颈内静脉穿刺三指法定位模板
颈内静脉穿刺术
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穿刺入路：
颈内静脉穿刺置管有3种入路：前路、中路、后路。 （1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中
点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳 头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突 肌的中点前缘入颈内静脉。
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穿刺入路：
（2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头 与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形 顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角， 针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一 般刺入2～3cm即入颈内静脉。
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穿刺入路：
（3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交 点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位， 针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸 膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：
①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。 ③右侧 胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左 侧较迂曲。
2． 有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无 法建立内瘘。
3． 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制 作各种内瘘。
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【长期导管的适应证】
4． 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的 患者。
5． 部分腹膜透析病人，因各种原因需要 暂时停止一段时间的腹透，用血液透析 过 渡一段时间，可以选择长期导管作为血管 通路。
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4、在搏动的外侧进针局部麻醉，先用6号 针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳 头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注 射器边进针，可见到回血（一般进针深度 2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未 见到回血，可带负压边回退，如仍然无回 血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
颈内静脉穿刺记录
患者诊断为感染性休克，存在血容量不足，病情重，为开通颈静脉通道快速补液扩容，拟行右侧颈内静脉穿刺置管术，术前向患者及家属讲述穿刺的目的和相关风险，并在治疗同意书上签字，解释可能出现的不适，取得配合。
取平卧位，以右侧颈静脉为穿刺点，经常规消毒、带手套、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，取头低脚高位以避免气栓。
选择18G穿刺针，针尖与皮肤呈30度进针，进针2cm 后保持一定的负压缓慢退针，回抽有血。
断开注射器，将导丝的J形末端送入10cm，撤出穿刺针。
通过导丝插入扩张器，送入有明显突破感后撤出扩张器，通过导丝引导送入导管，深度约14cm，撤出导丝，妥善固定，敷料包扎。
手术过程顺利，术后密切观察生命体征。
操作者：龚**医师。
颈内静脉穿刺
颈内静脉穿刺（中路途径）
1.沿胸骨切迹向外侧触摸，分别确定胸锁乳突肌的胸骨头，锁骨和胸锁乳突肌锁骨头。
2.从三角区顶点穿刺，沿颈动脉外侧，并与额面成45°穿行。
3.颈内静脉一般距穿刺部位约2cm以上，但当穿刺超过4cm，仍未见回血时，应在负压抽吸下缓慢后退穿刺针至皮下，略向内变换角度后重新穿刺，注意角度不应过大，以免误刺入颈动脉。
如穿刺血管的回血压力较大，血液颜色鲜红，则说明误穿入动脉，必须立即拔除穿刺针，并在穿刺的局部至少压迫10分钟。
4.导丝及导管进入长度12cm。
程序：
1.病人取仰卧头低位，头低位最少应保持15°，以减少发生空气栓塞的危险。
病人头部转向穿刺对侧，但不应超过45°，以免发生套管错位。
2.穿刺部位消毒，铺无菌巾，操作者戴口罩和无菌手套。
3.病人处于清醒状态时应用1%利多卡因局麻穿刺部位皮肤及皮下组织。
4.在穿刺过程中，保持穿刺针始终处于负压状态。
当见有回血后再推进数mm，同时用一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内。
5.注意应在病人呼气时取下注射器。
如病人处于人工呼吸状态，则应在吸气过程中（正压状态）取下注射器。
迅速从注射器末端置入导丝或套管，并拔除穿刺针。
6.穿刺部位缝合，妥善固定套管，并将套管与输液装置连接，最后用护皮膜覆盖穿刺部位。
最新深静脉穿刺置管术3(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
DTD对于诊断CRBSI的意义
• 结果
– 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P < .001)
– 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值
• 敏感性, 88.9% • 特异性, 100% • PPV, 100% • NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
所需材料
• 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） • 治疗包（消毒、铺巾） • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐
水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
• 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ –插管部位脓性分泌物 –导管接头培养阳性 –导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的 微生物或培养阳性差异时间大于2小时
• 非菌血症导管相关性感染 –导管培养阳性, 且为感染来源 –没有发生菌血症 –为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
选择哪个部位进行插管
• ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT –145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插 管
颈内静脉穿刺
9.导管插入一定深度后边进导管 边拔出导丝。
10.用肝素生理盐水注射器与导管各 腔末端连接进行试抽，在抽出回血后， 向导管内注入2~3ml肝素生理盐水， 取下注射器，拧上肝素帽。
11.将导管固定处与皮肤缝合固定。
12.连接三通，补液，用敷料覆盖。
13.这是中心静脉穿刺包。
注意事项：
1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难， 因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5~4.5cm，以不超过锁骨为度。 4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。 5. 注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针 柄的接头处是否有血液搏动。此外，导管与压力换能器或自由流动的 静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5~15分钟， 若系导管损伤动脉应予加压包扎。 6. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管 一起被送入血管引起严重后果。 7. 颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住， 关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静 脉口径。 8.置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。
4.穿刺针进入皮肤后保持负压， 直至回抽出静脉血。
5.从注射器侧边导丝口插入引导丝（如 用普通注射器则撤去注射器，从针头处 插入引导丝）.
