控制性降压和全身低温
控制性降压在麻醉中应用
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目的
1.减少出血
2.改善术野环境
3.减少输血量
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Βιβλιοθήκη Baidu
历史回顾
• 1917年cushing首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点
• 1946年cardner首次对嗅沟脑膜血管瘤手术病人采用足背 动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压的方法，取 得了减少手术出血的效果，但有组织缺血缺氧的危险。
• 1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳， 但不良反应多，且低血压可逆性、可控性差，掌握困难
• （2）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚）
•
β-受体阻滞剂（艾司洛尔）
• 优点：联合用药→增强降压效应→用药量↓
→防止不良反应的发 生
• 二、常用药物：
• 1、吸入麻醉药：①降压迅速
•
②简便，短暂降压时首选
• ③易于控制低血压程度，易于恢复血压
• ④很少出现反跳性高血压
• （1）氟烷：深麻醉→抑制心肌→CO↓→组织灌流量↓
• （2）异氟醚：扩张周围血管→降压对CO无明显影响
• （3）七氟烷、地氟烷
• 2、血管扩张药：最常用
• （1）硝普钠：首选
• 性质：不稳定、遇光分解，应避光
• 机理：干扰巯基、细胞内钙活性
•
→松弛小A平滑肌→BP↓
控制性降压
（P153）
昆明医科大学第一附属医院麻醉科 唐香丽
控制性降压在麻醉中的应用
精品课件
目的要求： 1、了解控制性降压的含义和理论基础及
其对主要器官血流的影响。 2、掌握控制性降压的适应症和禁忌症、
实施方法。 3、掌握控制性降压的并发症及防治
精品课件
3
概念
定义
控制性降压（又称控制性低血压，Controlled Hypeotension）:指在全身麻醉下手术期间，在 保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术 等方法，人为的将平均动脉血压降低至 50~65mmHg，使手术野出血量随血压降低而相应 减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损伤。
代酸
精品课件
（二）硝酸甘油
直接扩张静脉容量血管，SVR 起效较慢，作用时间长，停药后无反弹 反射性心动过速 无毒性代谢产物 给药方法与硝普钠相同
注意事项：
①长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症 ②扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用 ③升高眼内压，青光眼不宜
精品课件
（三）钙通道阻滞药
不同程度动脉扩张，对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和CO，不产生心动过速。 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用 主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶
控制性降压
控制性降压
1 控制性降压技术
1.1 适应证和禁忌证
（1）适应证
若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：
① 大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；
① 减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；
① 为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；
① 加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；
① 防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
① 扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
（2）禁忌证
主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：
① 实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
① 病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；
麻醉学.第七章.第六节、麻醉期间监测低温控制性降压
3.注意体位对局部血压的影响： 尽量使手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少 但局部渗血可显著减少。 4.加强降压期间的监测： NBP、IBP、ECG、Sp02、尿量、CVP、HCT、T， 手术时间长者应监测血气分析
（二）控制性降压的方法 1.吸入麻醉药降压： 1）加深吸入麻醉可达到一定程度的降压效果，常用异 氟 烷、安氟烷。 2）降压快、停药后血压恢复迅速无反跳作用，适用于 短 时间的降压。 2.血管扩张药降压: 1）硝普钠：0.5-5.0ug/(kg.min),1-2分钟起效，4-6分 钟血压降低到预定值，停药2-5分钟后血压恢复。 最大剂量不超过10ug/(kg.min)，以免引起氰化物中 毒。
