见证取样送检委托书--沥青样本1
见证取样送检委托书
见证取样送检委托书
一、甲方(委托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
二、乙方(受托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
三、委托内容：
甲方委托乙方对以下样品进行检测分析，并出具检测报告：
样品名称：
样品数量：
样品特性描述：
四、取样见证：
1. 甲方有权派员随乙方工作人员一同前往取样
现场，并进行见证；
2. 取样过程中，甲方有权要求对样品进行二次
分装、封装、封签等操作；
3. 取样结束后，甲方与乙方共同签署样品见证
记录，并由乙方承担取样过程中出现的任何问题。
五、样品送检：
1. 取样结束后，乙方将样品送至指定实验室进
行检测；
2. 实验室应按照标准操作程序对样品进行分析，并出具检测报告；
3. 检测报告应及时送达甲方，乙方应对检测结
果负责。
六、费用支付：
1. 甲方应按照双方约定的费用标准支付检测费用；
2. 如检测结果发现问题，双方协商解决；
七、责任承担：
1. 如检测结果因取样过程问题导致错误，乙方应承担责任；
2. 如检测结果属实，甲方应承担责任。
以上委托事项双方均已详细了解并同意，特此签署。
甲方（盖章）：日期：
乙方（盖章）：日期：。
沥青见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 样品名称 产地或生产厂家 品种 规格及型号 拟作用途（使用部 位及特殊要求） 山东通达路桥工程有限公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工 程 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 委托日期 送样日期 取样地点 进场数量（ t ） 取样方法 取样人及证书号 年 年 月 月 日 日
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日验项目
[]针入度, []针入度指数, []软化点, []10℃延度 []15℃延度, []蜡含量, []密度, []RTFOT后残留物, []标准黏度, []溶解度,
[]60℃动力黏度系数, []闪点, []阴阳离子,
联系电话
13919934543
送样人
张宁翔
备
说明 在有[]的位置(请在[]中选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样委托书
见证取样委托书甲方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________电子邮箱：_________________________受托方（乙方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________电子邮箱：_________________________鉴于甲方需要对特定产品或材料进行取样检验，以确保其质量和性能符合甲方的要求，甲方特此委托乙方进行见证取样服务。
根据双方协商一致，现就相关事宜达成如下协议：一、委托内容1. 甲方委托乙方对以下产品/材料进行见证取样：产品/材料名称：_____________________规格型号：_________________________取样数量：_________________________取样地点：_________________________取样时间：_________________________二、乙方责任1. 乙方应按照甲方的要求，指派具有相应资质的专业人员进行见证取样。
2. 乙方应确保取样过程的公正性、客观性，并保证取样样品的真实性。
3. 乙方应将取样样品妥善保管，并在规定时间内送达甲方指定的检验机构。
4. 乙方应向甲方提供取样过程的详细记录和见证取样报告。
三、甲方责任1. 甲方应向乙方提供必要的产品/材料信息，以确保乙方能够准确执行取样任务。
2. 甲方应指定检验机构，并告知乙方检验机构的详细信息。
3. 甲方应按照约定向乙方支付见证取样服务费用。
四、费用及支付方式1. 见证取样服务费用为：_____________________2. 支付方式：甲方应在乙方完成取样任务后____天内，通过银行转账方式支付给乙方。
见证取样人员委托书模板
见证取样人员委托书模板《见证取样人员委托书》委托单位：__________受委托单位：__________地址：__________ 地址：__________联系人：__________ 联系人：__________联系电话：__________ 联系电话：__________根据《建设工程质量检测管理办法》和《房屋建筑和市政基础设施工程质量检测机构资质管理办法》的有关规定，现将__________工程（项目）的见证取样工作委托给贵单位，具体事项如下：一、工程名称：__________二、工程地点：__________三、委托内容：1. 对工程所涉及的建筑材料、构配件、设备等进行见证取样；2. 对工程实体质量进行见证取样；3. 对工程质量安全进行见证取样；4. 对其他与工程质量相关的检测项目进行见证取样。
四、委托时间：自双方签订本委托书之日起至__________年__________月__________日止。
五、双方责任及义务：1. 委托单位应向受委托单位提供工程有关资料，确保受委托单位能够顺利开展见证取样工作；2. 受委托单位应严格按照国家有关法律法规、标准和规范开展见证取样工作，确保取样过程的真实性、合法性和有效性；3. 受委托单位应在本委托书中载明的时间内完成见证取样工作，并及时向委托单位提交取样报告；4. 委托单位应支付受委托单位见证取样所需的费用，具体费用双方协商确定。
