工伤保险费申报表
工伤待遇申报表
金额
供养时 供养关系
间身份证号码居Fra bibliotek地点联系电
填表日期
填表人
话
备注
携带材料： 1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤申批表》； 2、病历、医疗费用收据； 3、有伤残等级的职工应提供《温州市因工致残程度鉴定表》； 4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明 （尚无条实行火化的地区，附报其户籍所在地行政部门出具的证明）、 法定继承人有效证明或代理书； 5、有供养应提供①本人所在地居委会（村委会）、街道、乡政府有关 无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等； 6、由于交通故事引起的工伤，首先按照《道路交通事故处理办法》及 有关规定处理；应提供《浙江省道路交通事故责任认定书》和《道路交 通事故损害赔偿高调解书》。
温洲市职工工伤保险待遇申报表
单位：元 单位编号
人员编号 姓名 事故时间 死亡日期 旧伤复发 日期 鉴定时 间 伤残部 位 项目 医疗费 康复器具费
供养 直系 亲属 人员 情况
姓名
单位名称 （章） 身份证号码 居住地址 事故地点 抢救医院 医疗起止时 间 事故类 别 伤残等 级 单据（份数）
伤残证号 护理等级
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
工伤保险缴费申报业务用表(新)
16 工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
17 工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 18 工伤费基数调整明细表（表4-4）
9 工伤保险费申报表（表4-5）
10 工伤保险费核定表(表4-6)
11 工伤保险关系变动表(表7-4)
12 工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）
13 工伤职工医疗申请表（表8-2）
14 工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
15 工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）
工伤保险缴费申报业务用表（新）
序号
名称
1 参保人员信息变更申请表（表2-5）
2 社会保险注销登记表（表2-6）
3 工伤保险初次费率核定表（表3-1）
4 工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)
5 工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）
6 工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）
7 ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）
工伤保险费申报表
河北省社会保险事业管理局监制
年 月
单位名称（章）：
单位编号：单位：人，元
项目
序号数额
备注
一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数
05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数
09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11 本月减少职工缴费工资基数
12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率
18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人：单位负责人：
年 月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
工伤保险费申报表（表4－5）
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
河北省工伤保险费申报表(表4-5)
年月
单位名称（章）：
单位编 号：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
填报人：
部门负责人：
单
位负责人：
年月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴 费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
工伤保险申报样表
参 保 须 知
各参保单位每次缴费必须写清年份、月份，
并将收款回单票据返回财务股换取正式发票，负责视同未缴费。
用人单位参保办理参保登记，需要携带下列资料：
1、上年度《工资统计年（月）报表》；
2、当年《职工工资发放明细表》；
3、营业执照、组织机构统一代码证书等资料复印件（一式两份）
4、法人身份证复印件一份；
上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（一式两份）、
《申报核定表》《参加工伤保险人员情况表》（一式二份，每页加盖公章；电子版一份）在我处办理参保登记手续。
新参保单位完成参保登记时，应同时进行缴费申报，并在缴费以后的
下月1日起享受工伤保险待遇。
附加说明：建筑行业需提供工程总造价招标书
工伤导入表格不允许改动任何格式（特别注意）
2017社平工资5619.42的60%3371.65元-----300%16858.25元
0913-*******
富平县社会保障事业管理局。
工伤保险缴费申请表
工伤保险缴费申请表
填表日期：年月日金额单位缴费单位名称
（单位公章）
单位地址
单位负责人姓名
电 话
负责人身份证号码
单位经办人姓名
电 话
户 名
开户银行
银行账号
建设项目名称
工程地点
合同总造价
缴费比例
1.2‰
缴费金额
参保人数
工期
缴费人声明
此缴费申报表是根据《中华人民共和国社会保险法》及国家相关法律法规填报的，是真实、可靠、完整的。
声明人签章：
以下由税务机关填写：
受理人
受理日期
年 月 日
