｄ ｄｉ Ｖ ．
循环系统：心房扑动的电生理和射频消融
折 返 环 路 多 变 ，可 能 存 在 多 个 折 返环 ，表现 为 心房 激 动 顺序 不 恒 定 峡 部 进 行 起 搏 刺 激 ，如 果 发 生 显 性 带 ，则 起 搏 后 间 期(PPI) 明显 高 于 房 长。
3．手术 切口 折返 性房 扑： 根据 患者 的外 科手术 类型 和心 动过 速的 临床 特点 ，决定 所需 要放臵 心内 标 测电 极导 管的 数目 和部位 ，一般 是三 尖
一、房扑的分型
根 据心 电图 可分 为普 通房 扑和 非普 房 扑 ，普 通 房 扑 又 称I型 房 扑 ，心 房 240-340次/mim，II、III、avF导 联 心 房 扑
动 波为 锯 齿状 负向 或 双向 波 ，V 1 导 联 而V 6 导 联呈 负 向，此型 房扑 可 被心 房 程 激 诱发 和终 止，房 扑时 可 表现 有拖 带现 几乎 电生理 性质 明显 不同 ，但也 存在 一定 的相互 关系 ： ①I型房 扑可 以受 快速 心房 起搏影 响，II型则 不能 。 ②II型 房扑 可自动 转变 成I型 房 扑。 ③心房 快速 起搏 终止I 型时 ，I型房 扑终 止后 可出 现II型 房扑 。
二、电生理机制
四．射频消融治疗
1 ．典型 房扑的射频消融
非 普 通房 扑 ，又 称II型 房 扑 ，心 频 率 在 340-430 次 /min， 心 电 图 II、 III、avF导 联 心 房 扑 动 波 为 正 向 波 导 联 正 向 ，V 6 导 联 负 向 ，部 分II 为 非 峡 部 依赖 性 房 扑 ，不能 被 心 房 刺 激 诱 发 和终 止 ，线 性 消融 心 房 峡 能无 效，是 一种 比较 难治 的心房 扑动 。
环有 一个 慢传 区。
位于 冠状静 脉窦 口，下 腔静 脉瓣 和 三尖 瓣环 围绕 的峡 部。此 解剖部 位是 房
心内电生理检查及射频消融术常规
心内电生理检查及射频消融术常规一、术前：1．常规检查：胸片、十二导联心电图、心脏超声、必要时Holter、运动负荷ECG左房和肺静脉CT、CAG（手术入路、周围血管、栓塞可能情况-TEE除外左房血栓等）检查。
2．常规化验：甲功、急查血液分析、凝血三项、离子(E4A)、生化组合(血糖、肝功、肾功、必要时查心肌肌酶谱等)，抽血查肝炎病毒标志物、抗HIV、梅毒、留取尿常规、便常规等。
术前血液传染病指标(肝炎七项、抗HIV、梅毒)未回报时，须病人和其家属同意并签字“术后一切结果与介入手术无关”。
3．术前签字须病人及家属共同签手术协议书，除常见危险及并发症外(见介入诊治报告单)，尚需交代：(1)手术不成功：(2)术后复发；(3)111度AVB，安装心脏永久起搏器，费用自理：④猝死。
4．下医嘱、备皮(左、右侧腹股沟区，双侧颈、胸部)、查看押金。
5．年龄≥40岁，术前常规服用阿斯匹林80-120mg。
6．如术者无特殊要求，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上(胺碘硐除外)。
7．术前触摸双股、足背动脉搏动情况并听诊股动脉区有无血管杂音，如有异常及时记入病程记录并通知术者。
8．完成术前讨论并详细记录。
二、术后：1．心电图：术后即刻、术后1～2天、出院前十二导联心电图，必要时随时加做。
注意观察心率、心脏节律、P-R间期(注意有无房室传导阻滞)、有无预激、与术前对比有无ST-T 改变等。
2．术后常规测心率、血压、摸足背动脉、及观察穿刺局部出血情况，即刻、每半小时一次共4次。
如有病情变化，依具体情况密切观察。
书写术后病程记录至少1次。
3．根据动脉或静脉穿刺途径决定卧床时间。
如为动脉途径，则平卧8～12小时，沙袋压迫6小时，以后可在床上翻身或侧卧，16--24小时可下床活动。
如为静脉途径，则平卧3--6小时后下床活动(通常4小时即可下床活动)。
非穿刺肢体关节可屈曲、内外翻，穿刺侧下肢足部可正勾绷、侧勾绷转动。
平卧时间过长或为老年病人，下床前指导病人逐渐适应不同体位(15‘---30’，45‘--60‘)，然后坐位、直立下床，以避免体位性低血压发生。
房室结双径路的体表心电图特征
伪r′
心电图特征—快慢型