六、报酬及支付方式：1. 委托单位应支付受委托单位见证取样人员的报酬，报酬标准按双方协商确定的金额计算；2. 报酬支付方式：__________七、违约责任：1. 双方应严格遵守本委托书的约定，如一方违反本委托书约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任；2. 如因不可抗力导致本委托书无法履行，双方互不承担违约责任。
八、争议解决：1. 本委托书履行过程中如发生争议，双方应首先协商解决；2. 如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
见证取样委托书模板
见证取样委托书模板甲方）：_____________________被委托人（乙方）：_____________________委托事项：甲方因项目需要，特委托乙方进行见证取样工作。
乙方应按照甲方的要求和相关标准，对指定的样品进行取样，并确保样品的代表性和真实性。
一、委托内容1. 乙方应根据甲方提供的样品清单，对样品进行准确无误的取样。
2. 取样过程中，乙方应遵守相关的安全操作规程，确保取样过程的安全。
3. 乙方应保证取样后样品的完整性和真实性，不得对样品进行任何形式的篡改。
4. 乙方应在取样完成后，及时将样品送至甲方指定的检测机构进行检测，并提供相关的取样记录和证明。
二、委托期限本委托书自双方签字盖章之日起生效，至样品检测完毕并取得检测报告之日终止。
三、费用及支付1. 乙方完成取样工作后，甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方取样费用。
2. 费用支付方式为：__________（如：银行转账、现金支付等）。
3. 甲方应在收到乙方提供的取样记录和检测报告后的____天内完成费用支付。
四、违约责任1. 如乙方未按约定完成取样工作，或取样过程中出现篡改样品等行为，应承担相应的违约责任。
2. 如甲方未按约定支付取样费用，乙方有权暂停取样工作，并要求甲方支付违约金。
五、其他事项1. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签章）：_____________________乙方（签章）：_____________________日期：____年__月__日（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和双方协商确定。
）。
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单砂浆试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送委托单混凝土试件见证取样送委托单其它建筑材料见证取样送样委托单D800段管道回填（标高~）（C1）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）~：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）~：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高~ 桩号：）标高~：一组压实度95% 2013年11月12日~：一组压实度95% 2013年11月13日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日~:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日~:中间取一组压实度87% 2013年11月19日~：中间取一组压实度87% 2013年11月21日~：一组压实度95% 2013年11月22日~：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高~）~：一组压实度95% 2013年11月26日~：一组压实度95% 2013年11月27日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日~：中间一组压实度87% 2013年12月11日~：中间一组压实度87% 2013年12月12日~：一组压实度95% 2013年12月13日~：一组压实度95% 2013年12月14日~：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高~）~：一组压实度95%~：一组压实度95%2013年12月2日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日~：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日~：中间一组压实度87%2013年12月11日~：中间一组压实度87%2013年12月12日~：一组压实度95%2013年12月14日~：一组压实度95%2013年12月15日~：一组压实度95%2013年12月19日。
沥青检验委托单
（签名）
证号
联系
电话
见证人
（签名）
证号
联系电话
检验项目
A.针入度（25℃）B.延度（1. 5℃、2. 10℃、3. 15℃）C.软化点D.闪点E.燃点F.与粗集料的粘附性G.旋转薄膜试验或薄膜加热试验[1.质量变化、2.残留针入度比（25℃）、3.残留延度（15℃）、4.残留延度（10℃）、5.残留延度（5℃）] H.密度（15℃）J.相对密度（25℃/25℃）K.针入度指数L.动力粘度（60℃）M.脆点N.溶解度O.蜡含量P.标准粘度Q.含水量R.改性沥青弹性恢复率（25℃）S.改性沥青的离析性T.其它：
类别
备注：
客户要求：
收样员确认
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话：22383299服务热线：22383188传真：22383202
检验及评定依据