6.导丝进入导丝口2大格（20cm） 后，边进导丝边拔出注射器。
7.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩 张管，轻轻旋转扩张管扩张皮 肤。
8.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以 13~15cm为宜）。亦可根据公式：身高 >100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm， 深度=身高/10-1。
锁骨下、颈内静脉穿刺
一、经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺，颈内静脉正好经锁骨内侧缘小切迹处下行与锁骨下静脉汇合,穿刺点、穿刺针与颈内静脉平行,距颈内静脉很近,周围的解剖结构并不复杂。
二、经皮右锁骨下静脉穿刺路径，锁骨下静脉的位置和毗邻锁骨下静脉位于锁骨内侧份后方,呈弓状。
其管壁与周围筋膜融合。
静脉弓平面从后方与冠状面的夹角为9.65±2.80°。
三、一种新的颈内静脉穿刺置管方法，患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45°),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内二头肌构成的角平分线与环状软骨水平线之交点,作为穿刺点。
四、1,颈内静脉穿刺点及进针方向;2,锁骨下静脉穿刺点及进针方向。
穿刺时头转向左侧,穿刺点定位于胸锁乳突肌中点的侧后壁,颈外静脉与胸锁乳突肌交叉点头侧1cm处。
五、股静脉穿刺
六、锁骨下静脉穿刺在三维图象上的投影，虚拟三维图像指导锁骨下静脉穿刺，以胸骨上切迹为原点引出X、Y、Z坐标轴,建立水平、冠状、矢状切面的虚拟三维图象。
七、
、
八、
三中点法锁骨下静脉穿刺
方法：患者取舒适体位，锁骨中点缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A和B点的联线中点为穿刺进针点为C点，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者可以用该处胸大肌肌腱定位，与胸壁呈30~40。
角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2~3CM，深可在4~5CM处即可刺入锁骨下静脉。
此法称为“三中点法”。
附图：常规锁骨下静脉穿刺。
临床技术操作规程(颈内静脉穿刺术)
临床技术操作规程（颈内静脉穿刺术）
【目的】
常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。
【部位】
颈总动脉外侧。
【准备工作】
治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。
若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2％普鲁卡因。
【操作方法】
1．病人取仰卧位。
如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。
病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。
该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。
2．局部皮肤以碘酊、乙醇消毒，待干。
3．术者戴无菌手套。
如需插管应铺无菌巾。
穿刺点用2％普鲁卡因溶液麻醉。
4．穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。
(1)颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺人皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30º～40º角刺入颈内静脉，即可见回血。
如系套管针．刺人后即可取出针心，放人硅胶管。
(2)颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。
穿刺针与皮肤呈30º～40º角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前端的内缘向下渐进。
颈内静脉穿刺
解剖：颈静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈静脉正好在胸锁乳突肌后面。
若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的侧缘，共同围成一个三角形，颈静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。
在其汇入锁骨下静脉之前，颈静脉在三角形，由稍靠外渐移向靠（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的侧缘，向三角形中间靠拢）。
此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
穿刺入路：颈静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。
1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈静脉。
2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。
针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm 即入颈静脉。
3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。
方法简便、可靠。
多选择右侧颈静脉：①距上腔静脉较近。
②避免误伤胸导管。