• 窦性心律下不能显示双径现象 • 心动过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms • 常呈无休止发作 • 心动过速可合并AVB • 兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速
心动过速发作时,RP′＞P′R
心电图特征—慢慢型
• 频率相对较慢； • 心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms ； • 可合并AVB； • 兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。
流行病学
• AVNRT在SVT中的发病率 国外：AVNRT（49％）>AVRT（40％） 国内：AVRT>AVNRT（共计90％）
• 女性多于男性 • 中年多于青年
发病机制
A
V 窦律
早搏
更早的早搏
室上速发生
常见分类
• 按折返前传、逆传径路的不同分为： 慢快型（S-F 90％,慢径前传，快径逆传） 快慢型（F-S 6％，快径前传，慢径逆传） 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
心电图特征—慢快型
• 窦律ECG:
（1）正常;
（2）
有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR间期长短交替,
长PR比短PR延长大于或等于60ms
（3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；
（2）（3）二者提示房室结双径路的存在
心电图特征—慢快型
• 心动过速ECG: ⑴.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速; ⑵.无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度, 心房心室同时除极: ⑶假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度, 心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显;
不影响或可终止发作
这是一例房室折返性心动过速,发作前后均伴右束 支传导阻滞,心率180bpm,箭头指示P′波,RP′间期＞ 70ms,RP′小于P′R。
射频消融治疗起源于主动脉无冠窦的房性心动过速的效果
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射频 消融治疗起源 于主动脉无冠窦 的房性 心动过速 的效果
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其他影像学引导消融方法
• (1)心腔内超声指导房扑消融 • 心腔内超声可很容易地观察到作为 RFCA
消融定位标志的右房 5个部位：上腔静脉与 右心耳交界处的嵴部；下腔静脉与有心房 交界处及尤氏瓣；右心耳底部；卵圆窝； 冠状窦口。而且， RFCA的大头电极导管 顶端因是金属易被 IE识别，从而可以引导 大头电极导管的精确定位，减少 X线曝光时 间，提高成功率和减少损伤范围
黄鹤，杨波，江洪等。心房颤动环肺静脉隔离术后复发左房房性心动过速的 特点和消融治疗，中国心脏起搏与电生理杂志，2019；21：407
•少数房速的起源部位临近希氏束，消融 时有发生III°AVB的风险，应提高警惕
特别是病灶位于左房和间隔部者， 在常规标测系统下常难以精确定 位。对于这部分患者，在新型标 测系统（如CARTO系统）指引下 进行消融有望提高成功率
• 房颤消融后并发房速的发生率在5%和50% 之间，差异很大，与房颤持续时间和消融 方法选择有关，例如有研究发现采用节段 性肺静脉隔离或环肺静脉消融术术后发生 房速与肺静脉电位恢复传导有关，为房速 最常见原因
• Circulation，2019；110：1351
电生理机制
• 如果消融线肺静脉电位未达到彻底隔离， 局部肺静脉快速电活动可通过裂隙传导到 达心房，此类房速在肺静脉口多见；
房速病灶定位 : (2)激动标测