1.保证组织灌注：保证血容量、降低SVR、不影响CO。 2.血压控制标准： 1)术前血压正常者：SBP>80mmHg或MAP在50-65mmHg, 或以 降低基础血压的30%为标准。 2)MAP低于50mmHg时，不超过30分钟 3)手术时间长者若以降低基础收缩压的30%为标准， 每次 降压最长时间不超过1.5小时。
（三）常用降温方法：
1）浅低温采用体表降温法： 冷水浴： 冰袋： 2）中、深低温： 体外循环：
（一）低温对生理的影响
不同温度下循环中断的安全时间和代谢率 循环中断安全 代谢率 时间（min) （%)
体温 ( ℃ )
37 32 32~28 28~20 20~15
临床医学外科名词解释重点知识总结
外科名解
无菌术（asepsis）：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。
消毒(抗菌法):用化学方法杀灭病原微生物和其他有害微生物,不要求杀灭所有微生物(芽胞) 功能性细胞外液：指绝大部分的组织间液，能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。
无功能性细胞外液：一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，但在维持体液平衡方面作用甚小。
等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）：指水和钠成比例的丧失，故血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。
低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）：指钠水同时丢失时，失钠>失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
高渗性缺水（原发性缺水）：指钠水同时丢失时，失水>失钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。
水中毒（稀释性低血钠）：指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。
浓度失调：指细胞外液中的水有增加或减少，以致渗透压发生改变，常见低钠或高钠血症。容量失调:等渗性体液的减少或增加,只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。成分失调：细胞外液中其他离子浓度改变，但因渗透威力的数量小，不会造成对渗透压的明显改变，仅造成成分失调。
输血:是治疗外伤,嗜血,感染等疾病,而引起的血浆成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段，可以补充血容量,改善循环,增加携氧能力,提高血浆蛋白,增进机体免疫力和凝血功能。
控制性降压在麻醉中的应用
3、使用血管扩张药与异氟烷联合控制性低血压比 单独用深度异氟烷麻醉能更好地维护肾功能
四、内脏循环 1、控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与 肝细胞缺氧 低血压期间，须尽力维护CO，必要时 给予药物支持心血管功能 2、严重低血压时易产生内脏低灌流状态 异氟 烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧 及功能的保护作用
控制性低血压可以通过降低心输出量，也可以通 过全身血管扩张来进行 但降低CO的降压方法是不安全的，因为维持足够 心输出量是保证组织血流灌注不减少的关键 在实际 操作时，有经验的麻醉医师应合理选用这两类降压方 法 目前认为采用吸入全麻药与血管扩张药联合使用 控制性低血压的方法更为合理
第六节 控制性降压的监测与管理
3、较小剂量的艾司洛尔与血管扩张药联合使用 ，既不会产生反射性心动过速，又可避免引起心肌 抑制 4、腺昔扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结 功能，降压时不产生心动过速 5、目前认为采用吸入药与血管扩张药联合使用 控制性低血压的方法更为合理 6、一般说来，疑有缺血性心脏病的病人，原则 上不应作控制性低血压
不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳骤停；③
肾功能不全；④血管栓塞；⑤降压后反应性出 血，手术部位出血：⑥持续性低血压，休克； ⑦嗜睡、苏醒延长等
第五节 常用控制性降压药物与方法
一、常用控制性降压药物 （一）硝普钠 为一种直接血管扩张药，具有
北京积水潭医院精品课件-麻醉总论
醉
Anesthesia
杨庆国 北京积水潭医院手麻科
一、麻醉概论 二、麻醉前准备和麻醉前用药 三、控制性降压和全身低温
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一、麻 醉 概 论
Anesthesia Anesthetic Anesthesiology Anesthesiologist
3
生命安全案例
• 2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续 发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心 跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查，这4起麻醉医 疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关，主要存 在以下问题：1. 麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者 生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生 命的急重症处理不及时。2. 二是存在麻醉方式选择不当、 药物浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监 测不到位等问题。3. 三是存在低年资医师独立实施难度较 大麻醉操作的现象，高年资医师没有对低年资医师的诊疗 行为进行及时有效地指导。
