带蒂大网膜围领式包埋吻合口区预防食管胃连接部肿瘤术后吻合口瘘

带蒂大网膜围领式包埋吻合口区预防食管胃连接部肿瘤术后吻合口
瘘
【摘要】目的为了降低食管、胃连接部肿瘤切除术后吻合口瘘的发生率。

方法食管胃连接部肿瘤切除后,采用手法行食管胃端端吻合,然后用带蒂大网膜围领式包埋吻合口区及胃残端。

结果施行了食管胃连接部肿瘤切除术317例,采用传统方法吻合组(A组)203例中,术后8例发生吻合口瘘,发生率3.94%;加带蒂大网膜围领式包埋吻合口组(B组)114例中,术后无吻合口瘘发生。

二组吻合口瘘发生率具显著差异(P=0.05)。

结论采用带蒂大网膜围领式包埋吻合口区可有效地降低吻合口瘘的发生。

【关键词】食管胃连接部肿瘤;外科手术;吻合口瘘;大网膜
术后吻合口瘘是食管胃连接部恶性肿瘤外科治疗的极为严重的并发症。

尽管近年来创新和改进了许多吻合方法,吻合口瘘的发生已较前有明显下降,但是如何预防吻合口瘘仍是目前胸外科十分关注的问题。

我们用带蒂大网膜围领式包埋食管胃吻合口区预防吻合口瘘的发生,取得了良好效果。

1 资料与方法
1.1 临床资料2005年3月至2007年6月完成食管胃连接部恶性肿瘤切除及食管-胃端端吻合术317例。

男215例,女102例。

年龄45~78岁,平均(6
2.4±0.4)岁。

手术方式采用食管胃连接部肿瘤切除淋巴结清扫、食管-胃主动脉弓下端端吻合术,全部采用手法吻合,操作由同一组医师进行。

2006年9月以前完成203例(A组),采用传统方法行食管-胃吻合术(手法行食管-胃全层吻合);2006年9月以后完成114例(B组),在传统方法的基础上加带蒂大网膜围巾式包埋胃吻合口区。

1.2 手术方法在切除食管胃连接部恶性肿瘤的过程中,游离并切除胃结肠韧带和胃脾韧带时,于距胃大弯侧拟吻合处远端3~4cm处留一长约6~8cm、宽3~4cm 的大网膜瓣备用,其中保留1~2根发自胃网膜右血管的血管支。

常规用手法行食管-胃端端吻合后,将带蒂大网膜瓣展平,距最远端约2cm处间断包埋吻合口3~4针,取其最远端固定于吻合口近端食管及邻近纵膈胸膜,然后顺大网膜瓣走行自吻合口处后方绕至前面,与覆盖吻合口之网膜缝合固定1~2针,使大网膜瓣卷成围巾状环行包埋整个吻合口区及残胃的小弯侧残端,大网膜与胃残端四周缝合3~4针固定,使整个大网膜瓣稳固地包绕在吻合口区。

1.3 结果所有患者出现术后并发症26例,死亡1例。

其中肺部感染14例(1例出现呼吸功能衰竭死亡),切口感染1例,心律失常2例,单纯胸腔感染1例,吻合口瘘8例。

A组203例中,术后8例发生吻合口瘘,发生率3.94%;B组114例中,术后无吻合口瘘发生,两组吻合口瘘发生率具显著差异(P=0.05)。

2 讨论
食管胃连接部肿瘤切除术后可能发生多种并发症,其中吻合口瘘是最严重的并发症之一,一旦发生死亡率较高。

随着临床经验的不断积累,吻合技术的提高和吻合方法的不断改进,近年来食管胃连接部癌术后吻合口瘘的发生率明显降低。

据报道手法吻合术后吻合口瘘的发生率为3%~5% [1,2]。

近年多家报道机械吻合术后吻合口瘘的发生率1% 左右。

张辅贤等[3]报道1200 例食管癌、食管胃连接部癌应用机械吻合吻合口瘘的发生率为0.91% 。

吴明拜等[4]报道一组病例吻合口瘘的发生率为0.12%。

由此可见相对熟练的吻合技术和比较固定的吻合方法是能够降低。

吻合口瘘发生的原因较为复杂,一般认为与年龄、全身情况、手术者技术的熟练程度、吻合术式、食管及胃部血运、术后消化道有无梗阻、呕吐、胸内感染等因素有关,归纳起来主要有以下几个方面[5,6]:①吻合技术不当:缝线过疏,结扎过紧过松或撕脱,黏膜对合不齐,食管保留侧黏膜回缩而漏缝,反复操作造成食管及胃的黏膜损伤、血肿;②吻合口张力过大:胃的游离范围不够,造成胃上提后吻合口的张力过大;术后患者剧烈咳嗽,增加吻合口的张力,致使缝线切割胃壁及食管壁,造成吻合口瘘;③食管-胃游离操作不当致吻合口血运不良:食管吻合侧游离过长或周围组织剥离过多,游离胃时过度牵拉、揉捏胃壁,损伤黏膜血管以及误伤或误缝食管或胃的营养血管;④术后处理不当:胃肠减压不畅,胃内液体气体潴留,增加了吻合口的张力;⑤胸腔感染波及吻合口;⑥其他因素:年老体弱,贫血及营养不良等。

大网膜具有丰富的血管和淋巴管,易和其他组织黏连,能迅速吸收炎性渗出液并具有极强的黏连愈合及迅速修复功能,在术后4 d便能与覆盖区发生血管沟通[7],通过与吻合口局部组织快速建立侧支循环,增加血液供应,促进愈合。

将大网膜置于纵隔食管床内,可吸收纵隔内积液及吻合口的渗液,从而限制炎症扩散和减少吻合口周围、纵隔及胸腔的感染机会[4]。

将带蒂大网膜瓣包绕食管-胃吻合口区增加了吻合口的严密性和稳固性,提供了一个较为安全的防御屏障,有助于防止吻合口瘘和胃壁穿孔。

我们应用带蒂大网膜瓣包埋食管-胃吻合口84例,术后无吻合口瘘发生;即使两例术中认为吻合欠佳者,术后也未发生吻合口瘘。

本手术操作简单,容易掌握,不延长手术时间, 吻合可靠,无需特殊器械, 经济实惠, 特别对基层医院非常适用。

参考文献
[1] 黄国俊,吴英恺.食管和贲门癌.上海:上海科学技术出版社,1990:2881.
[2] LuYK.Sur gicalconsideration in anastomotic leakage following esophagealcancer .ChinMed J,1966,84:612.
[3] 张辅贤,单根法,隆桂麟.管状吻合器在食管外科中的应用.上海第二医科大学学报,2003,23(3):2642-2661.
[4] 吴明拜,张涛.食管癌贲门癌术中机械吻合附加大网膜包绕预防胸内吻合口瘘.中华外科杂志,1999,37(5):2281.
[5] 邵令方,张毓德主编.食管外科学.河北科学技术出版社,1987:610.
[6] 张天泽,徐光炜主编.肿瘤学.天津科学技术出版社,1996:1305.
[7] 邓权每.大网膜治疗主动脉裂口感染的实验研究.中华实验外科杂志,1987,4:36.。