③右侧胸膜顶稍低于左侧。
④右侧颈静脉较直；而左侧较迂曲。
操作步骤：1、病人仰卧、去枕。
肩下垫薄枕。
头尽量转向对侧。
操作者站在病人头前。
2、头低位，15°～30°，使颈静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。
3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。
再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈静脉的走向。
4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向扫描。
颈内静脉穿刺详解及路径选择
颈内静脉穿刺详解及路径选择颈内静脉穿刺置管是临床麻醉工作中常见的有创操作之一，用于快速扩容补液、血管活性药物使用或外科治疗等。
颈内静脉穿刺成功的基础是熟知其需要的解剖结构，在此基础上了解前、中、后路的穿刺方法，熟练掌握并灵活运用。
相关解剖结构：图 1 颈内静脉穿刺各路径相关解剖结构颈内静脉穿刺：通过图1，我们了解到各路径相关的解剖结构。
接下来我们通过对解剖图谱标注来分析解剖层次，在脑海中建立3D模型，并详细讲解前、中、后路穿刺方法。
图2中，我们可以发现颈内静脉（外侧）和颈总动脉（内侧）伴行于胸锁乳突肌下方（蓝色：颈内静脉；红色：颈总动脉；黄色：胸锁乳突肌）。
前路：图 2 颈内静脉穿刺前路解剖标注如图2，前路在胸锁乳突肌（黄色）中点，近甲状软骨水平（紫色，一般为喉结最突出的位置水平线），通过左手食指、中指探寻动脉（红色）搏动最明显处，感受动脉走向，同时将动脉拨向内侧使得动脉始终在左手控制之下，外侧旁开0.5-1.0cm进针，针尖朝向同侧乳头方向。
前路最重要的定位参照物为颈总动脉，当明确动脉搏动点后一切引刃而解。
中路：图 3 颈内静脉穿刺中路解剖标注如图3，中路以胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨组成的三角顶端为穿刺点，针尖偏向外侧。
中路重要的定位参照物为胸锁乳突肌三角，要求解剖结构清晰。
中路最需引起注意的并发症为气胸，因此，穿刺点要尽量靠上。
后路：图 4 颈内静脉穿刺后路解剖标注如图4，后路在胸锁乳突肌后缘，锁骨上两指处平行进针，以扇形平面试探。
穿刺成功后调整针尖方向，使得针尖方向与颈内静脉走向一致并置管。
其重要的定位参照物为胸锁乳突肌后缘，操作相对容易，但当进针较深时易刺破动脉。
其最大Bug在于针尖方向的再调整，在此过程中针尖位置常发生变化，导致回抽不畅，置管失败。
穿刺路径选择：三种路径没有最好的，只有最适用于某一病人的，那么哪些情况下我们更倾向于某种特定路径呢？当患者容量过欠，颈内静脉充盈不佳或静脉充盈随呼吸出现大幅度变化时，不推荐后路穿刺，因为此时针尖位置的轻微变化均易出现贴壁或穿透静脉，导致置管失败。
深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 -
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险
高风险
（穿过右心房， （上行至颈
至下腔静脉）
内静脉，
于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股 沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动 脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。
锁骨下颈内股静脉外周picc适应证治疗血液透析血浆臵换术监测picco禁忌证不合作燥动不安的病人准备工作准备工作股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸01021531感染86153血栓形成123013834误穿动脉05625异位风险低风险穿过右心房至下腔静脉高风险上行至颈内静脉甚至穿至对侧锁骨下静脉极低风险腰静脉丛选择哪个部位进行置管选择哪个部位进行置管icu股静脉和锁骨下静脉插管的rct股静脉插管组感染并发症更高
知识回顾 Knowledge Review
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
并发症----神经和淋巴管损伤
颈内静脉穿刺.的总结
颈内静脉穿刺(2010-01-26 11:39:09)转载▼分类：医学标签：杂谈1.首先就是穿刺点的定位问题：一般是选择中路的占到大多数，操作者是先触摸颈动脉，在颈动脉的外侧约0.5cm且与喉结平齐处作为穿刺点，2.最好是一次成功，因为临床上经常碰到两次或多次穿刺导致的静脉渗血，透析后形成血肿等，万一误穿动脉一定要充分按压，并且最好无肝素治疗，否则很容易形成血肿，这点对初学者很重要，务必注意！3.穿刺抽出血液的鉴别，一定要注意静脉血颜色深红，而不是鲜红，再就是血液在注射器的压力变化，不象动脉压力比较大，误入动脉后放开注射器会出现自动后推现象，去除针筒后可以见到一小血柱直往外喷4.导丝进入深度的确定，可以穿刺前比划下，进针时注意不要太深，否则引起心律失常，有条件的可以在X光下操作5.退扩张器、导丝的时候一定要注意不要让导丝碰到脏衣物，因为导丝相对比较长，有弹性，很容易碰到脏的工作服6.导管方向的确认，注意让较长的静脉端靠近身体中轴线7.事前清楚出现并发症的处理，比如万一出现气胸血胸、心律失常等，知道应该如何处理，初学者最好有上级医生在场指导，8.注意左侧插管和右侧解剖位置的区别，以及进管深度；还有临时插管和永久插管的区别。
9.一点小技巧：就是先用5cm的注射器试穿，成功后先不要急于拔出，而是用穿刺针紧贴着5cm针头进行穿刺，成功率会很高，这样也大大降低了因穿刺针误穿动脉引起血肿的风险。
但是大前提是你必须确认起初试穿到的一定是颈内静脉--------------------------------1.体位：肩部垫高，头偏向对侧。
2.进针点：胸锁乳突肌两头交点的内角比较易穿而且安全。