□《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011□《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004□《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96□其它：
样品信息
样品编号
沥青品种
生产厂家
工程部位
公路等级
代表批量
取样地点
检验项目编号
□道路石油沥青
标号
等级
气候
分区
□聚合物改性沥青
佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心
见证取样授权委托书模板
见证取样授权委托书模板如下：委托单位：__________受托单位：__________根据《建设工程质量检测管理办法》和相关规定，委托单位特此委托受托单位进行见证取样工作。
现将有关事项明确如下：一、见证范围本次见证取样范围包括：__________（工程名称）__________（工程部位）的建筑材料、构配件和建筑设备。
二、见证内容1. 对施工单位取样人员进行现场见证，确保取样过程的公正、公平、透明；2. 监督施工单位按照国家标准、行业标准和规范要求进行取样；3. 对取样后的样品进行监护，确保样品在运输、储存过程中的完整性和有效性；4. 协助施工单位将取样样品送至检测单位，并确保样品交接过程的顺利进行；5. 对检测报告进行审核，确保检测结果的真实、准确和有效。
三、见证人员1. 委托单位指派见证人员：__________，身份证号：__________；2. 受托单位指派见证人员：__________，身份证号：__________。
四、见证时间本次见证取样工作自____年__月__日起至____年__月__日止。
五、其他事项1. 委托单位应向受托单位提供相关工程的技术资料和取样标准；2. 受托单位应按照委托单位的要求，及时完成见证取样工作，并提交见证报告；3. 见证过程中如发生争议，双方应友好协商解决，如需仲裁或诉讼，按相关法律法规执行；4. 本授权委托书一式两份，委托单位和受托单位各执一份。
六、授权单位盖章委托单位：（盖章）受托单位：（盖章）七、见证人员签字委托单位见证人员：__________受托单位见证人员：__________附件：见证取样授权委托书电子版注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际工程情况和要求进行调整。
见证取样人员委托书模板
见证取样人员委托书模板见证取样人员委托书模板（一）见证取样人员委托书委托单位（甲方）：[甲方单位全称]受托单位（乙方）：[乙方检测机构全称]工程名称：[具体工程名称]工程地点：[工程详细地址]委托日期：[具体日期，如20XX年XX月XX日]鉴于甲方负责施工的[具体工程名称]项目已进入关键阶段，为确保工程材料的质量符合相关标准和设计要求，根据《建设工程质量检测管理办法》及地方相关法规，甲方特委托乙方进行工程材料的见证取样检测工作。
现就具体事宜达成如下协议：一、委托内容1.检测范围：本委托书所涵盖的检测范围包括但不限于混凝土试块、砂浆试块、钢材、水泥、防水材料等各类需见证取样检测的材料。
2.取样及送检要求：取样工作由甲方指定的取样员负责，乙方派遣见证员进行现场见证。
取样员和见证员需具备相应资质，并在取样过程中严格遵守国家及地方的相关标准和规范。
二、双方责任与义务1、甲方责任与义务：提供信息：甲方应向乙方提供详细的工程项目设计任务书、施工图纸及材料清单，明确检测项目的具体要求和标准。
组织取样：甲方负责按照工程进度和施工组织设计，组织取样员按规范进行取样，并确保样品的真实性和代表性。
现场配合：甲方应协调好施工现场，为乙方的见证工作提供必要的便利条件。
2、乙方责任与义务：资质保证：乙方应确保具备相应的检测资质，并通过计量认证，保证检测结果的准确性和公正性。
见证取样：乙方派遣的见证员需具备相应资格，对取样过程进行全程见证，并填写见证记录。
及时检测：乙方收到样品后，应在约定时间内完成检测工作，并出具具有法律效力的检测报告。
三、检测费用与支付方式1.检测费用：根据双方协商确定的检测项目及收费标准，甲方应向乙方支付相应的检测费用。
具体费用明细及支付方式见附件。
2.支付方式：甲方应在检测报告出具前，按照约定方式向乙方支付全部检测费用。
四、违约责任1.如任何一方违反本委托书约定，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
见证取样送检委托书
见证取样送检委托书株质监统编施⼯2001－16见证取样送检委托书委托单位（公章）：（）第号2004年8⽉18⽇2、本单⼀式三份，建设（监理）、施⼯、试验室各⼀份。
3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。
4、本单的取样材料应与建筑材料进⼊现场验收卡材料型号等吻合。
5、施⼯单位应将本单与试验报告结果合订⼀起列⼊竣⼯验收保证资料。
6、建设（监理）单位见证⼈处应签字盖章，见证取样⼈应两⼈以上（不包括施⼯单位）。
7、本见证取样单依据＜建筑法＞施⼯现场建筑材料（构、配件）准⼊验收后进⾏。
对⼯程所有使⽤的材料、构件、配件及钢筋焊接等，施⼯前必须应先检合格后使⽤。
施⼯中的砼砂浆试块制作或材料使⽤中的抽样、须采⽤抽样、制作、送样的旁观试验、取回报告的全过程，确保原材料及上试件的真实性。
8、对⽆证取、制、送样检单的试验报告⽰为⽆效报告。
株质监统编施⼯2001－16见证取样送检委托书委托单位（公章）：（）第号2004年8⽉30⽇2、本单⼀式三份，建设（监理）、施⼯、试验室各⼀份。
3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。
4、本单的取样材料应与建筑材料进⼊现场验收卡材料型号等吻合。
5、施⼯单位应将本单与试验报告结果合订⼀起列⼊竣⼯验收保证资料。
6、建设（监理）单位见证⼈处应签字盖章，见证取样⼈应两⼈以上（不包括施⼯单位）。
7、本见证取样单依据＜建筑法＞施⼯现场建筑材料（构、配件）准⼊验收后进⾏。