Local or Intrathecal anesthesia
Technique Agents
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麻醉计划 Anesthetic plan
3. 术中管理 监测 体位 输液
4. 术后管理 镇痛 重症监测治疗 术后机械通气 血流动力学监测
3. Intraoperative management Monitoring Positioning Fluid management
控制性降压
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五、常用控制性降压方法
（五）α-肾上腺素能受体阻滞药 静注酚妥拉明2分钟内阻断α-肾上腺素能受体，产生 MAP降低，停药后15分钟之内血压回复至控制水平，停药后 亦可有高血压反跳现象；颅内压无明显变化。常用于嗜铬细 胞瘤手术降压。 乌拉地尔（压宁定）应用于嗜铬细胞瘤术中控制性降压 比硝普钠更能控制血压水平，心率稳定，不发生反跳性高血 压。
五、常用控制性降压方法
(四)钙通道阻滞药 主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动 脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉 扩张，还可维持心肌收缩及心输出量而不产生心动过速， 有利于心肌的氧供需平衡。对心肌肌力和房室传导的抑制 作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用 药。主要药物有：维拉帕米，硝苯啶，尼卡地平等。颅脑 手术用尼莫地平600-800ug/kg.h滴注降压，停药后5-30min 即可使血压恢复，也不产生反跳性高血压，且还有防治术 后脑水肿的效应。
控制性低血压可以通过降低心输出量，也可以通过全身 血管扩张来进行。常见的应用实例中，采取这两种方法的都 有。但降低心输出量的降压方法是不安全的，因为维持足够 心输出量是保证组织血流灌注不减少的关键。在实际操作时， 有经验的麻醉医师应合理选用这两类降压方法。实施术中控 制性低血压应尽可能采用扩张血管的方法，避免抑制心肌功 能、降低心输出量。以扩血管为主，适当控制心输出量为辅， 合理地控制血压、有效地达到减少出血的目的。
麻醉科内讲课-控制性降压
小结 Summary
Key Words
Controlled hypotension , CH 控制性降压
mean artery pressure , MAP 平均动脉压
cerebral blood flow, CBF 脑血流量
Cerebral perfusion pressure，CPP 脑灌注压
顾虑:CH期间，脑供血不足,脑缺氧。神 经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生 则可引起脑细胞功能的损害。
大脑血管具有自身调节功能：MAP在一 定范围内波动时，脑血流保持稳定。
脑功能cerebral function
大脑血管自身调节最重要因素是脑灌注 压而不是血压
灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）
小 结 Summary
控制性降压的概念和目的 大脑血管自身调节功能 影响脑血流量的因素 控制性降压对心脏的影响
本单元授课主要内容及时间分配
本单元学时：2 授课主要内容：全身麻醉，控制性降压与低温 时间分配： 1.全身麻醉的概念和要素（5分钟） 2.全身麻醉药：吸入、静脉麻醉药（15分钟） 3.肌肉松弛药（15分钟） 4.麻醉机结构（10分钟） 5.气管插管术（15分钟） 6.全身麻醉实施，深度判断，并发症（10分钟） 7.控制性低血压（15分钟） 8.低温（10分钟） 9.学生提问（5分钟）
低温和控制性降压题库20-1-8
低温和控制性降压题
库20-1-8
问题：
[判断题]低温最主要的危险是麻醉苏醒延迟。
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]控制性降压的限度：肱、桡动脉平均动脉压力不低于60～70mmHg；高血压、血管硬化、老年病人血压降低不超过原水平的40%，或收缩压降至比术前舒张压低0～20mmHg。
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]硝普钠具有降压快、血压恢复迅速和可控性好等优点而成为首选的应用于控制降压的药物。
A.正确
B.错误
(安徽11选5 https://)
问题：
[判断题]血栓形成和血管栓塞是引起控制性降压的各种并发症和死亡的主要原因。
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]硝酸甘油主要扩张静脉系统，可扩冠，还扩脑血管，减少肾血流量。
A.正确
B.错误
问题：
[判断题]钙通道阻滞药抑制细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌收缩，扩张末稍血管，并使去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等反应减弱，从而起到降压作用。