• 右心房房速以前采用双大头导管标测，现 在多采用Halo 20极导管作为参考电极，再 用大头导管寻找消融靶点；
房速病灶定位 : (2)激动标测
• ②激动标测与起搏标测结合，理想的消融 靶点是大头消融导管紧贴心房面，重复地 诱发出与房速相同的激动传导顺序。但导 管在心房内有时较难固定，需要借助 Swartz鞘
容易鉴别出折返。但是如局灶性房速，不 能排除微小折返或触发活动机制；
房性心动过速
• ③隐匿性拖带和显性拖带的标准、可激动 间隙的出现和重整反应曲线在解释折返机 制上仍受到限制。触发活动引起的房速也 有两种重整反应形式，即混合型与递增型 反应曲线；
• ④用单相动作电位记录到后除极对触发活 动机制判断也许有帮助，然而，后电位记 录不可能在大多数人中应用(后电位记录应 在病灶起源部位)；
• CARTO系统基于心内导管标测，建立心腔 立体结构图，并根据电生理信
• 息标识颜色，形成多种图形
CARTO技术
• 应用CARTO技术，通过仔细分析三维重建后指 导房扑的射频消融能够缩短X线曝光时间和曝光 量，不适为治疗房扑的实用的方法之一。根据 CARTO技术，通过仔细分析三维重建后的电激 动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡 部（传导速度慢），设置最短消融径线，逐点 进行线性消融。尤其对于非峡部依赖性房扑， 从电解剖图上能够显示房扑折返环的激动方向， 关键慢传导部位和宽度、确定传导的关键部位， 以确定消融部位，保证线性消融的连续性和完 整性，达到提高消融成功率的目的
心内非接触式导管标测系统指导房 扑消融
• 应用心内非接触式导管标测系统可完整地 标测到房扑的折返激动环，直观地显示折 返环传导最窄和最缓慢的部位，还可以三 维显示消融线路与希氏束及冠状窦口的关 系，运用该系统消融房扑可明显降低房室 阻滞等并发症，并可确定峡部线性消融后 双向阻滞是否有残余传导。可明显提高手 术的成功率，降低并发症
• 而左心耳房速的心电图特点为：II、III、 aVF,和 V1导联P波直立，I 和aVL导联P波 倒置。据V1导联P波形态判断左心耳房速的 敏感性为92.3%, 特异性为97.3%,阳性预测 值为 92.3%, 阴性预测值为97.3%
• 消融引起大折返环性房速：在一个连续性 的消融线通过两个裂隙传导、与消融后慢 传导区域相关的局灶性折返的形成，此类 房速多为左房顶部依赖或环二肺静脉消 融加左房顶部和二尖瓣狭部辅助消融线显 著减少术后房速的发生率。房颤终点达到 双向阻滞减少50%术后房速的发生，这也 是指南建议房颤消融手术终点达到双向传 导阻滞的原因之一
• 入院后在CARTO指导下行左房激动顺序标 测，提示左心耳局灶性房速，行左心耳造 影，冷盐水灌注大头导管置于心耳处试消 融一过性终止房速,转复为窦性心律，但很 快又恢复成为原来的房速
• 房性心动过速是一类比较常见的心律失常 ，射频消融治疗效果较好。但有些特殊部 位（如左、右心耳）起源的房性心动过速 ，往往不被临床工作者所认识，因此常规 射频消融效果不良。心耳房速是局灶性房 速的一种。发生机制与自律性异常增高和 触发活动有关。青年发病率高于老年，易 诱发心动过速性心肌病。根据解剖部位可 分为左心耳房速和右心耳房速。
房速病灶定位 :(3)隐性拖带标测
• 在心房放置多极电极导管，如20极Halo导 管，可弯曲正交电极导管(Rove)，该导管 特别置于房速可能起源部位，尤其是补片 或手术 疤痕 区域，此区域可能为关键峡部， 用拖带标测寻找房速折返环的传入处、中 央部位、传出处，采用点、线结合方法进 行消融放电
房速病灶定位 :(4)CARTO系统
心耳房速
• 在此报告 一例左心耳房速
• 患者女，41岁，因阵发性心悸7年，加重1 周入院。入院查体：一般情况可，双肺呼 吸音清，未及干湿罗音。心率120次/分，律 规整，未及病理性杂音。腹软，无压痛及 反跳痛。甲状腺功能正常。心电图示房性 心动过速。心脏彩超：左房 31mm，左室 41mm，右房36mm×33mm，右室23mm ，LVEF 0.66。
• J Cardiovasc Electrophysiol，2019；17：279
治疗策略
• 房颤消融术后房速的治疗策略主要有预防 栓塞、预防心动过速性心肌病和控制症状 。目前指南建议对于房扑的围手术期和长 期抗凝策略与房颤相同；