3.方向：对着乳头或者胸锁乳突肌锁骨头的内侧。
4.角度：15－305.深度：大概10ml注射器的3/4.体会：1.最好先触摸颈内动脉，把它压向内侧。
2.要先用注射器试穿成功后记住进针点和方向角度再用穿刺针穿。
3.穿中时回抽应该很顺，偏暗红色，如果鲜红色并且血从穿刺针尾部流出应该警惕穿中动脉或者患者中心静脉压很高。
颈内静脉穿刺记录
2010-10-29
颈动脉穿刺记录
患者取仰卧位，头左偏，取右侧颈动脉搏动最强处外侧0.5cm为穿刺点，操作者穿消毒隔离衣，常规以碘伏消毒穿刺点周围半径15厘米皮肤区域，铺无菌巾。
以1％利多卡因局部麻醉后，以注射器试穿探测静脉血管部位成功后，以静脉穿刺针穿刺进入右侧颈内静脉，依SELDINGER法依次放置导丝、皮肤扩张器和双腔静脉导管，深度为15.0cm，从管腔抽出暗红色回血并根据血管压力证实导管在静脉血管腔内，以肝素盐水封闭管腔。
以固定器缝合固定于皮肤。
再次消毒穿刺点周围，测量并记录后固定点尖端与皮肤距离，敷料粘贴覆盖穿刺区域。
操作过程顺利，术后听诊两肺呼吸音对称。
嘱严密监测局部情况。
操作者：王小亭
记录者：李敏娜。
颈内静脉穿刺插管术
颈内静脉穿刺插管术
1、颈内静脉穿刺插管术
（1）穿刺径路：
1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。
针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
（2）步骤：
①病人取仰卧、头低位150，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；
②常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；
③目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置；
④经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；
⑤从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管；
⑥将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导管，引起严重不良后果，一般导管插入深度为13～15cm；
⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”（导管尾端），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；
⑧将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；
⑨连接输液器。
颈内静脉插管PPT课件(模板)
穿刺位置的选择 第一穿刺点：锁骨与第一肋夹角处 第二穿刺点：锁骨突然拐弯处 第三穿刺点：锁骨中外1/3交界处
锁骨下静脉穿刺
病人体位 病人平卧，头转向对侧，穿刺肩胛下放入
毛巾垫以抬高穿刺侧，目的是为了打开锁 骨和第一肋之间的间隙 常规消毒铺巾局部麻醉下穿刺 Seldinger方法穿刺
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺
右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈 内静脉是首选的途径。 病人平卧，头转向对侧，穿刺肩胛下放入毛巾垫以抬高穿刺侧，目的是为了打开锁骨和第一肋之间的间隙 第三穿刺点：锁骨中外1/3交界处 5厘米、股动脉内侧1. 第一穿刺点：锁骨与第一肋夹角处 常规消毒铺巾局部麻醉下穿刺 解剖位置：股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。 病人平卧，头转向对侧，穿刺肩胛下放入毛巾垫以抬高穿刺侧，目的是为了打开锁骨和第一肋之间的间隙 穿刺侧大腿轻度外展外旋 Seldinger方法穿刺 腹股沟韧带中点深处，股动脉内侧 病人平卧，头转向对侧，穿刺肩胛下放入毛巾垫以抬高穿刺侧，目的是为了打开锁骨和第一肋之间的间隙 Seldinger方法穿刺 穿刺侧大腿轻度外展外旋 穿刺部位：颈内动脉外侧0. 病人平卧，头转向对侧，穿刺肩胛下放入毛巾垫以抬高穿刺侧，目的是为了打开锁骨和第一肋之间的间隙 第一穿刺点：锁骨与第一肋夹角处 穿刺侧大腿轻度外展外旋
方法 穿刺侧大腿轻度外展外旋 左手中指和食指扪及股动脉 在腹股沟韧带下1.5厘米、股动脉内侧1.5
厘米处进针
解剖位置：颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动 脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。 右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈 内静脉是首选的途径。 解剖位置：股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。 常规消毒铺巾局部麻醉下穿刺
深静脉穿刺入路图解
深静脉穿刺入路图解
下面介绍几种常用的深静脉穿刺入路
穿刺时为避免损伤动脉，注射器进退都要带负压。
颈内静脉穿刺入路
1前路：在胸锁乳突肌胸骨头内侧缘中点，颈动脉外缘平喉结或环甲膜处进针，针与皮肤呈30-45度，进针方向指向同侧乳头或锁骨
中点。
2中路：在胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头-锁骨形成的三角形的顶点进针，在三角形内任何一点进针都为中路。
进针如果在胸骨头外缘，针尖方向应向外偏斜指向锁骨中点；如果在锁骨头内侧缘进针，针尖方向应指向锁骨切迹。
针与皮肤呈15-35度。
(图) 3后路：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘的中下1/3分界处进针，指向胸骨上凹方向。
针与皮肤呈15-35度。