A.正确
B.错误
问题：
[填空题]麻醉中应用低温要做到（）、（）、（）。
控制性降压的理论基础
定义：
控制性低血压是在全身麻醉下手术期间， 在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药 物与技术等方法，人为地将平均动脉压减 低至50~65 mmHg(6.67~8.67kPa),使手 术野出血量随血压的降低而相应减少，不 致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降 压后血压可迅速回复至正常水平，不产生 永久性器官损害的方法
*
减少失血ຫໍສະໝຸດ Baidu与体位的影响
控制手术部位的位置以减少失血量是 临床上常用的方法。保持手术部位在 较高水平线（高于心脏水平），使得 手术部位的动脉血压（平均压）保持 在在50至65mmHg之间，可以减少失 血量，保持术野的清晰。此外可以通 过改变病人的体位和呼吸通气情况以 影响静脉回流，从而降低失血量。
控制性低血压是在全身麻醉下手术期间在保证重要脏器氧供情况下采用降压药物与技术等方法人为地将平均动脉压减低至5065mmhg667867kpa使手术野出血量随血压的降低而相应减少不致有重要器官的缺血缺氧性损害终止降压后血压可迅速回复至正常水平不产生永久性器官损害的方法降低血压的主要目的是
控制性降压的理论基础
*
控制性低血压与心输出量关系 通过降低动脉血压以减少失血量的原则是公 认的，但不应该使心输出量减少。 Sivarajan 等研究了20例健康的患者行选择 性双侧下颌矢状切骨术，发现用三甲噻方 (樟磺咪芬, Trimetaphan)进行控制性降压后 心输出量减少37%，但用硝普钠者，则心输 出量增加27%，两组失血量相同。
第七节 控制性降压和全身低温
第七节控制性降压和全身低温
一、控制性降压
控制性降压(controlled hypotension)是指利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。药物对心肌的抑制和外周血管阻力((SVR)的降低，可引起心排出量(CO)和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。当收缩压低于80 mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供血供氧在正常范围。
(一)施行控制性降压的基本原则
1.保证组织灌注保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持正常的血管内容量。
2.严格掌握血压控制标准一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80 mmHg，或MAP在50^65 mmHg之间。或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。以手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血
为好。如手术野呈现苍白干燥，表明血压过低。应在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。MAP降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。
控制性降压在麻醉中的应用
并发症的预防和处理
严格掌握适应证。 降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确
估计失血量，并及时等量补充。
加强术后护理，护理病人直至清醒，反应活 跃，肤色红润为止。
血压应降到合适水平，不同病人具有个体差 异，降压程度应参考心电图、心率、脉压、 中心静脉压等指标全面衡量。降压及升压过 程应稍缓慢，使机体有一个适应过程。不应 不必要地延长降压的持续时间。
仅限于需短暂降压的手术。与其他降压药合 用，可通过加深麻醉而达到辅助降压效果。 一般吸入麻醉药浓度为1%～4%。
血管扩张药 是目前最常用的降压药，首选 硝普钠，其次为硝酸甘油。
硝普钠：
直接作用于小动脉平滑肌使其松弛扩张。收缩 压和舒张压几乎平行下降，脉压差变小。该药 作用迅速短暂，易于调节。用0.01%溶液连续静 脉滴注，按0.5～8.0μg/（kg · min）速度滴 注，并注意调整滴速，4～6min血压可降到预期 水平。硝普钠总量不宜超过1.5mg/kg，停药后 1～10min血压便可恢复。突然停药后可出现血 压反跳现象，长期应用可产生快速耐药性。
控制性降压期间，肺分流量和无效腔量均增加，因 此供氧必须充分，确保潮气量和每分钟通气量略大 于正常，保持PaCO2在正常范围内。
目前认为对肝功能基本正常的肝病病人，只 要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、 缺氧和肝细胞损害。
肺
降压过程中因肺血管扩张，肺动脉压降低， 引起肺内的血液重新分布，可出现肺泡通气 与血液灌流之间的比例失调。主要与重力的 影响密切相关。
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川北医学院附属医院麻醉科 陈朝辉
控制性降压
概念：利用药物或（和）麻醉技术使动脉 血压降低到一定水平，以利于手术操作， 减少手术出血及改善血流动力学的方法。
基本原则
保证组织灌注 严格掌握血压控制标准 重视体位调节 加强监测
方法
吸入麻醉药 血管扩张药降压
适应症
降低血管张力，便于施行手术 减少出血 防止心血管并发症
Hale Waihona Puke Baidu忌症
并发症
全身低温
概念
对生理的影响 适应症 常用方法 冰袋 变温毯 体外循环