对⼯程所有使⽤的材料、构件、配件及钢筋焊接等，施⼯前必须应先检合格后使⽤。
施⼯中的砼砂浆试块制作或材料使⽤中的抽样、须采⽤抽样、制作、送样的旁观试验、取回报告的全过程，确保原材料及上试件的真实性。
8、对⽆证取、制、送样检单的试验报告⽰为⽆效报告。
株质监统编施⼯2001－16见证取样送检委托书委托单位（公章）：（）第号2004年7⽉9⽇2、本单⼀式三份，建设（监理）、施⼯、试验室各⼀份。
3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。
取样、送样见证人委托书
取样、送样见证人委托书
北仑区建筑工程质量监督站：
按仑建［2006］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：
见证人：职称：单位：见证人签名：
见证人：职称：单位：见证人签名：
见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）
如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。
见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。
建设或监理单位（盖章）：
项目负责人工总监；
日期：年月日
备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。
沥青见证取样送样委托单
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
沥 青 见 证 取 样 送 样 委 托 单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
样品名称
规格型号
生产厂家Biblioteka 送样数量代表批量使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
沥青取样委托书
委托单位：____________________委托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________受托单位：____________________受托人：____________________联系电话：____________________电子邮件：____________________根据《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国标准化法》的相关规定，为确保沥青产品的质量符合国家标准，现委托贵单位对以下沥青样品进行取样检测。
现将有关事项说明如下：一、样品信息1. 样品名称：____________________2. 样品规格：____________________3. 样品来源：____________________4. 样品数量：____________________5. 样品采集时间：____________________二、取样要求1. 样品采集应严格按照国家标准和行业规范进行，确保样品的代表性、准确性和可靠性。
2. 样品采集后应立即密封包装，防止样品受到污染或变质。
3. 样品包装应清晰标注样品名称、规格、采集时间等信息。
4. 样品包装应使用防潮、防尘、防压的材料，确保样品在运输过程中不受损害。
三、检测项目1. 沥青软化点2. 沥青针入度3. 沥青延度4. 沥青密度5. 沥青闪点6. 沥青溶解度7. 沥青酸度8. 沥青炭黑含量9. 沥青老化性能四、委托事项1. 贵单位应指派具有相应资质的专业人员负责样品的采集、封装和运输工作。
2. 贵单位应在收到样品后，及时进行检测，并在规定的时间内出具检测报告。
3. 检测报告应真实、准确、完整，符合国家相关法律法规的要求。
4. 委托单位对检测报告具有保密义务，未经委托单位同意，不得向任何第三方泄露。
五、费用及支付方式1. 检测费用：____________________元。
沥青委托书模板
委托人：（全名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（详细地址）受托人：（全名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于：1. 委托人因工作繁忙、身体原因或其他特殊情况，无法亲自处理沥青采购等相关事宜。
2. 受托人具备沥青采购的专业知识和相关经验，能够胜任委托事项。
为明确双方的权利义务，特此委托受托人代为处理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人进行沥青的采购、验收、运输等工作。
2. 根据委托人的要求，选择合适的沥青供应商，签订沥青采购合同。
3. 负责沥青的仓储管理，确保沥青的质量和安全。
4. 定期向委托人汇报沥青采购、验收、运输等工作的进展情况。
5. 遵守国家相关法律法规，确保沥青采购、验收、运输等环节的合法合规。
二、委托权限1. 受托人有权以委托人的名义与沥青供应商进行洽谈、签订合同。
2. 受托人有权代表委托人接收、验收沥青，并对不符合质量要求的沥青提出退货或更换的要求。
3. 受托人有权代表委托人安排沥青的运输，并监督运输过程。
4. 受托人有权根据委托人的要求，调整沥青的采购计划。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为【个月/年】，到期后如无特殊情况，本委托书自动失效。
四、委托费用1. 受托人完成委托事项后，委托人应向受托人支付【元】【 % 】【个月/年】的委托费用。
2. 委托费用支付方式：现金支付、银行转账或双方约定的其他方式。
五、保密条款1. 双方对本委托书的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 受托人承诺在委托事项完成后，继续对委托事项的相关信息保密。