税务机关（签章）
注：本表一式四份，一份缴费人留存，一份税服务机关留存，一份人社部门留存，一份建设主管部门留存。
工伤待遇申报表西安
工伤待遇申报表西安
尊敬的部门负责人：
我是贵公司的一名员工，我不幸发生了工伤，经医院鉴定，我被诊断为左手腕骨折，现需要向公司申请工伤待遇。
特此向贵公司提出工伤待遇申报，请您予以批准。
以下是我对工伤待遇申报所需材料的陈述：
1. 医疗费用原始票据：我已经患病住院，并进行了相应的治疗和手术，现需要提供完整的医疗费用票据，以便公司能够计算和核对相关费用。
2. 伤残程度鉴定报告：请贵公司安排相关部门对我的伤残程度进行鉴定，以确定我享受的伤残津贴和护理费等待遇，该报告将作为工伤待遇申报的重要依据。
3. 工伤保险申报表：请贵公司提供工伤保险申报表，我将详细填写我的个人信息、工伤的详情、医院的情况等信息，并提供相关证明材料，以便贵公司能够及时处理我的工伤待遇申报。
4. 工伤假条原件：请贵公司提供我在伤病期间请假的相关证明材料，以确保我能够享受到相应的工伤假期。
5. 社保缴费记录：请贵公司提供我在工伤发生前的社保缴费记录，以便工伤待遇申报的计算和核对。
根据中国法律法规的规定，公司应支付伤残者伤残津贴、交通伙食补助费、专项护理费等待遇，我希望能尽早获得工伤待遇，以应对我在康复过程中的经济困难。
最后，我真诚希望贵公司能够尽快处理我的工伤待遇申报，并支付相应的工伤待遇。
同时，我也想借此机会向贵公司的领导和相关部门表示由衷的感谢，感谢您们对我的关心和支持！
谢谢！
此致
礼敬
XX（你的名字）
公司员工。
工伤保险服务费申报表-模板
工伤职工姓名
工作单位医疗起止日 期养老保险编号受伤时间
受伤部位
协议服务机构
工伤类别
医疗类别
医疗费
康复费
器材费
医疗项目
发生费用
自付费用
康复项目
发生费用
自付费用
器材项目
发生费用
自付费用
床位费
床位费
医用辅材
护理费
运动评定
康复器材
西药费
作业评定
辅助器具
中成药费
评议评定
中草药费
心理测验
康复训练
扣减费用 合计:
同意支付 合计:
经办人:
复核人:
审核机构:
(机构盖章)
审核日期:
年 月 日
诊察费
职业评估
检查费
功能指导
申报单位结算意见
化验费
运动治疗
发生费用合计：
放射费
作业治疗
手术费
语言治疗
自付费用合计：
治疗费
心理治疗
输血费
职业康复
申请支付合计：
输氧费
理疗
特材费
水疗
申报人:
功能费
中医康复
注射费
文体治疗
申报单位:
(单位盖章)
其它费
会诊
申报日期：
维修
康复护理
社保机构结算意见
矫形治疗
扣减项目:
杭州市职工工伤保险费用支付申报表
年月日
说明：1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
填报人：联系电话：填报日期：
杭州市职工工伤保险费用支付申报表
单位名称：单位编号：
职工基本
情况
姓名
性别
本人
工资
工伤
时间
伤残
等级
社会保障号
护理
等级
项目
申报费用
核定费用
单据
金额
单据
金额
医疗费
就医路费
（急诊）
康复器具费
伤残鉴定费
一次性伤残
补助金
按本人工资的标准计发
计：
丧葬补助金
按上年杭州市职工月平均助金
按上年杭州市职工月平均工资60个月的
标准计发
计：
护理费
按上年杭州市职工月平均工资%的
标准计发
计：每月元从年月起
定期伤残
津贴
按本人工资的%计发。
计：每月元从年月起
供养亲属抚恤金
姓名
性别
出生年月
与亡者关系
待遇核定
按本人工资
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
单位意见
（章）
年月日
社保经办机构意见
工伤保险申报表
工伤保险申报表工伤保险申报表姓名：__________________ 性别：__________________所在单位：__________________ 部门：__________________身份证号码：__________________ 联系电话：__________________事故发生时间：__________________事故地点：__________________ 职务：__________________伤害程度：__________________ 受伤原因：__________________伤害部位：__________________ 伤情描述：__________________目前就诊医院/单位：__________________ 医院/单位联系电话：__________________以下部分由申报人填写：申报人与伤者的关系：__________________ 申报人电话：__________________联系地址：__________________其他相关情况说明（如事故现场情况、被损害物品等）：______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________________本人声明：1.我所填写的内容真实、准确。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明:一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）：（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）；涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。
4、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、劳动能力鉴定结论（包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要)；6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份（非必要）；7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本；(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
工伤保险缴费申请表
