村卫生室设置申请表格

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卫生室申请表

医疗机构校验申请书(适用卫生室、诊所)申请单位：主要负责人：联系电话：法定代表人：登记号：申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表2 医疗机构简况医疗机构名称有效期：年月《医疗机构执业许可证》登记号所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）主要负责人姓名性别□男□女出生年月个人资质最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.《医疗机构校验申请书》2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件3.身份证复印件4.个人资质原件、复印件5. 年度监测报告2次/年上级主管单位（卫生院）审核意见法人：年月日表4 校验结论登记事项校验年度：校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款卫生监督部门审核意见经办人：法人：年月日卫生局审核意见经办人：法人：年月日。

设置医疗机构申请书(样表)(1)

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关：肃州区卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）：肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）（章）（单位公章）地址：医疗机构设置地邮编：电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为:肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证医疗机构法定代表人任职证明肃州区__________ 卫生局：兹证明 __ （医疗机构法人） ___________ 同志，身份证号码：_____ 622102xxxxxxxxxxxx ________________________ ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）________________________________________ 担任—院长（室长）_______________________ 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件资信证明。

医疗机构设置申请书等表格

附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2
设置医疗机构审核意见表。

卫生所(诊所)设置申请审批表1

3、所在地区的人口、经济和社会发展概况；
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日

医疗机构设置申请表

申请设置医疗机构申报材料申请设置人：联系人：联系电话：申报日期：年月日申报材料目录一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告四、建筑设计平面图及方位图五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式）六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。

资料1设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个） a.全民 b.集体c.私人d.中外合资（合作）e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a.社会b.内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

资料2医疗机构设置可行性研究报告医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，：
622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资信证明。

申请设置医疗机构的相关表格(新)

医疗机构设置审批申报材料：（1）申请报告,(2)《医疗机构设置申请书》；（3）设置可行性研究报告；（4）选址报告和建筑设计平面图；（5）设置人或主要负责人身份证复印件；（6）设置人或主要负责人医师资格证书复印件；（7）设置人或主要负责人资信证明；（8）《医疗机构名称申请核定表》；（9）《医疗机构分类登记审批表》。

以上相关材料一式两份。

由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交有各方共同签署的协议书。

委托代理人提出申请的，应当提供委托代理证明。

法人和其它组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所应提交设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定和《设置医疗机构备案书》。

设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

表二：医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（）第号医疗机构分类登记审批表填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书〔样表〕被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民b、集体c、私人d、中外合资〔合作〕e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.效劳对象：〔只能填报一个〕a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，XX：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全
民事行为能力，符合?医疗机构管理条例实施细那么?规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院〔或村卫生室〕担任院长〔室长〕职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构〔章〕医疗机构上级主管部门〔章〕〔乡镇卫生办公室〕年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资信证明。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书〔样表〕
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构治理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.全部制形式：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资〔合作〕
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.效劳对象：〔只能填报一个〕a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构治理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院〔或村卫生室〕
担任院长〔室长〕职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

资信证明。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人) 同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

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设置医疗机构申请书(样表)之欧阳德创编

设置医疗机构申请书（样表）
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫
生
办
公
室
）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

村卫生室设置申请表格

附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。