• 较房颤而言，房速易引起更快的心室率， 因此对于窦律的转复需求更为迫切，可达 龙或心律平与异搏定、和倍他受体抑制剂 合用有时是必要的
⑤理论上触发活动受钙通道阻制滞 剂影响，但折返性房速也可被维拉
帕米终止
房速病灶定位 :(1) 体表心电图初步 定位
房速病灶定位 : (2)激动标测
• ①据房速时高位右心房、冠状静脉窦、希 氏束处A波提前情况进行激动标测，
• 仔细标测时首先根据心房不同部位电极导 管所记录的心房局部电活动初步确定房速 起源的大致部位，然后在此区域内采用两 根消融导管交替标测或采用一根消融导管 逐一移动标测，直至确定最提前的A波。通 常情况下，消融靶点处的A波到体表心电图 P波起点的距离（A-P间期）应>30ms
磁导航三维影像系统
房速消融
• 病灶以右心房为多，可分布于心房腔内任 何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、 三尖瓣环上心房组织的房速病灶多见；
• 左心房则在肺静脉4个入口处、二尖瓣环上 多见；
• 注意特殊部位房速，如肺静脉口内及冠状 静脉窦内的房速
手术切口折返性房速
• 手术切口折返性房速是先天性心脏病外 科修补术后的一个晚期并发症，近年随着 心外科手术的发展与普及，这一类型的心 动过速日益多见。手术切口折返性房速的 折返环路与心脏手术的类型、手术切口的 位置及瘢痕的数目有关
• Heart Rhythm，2019；4：816
• 有学者根据经验认为房颤消融术后最容易 发生局灶折返主要部位包括：肺静脉与左 房结合部、房间隔左房部分、左心耳口部 、二尖瓣环和三尖瓣环。其他部位包括： 左房前壁、左房下壁/冠状窦、右房。上述 部位局灶折返房速的形成需要局部组织的 慢传导的存在，房颤消融疤痕组织为此提 供了良好的发生基质
消融方式：常规标测步骤
包括下列三个方面：a.有无肺静脉电位 恢复传导；b.是否有大折返性房速；c.常 规标测方法标测有无局灶性房速和局灶 折返性房速 根据机制采取肺静脉电位隔离、线性消 融、局灶消融
2009年09月07日 作者：黄鹤 梁锦军 武汉大学人民医院 来 源：365心血管网
如果肺静脉电隔离术后存在裂隙，则手术的 首要步骤是完全隔离肺静脉电位 Lasso电极对于标测心房最早激动位置、识 别裂隙的位置起到重要作用，再次消融应尽 可能使消融线与上次手术消融线重合，减少 消融线的数量
• 据体表心电图P波的形态有助于判断起源部
位。右心耳房速的心电图特点为：下壁导 联P波直立，但振幅较小。AVR导联 P波倒 置，AVL 导联倒置或位于等电位线，胸前 区V1(有时包括V2)导联P波为负向波或先正 后负，而在其他胸前导联移行为低平或正
向波。其中据胸前导联形态判断右心耳房 速的敏感度为100%, 特异度为98%, 阳性预 测值为88%, 阴性预测值为100%。电生理 标测显示，房速的起源比P波起始处提前 48+/-18ms。
手术切口折返性房速
• 常规的心内标测方法常难以准确识别出这 类房速所有可能的折返环路，故消融不易 成功，且复发率较高，达到30％～50％。 CARTO系统或EnSite 3000对于手术切口性 房速可能具有特有的优势
多源性房速
射频消融术后房速射频消融
消融术后房速的主要原因
• 局部损伤和炎症反应是导致消融术后房速 的主要原因
总结
• 房颤消融过程中消融径线的透壁、连续、消融线 上肺静脉电位完全消失是减少并发房速发生的重 要因素
• 附加径线的消融以及碎裂电位的消融可能增加房 速的发生率，并且使其机制更为复杂
• 再次消融首先需要检查并确保肺静脉的完整隔离 ，其次通过传统电生理检查方法，结合三维激动 顺序标测可以有效提高成功率
房速心电图和电生理特征及 射频消融治疗
钟敬泉
山东大学齐鲁医院 心内科
房性心动过速
• 发生机制包括折返激动、异位自律性增高 和触发活动
• 由于折返激动与触发活动两者的鉴别有困 难，目前有的学者 将房速分为两大类：即 自律性房速与非自律性房速(包括折返激动 与触发活动)
房性心动过速
• 折返与触发活动两者难以 • 区别原因有： • ①临床和电生理表现相似： • 两者都可以通过程序期前刺激诱发和终止； • ②在有解剖学或功能障碍大折返环存在时