六、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人签字（或盖章）：_________日期：____年__月__日受托人签字（或盖章）：_________日期：____年__月__日【注】：以上模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
沥青原材检测委托书
标准黏度动力粘度
沥青弹性恢复
针入度、密度、延度、软
化点、闪点、标准黏度
改性乳化沥青
□PCR □BCR
JTG E20-2011
SBS
样品编号
报告领取 份数： 份
□自取
□邮寄
□送达
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏 由委 托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。 2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委 托单 位作为领报告和样品凭证。 3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
委托单位
沥青检测委托书
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委托人
样品来源 □见证取样□监理抽检□
联系电话
见证单位 及见证人
样品名称
沥青等级 /种类
道路石油沥青
A 级 B 级 C 级
乳化沥青
阳离子 阴离子 非离子
液体石油沥青
快凝 中凝 慢凝
受理人
工程部位
检测参数
依据标准
□15℃密度25℃密度
针入度□针入度指数
延度软化点闪点 旋转薄膜加热试验
JTG E20-2011
标准黏度动力粘度
沥青弹性恢复
与粗集料的粘附性
□蒸发残留物含量
□储存稳定性
□筛上剩余量
□JTG E20-2011
□与水泥拌和试验
□与矿料拌和试验
□破乳速度
15℃密度25℃密度
针入度Байду номын сангаас针入度指数
延度软化点闪点 旋转薄膜加热试验
□JTG E20-2011
备注
沥青试验委托书
沥青试验委托书委托方（甲方）：_____________________受托方（乙方）：_____________________鉴于甲方需要对沥青进行相关试验以评估其性能，乙方作为具有相应资质的试验机构，愿意接受甲方的委托进行沥青试验。
现就试验委托事宜，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：一、试验内容1. 试验项目：甲方委托乙方对沥青进行以下试验：- 针入度试验- 软化点试验- 延度试验- 闪点试验- 粘度试验- 其他（如有）：___________________二、试验样品1. 甲方负责提供试验所需的沥青样品，并确保样品的代表性和完整性。
2. 样品数量：________3. 样品规格：________4. 样品接收日期：________5. 样品接收方式：________- 甲方自送- 乙方自取- 快递邮寄三、试验标准1. 乙方应按照国家或行业相关标准进行沥青试验，具体标准为：________2. 甲方如有特殊试验要求，应在委托书中明确指出，并经乙方确认。
四、试验费用1. 试验费用总计为：________2. 付款方式：________- 一次性支付- 分期支付3. 付款时间：________4. 乙方在收到甲方支付的试验费用后，开始进行试验。
五、试验报告1. 乙方应在试验完成后______天内出具试验报告。
2. 试验报告应包括但不限于以下内容：- 试验结果- 试验数据- 试验结论3. 试验报告一式两份，一份由甲方留存，一份由乙方存档。
六、保密条款1. 双方应对试验过程中涉及的技术信息、商业秘密等进行保密。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
七、违约责任1. 如甲方未按时提供样品或支付试验费用，乙方有权暂停试验或终止合同。
2. 如乙方未按时出具试验报告或试验结果存在重大误差，甲方有权要求乙方重新试验或赔偿相应损失。
八、争议解决1. 本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
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年 沥青混合料 AC-20C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-20C中面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位:
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-13C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-13C上面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-25C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-25C下面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
2014 年 12 月 28 日 沥青、碎石、石屑、矿粉 实验项目: 矿粉 AC-13C、AC-20C、AC-25C 沥青配合比
沥青
碎石
石屑
广东高富
金星采石场
金星采石场 汇力建材有限公司
道路路面工程
检测单位:
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
电话： 取样说明：
电话：
□现场见证取样
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样