村卫生室设置申请表格
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附表 1
设置医疗机构申请书
被申请机关 :
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
类别
名称
选址
申所有制形式
请
经营性质
核
定床位(牙椅)
项
服务对象
目
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
设置单位(人):(章)年月日
填写说明: 1. 被申请机关:填写设置审批机关; 2. 设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管
单位或出资人; 3. 地址:填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机
构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5. 名称:填写申请的医疗机构名称; 6. 选址:拟设医疗
机构所在地的详细地址; 7. 所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外合资(合作) e、其他; 8. 经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利
性、营利性; 9. 床位 ( 牙椅 ) :填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10. 服务对象:(只能填报一个) a、社会 b 、内部; 11. 诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省
级卫生行政部门规定填写。
附表 5医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表 5—2医疗机构简况
医疗机构名称开业时间年月
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式( 1)全民( 2)集体( 3)私人( 4)其他()
隶属:(1)中央属( 2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属( 8)村属( 9)其他
主管单位名称
服务对象(1)社会( 2)内部
医疗机构地址
电话传真邮政地址□□□□□□
姓名性别□男□女姓名性别□男□女
法
出生年月专业主
出生年月专业
定要
代负
表职务职称责职务职称人人
最高学历最高学历
占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积 m 2资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□ 巡诊□ 其他
床位数牙科诊椅数
备注
附表 5—8审查、主管领导意见、局长核批
签字:年月日审查
人员
意见
主管
签字:
领导
意见
年月日
局长
签字:
核批
年月日
附表 5—9核准登记事项
执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别:名称:
地址:邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人)所有制形式:
注册资金(资本)职工人数:
服务对象:服务方式:
占地面积:m2建筑面积:m2诊疗科目:
床位数:牙床数:
其他项目:
核准药品种类:
附表 8资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:万元;
其中:固定资金万元;流动资金万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对主管财务
上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
单位证明
负责人签字:
年月日(公章)
审查意见
财政部门
或其认定
负责人签字:
部门意见
年月日(公章)附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
附表 9医疗机构法定代表人任职证明
卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在
担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定
代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社
会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明:
人事主管部门(章):上级主管部门(章):
年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表 10
姓名
人事关系
所在单位
工作单位地址
家庭住址
签
字
身份证复印件:本医疗机构印章法定代表人印章
医疗机构法定代表人签字表
职务
电话
电话
电话
人事关系
所在单位(章)年月日年月日
年月日
附表 16—1医疗机构名称申请核定表
(医疗机构名称核定通知函存根)
批准文号字()第号核准机构:
申请单位(人):(章)
地址:邮编:电话:
申请核定名称:
申请理由:
上级主管部门意见:
(章)年月日审查人员意见:
签字年月日
主管领导核批:
签字年月日