工申13-2表建筑施工企业按项目参加工伤保险缴费申请表总承包单位名称（盖章）：建设项目名称：建设项目号码：合同信息报送编号：缴费类型：□首次缴费□补缴项目状态：□新建项目□在建项目注：首次缴费的新建项目（5）=（1）×（2）；在建项目（5）=（1）×（2）×（3）/（4）；补缴（5）=（1）×（2）填报人（签章）: 年月日上海市社会保险事业管理中心制《建筑施工企业按项目参加工伤保险缴费申请表》填写说明“总承包单位名称（盖章）”填写总承包单位全称并加盖单位公章“建设项目名称”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“建设项目名称”“建设项目号码”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“建设项目号码”“缴费类型”完成按项目参保登记后首次缴费的在“首次缴费”前的□中打√，工程开工后追加工程造价的在“补缴”前的□中打√“项目状态”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中右上角的项目状态“项目合同造价（追加造价）”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“合同造价（元）”或者追加投资金额“剩余工期天数”在建项目填写办理工伤保险缴费次日至计划竣工日期的工程天数，新建项目无需填写“项目工程总工期天数”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“计划开工日期”至“计划竣工日期”的天数“缴纳工伤保险费”首次缴费的新建项目=项目合同造价×1‰（见分进角）；首次缴费的在建项目=项目合同造价×1‰×（剩余工期天数÷项目工程总工期天数）（见分进角）；在建、新建项目追加造价的补缴=追加造价×1‰（见分进角）“合同信息报送编号”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“合同信息报送编号”栏目中的内容。
工伤保险工资申报表
工伤保险工资申报表工伤保险是指国家为保障劳动者在工作中发生意外伤害或患职业病时，提供的一种社会保险制度。
工伤保险工资申报表是用来申报工伤保险相关信息的重要文件，下面将详细介绍工伤保险工资申报表的填写要点。
首先，填写单位基本信息。
在工伤保险工资申报表的第一部分，需要填写单位的名称、统一社会信用代码、单位联系电话等基本信息。
这些信息是工伤保险部门核实单位身份和联系的重要依据，因此务必填写准确。
其次，填写参保人员信息。
在工伤保险工资申报表中，需要填写参保人员的姓名、身份证号码、性别、出生日期等基本信息，以及参保人员的工资情况，包括工资基数、工资发放时间等。
这些信息是工伤保险部门核实参保人员身份和工资情况的重要依据，也需要填写准确。
接着，填写工伤保险事故信息。
如果参保人员发生工伤保险事故，需要在工伤保险工资申报表中详细填写事故发生的时间、地点、事故性质、受伤部位、伤情程度等信息。
这些信息是工伤保险部门核实工伤保险事故情况的重要依据，也需要填写准确。
最后，填写单位负责人签字和日期。
在工伤保险工资申报表的最后，需要由单位负责人签字确认，并填写日期。
这是对工伤保险工资申报表真实性的最后确认，也是单位对参保人员工伤保险事故的一种承诺和责任。
总之，工伤保险工资申报表是保障劳动者权益的重要文件，填写时务必认真、细致、准确。
只有在填写工伤保险工资申报表时，才能更好地保障参保人员的权益，也能更好地维护单位的合法权益。
希望各位单位能够重视工伤保险工资申报表的填写工作，确保每一份工伤保险工资申报表的真实准确，为劳动者的权益保驾护航。
养老、失业及工伤保险月缴费申报表及停缴报告单1
法人代表：
单位经办人：
社会保险经办机构 业务经办人（公章）：
注： 1、此表一式三份,养老保险经办机构、税务纳费经办机构、参保单位各执一份。 2、增加原因：（1）新参保（2）统筹范围内调入（3）跨统筹范围调入（4）续保（5）其他 减少原因：（1）离退休（2）统筹范围内调出（3）跨统筹范围调出（4）失业（5）参军（6）升学（7）出国定居 （8）死亡（9）失去公民权（10）其他
附 表
单位名称（签章）：
序 号
个人电脑编号
锦州市企业
年 月社会保险缴费人员增减变动表
职工 ห้องสมุดไป่ตู้名
单位电脑编号：
社会保险登记证编码：
单位：人、元
公民身份证号码
月缴费基数
是否补缴
个
人
性
民 用工 本次参加 本次保险
身
别
族 形式 工作时间 缴纳时间
份
养老
失业
注：如需补 缴，在此栏 注明补缴时
变更原因
单位 个人 单位 个人 间段。
杭州企业职工工伤保险申报表
年月日
单位名称：单位社保编号：—回执单编号：
说明：1、本表申报需一式两份，盖章有效。
2、表格中的本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资；
建筑施工企业用工本人工资以上年度全省在岗职工月平均工资的60%为计算标准。
3、劳动、聘用合同期满终止或职工与用人单位解除、终止劳动关系，应提供其相关材料。
杭州市职工(含建设工程项目农民工)工伤保险费用支付申报表
工伤职工
基本情况
姓名
性别
工伤
时间
解除或终止
劳动关民工
待遇项目
申报费用
核定费用
单据(张)
金额
单据(张)
金额
医疗费及辅助器具费
伤残鉴定费
住院伙食补助费
外地就医食宿费
外地就医交通费
一次性伤残补助金
伤残等级 级按本人工资的标准计发
按上年度全省在岗职工月平均工资的%
的标准计发
计：每月元从年月起
定期伤残津贴
按本人工资的%计发
计：每月元从年月起
供养亲属抚恤金
姓名
性别
出生年月
与工亡者关系
待遇核定(按本人工资)
按%标准计发：计每月元
从年月起
按%标准计发：计每月元
从年月起
按%标准计发：计每月元
从年月起
单位意见：
（盖章）
年月日
社保经办机构意见：
计：
丧葬补助金
按上年度全省在岗职工月平均工资6个月
的标准计发
计：
一次性工亡补助金
按上一年度全国城镇居民人均可支配收入
的20倍标准计发
计：
一次性医疗补助金
按上年度全省在岗职工月平均工资个
工伤保险申请表
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年月日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年月日
负责人签字：
（公章）
年月日
备注：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）