4锁骨切迹穿刺法：在锁骨切迹上0.5cm，针与皮肤约呈35度，针尖指向胸骨上凹进针约1-1.5cm，即可进入颈内静脉或锁骨下静脉，或无名静脉。
此方法用于紧急抢救。
锁骨下静脉穿刺(图)
选择胸锁关节与肩锁关节的中点，在锁骨下1.5-2.5cm处进针，针与胸壁皮肤贴紧，进针方向指向胸骨上凹或喉结。
右侧颈静脉穿刺置管术记录模板
右侧颈静脉穿刺置管术记录模板
向病人解释穿刺目的，争取患者同意及理解后签知情同意书。
准备消毒器械及穿刺包，穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
患者仰卧位，背后垫软枕，头转向对侧。
穿刺前在锁骨上缘压迫颈外静脉，选择颈外静脉最为充盈的一侧，使其上段充分暴露后以其中点位穿刺点。
常规消毒皮肤，铺消毒洞巾，利多卡因局麻，在彩超指引下，左手食指固定并压迫穿刺点下端的颈外静脉，使其充盈，拇指向上绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈45°进针，穿过皮肤后改15-20°，进入血管后有突空感，缓慢抽取回血，松开左手食指，从穿刺针尾部导引钢丝入口，送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张鞘管扩皮后，去除扩张鞘管，再沿导引钢丝送入静脉留置输液导管，进入所需深度，退出导引钢丝，用装有肝素盐水的注射器与导管尾端相接，回抽顺利回血，向导管内注入肝素盐水3毫升，连接输液器，缝合固定导管，无菌纱布覆盖穿刺点，穿刺过程中心率、血压平稳，未见并发症。
操作者xxx。
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经皮颈内静脉穿刺
时间:2011-02-14 11:30来源:未知作者:Mr.Editor 点击: 765次
颈内静脉解剖：静脉入路的建立有多种途径。
因为颈内静脉的解剖位置相对固
定，穿刺成功率高，故常被采用。
经皮锁骨下静脉穿刺示意图方法：患者仰卧，
头颈后仰（20～30，又称为肩枕过伸位）。
头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。
颈内静脉穿刺有多条路径
颈内静脉解剖：....
颈内静脉入路的建立有多种途径[4]。
自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来[3]，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。
因为颈内静脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达９０％～９９％。
右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。
临床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。
经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图
方法：患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位）。
头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。
颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。
颈动脉窦也位于此段。
在高位穿刺危险较大。
颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。
尽管有高位后路（胸锁乳突肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。
除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：
中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。
重要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌
颈内静脉穿刺中段前路
中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。
胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。
如这个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。
多数情况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。
多数选择右侧颈内静脉主要是由于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。
导管操作方便。
中段后路：胸锁乳突肌后缘的下1/3 向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。
颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿刺[1]。
采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高, 发生气胸可能性较小。
穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。
头部转动不影响颈内静脉和颈总动脉两者间的解剖关系。
所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。
适合颈椎活动受限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。
颈内静脉中段穿刺的三条路径
操作方法：
（1）体位：仰卧，头颈后仰20°～30°（需要去枕头，或肩下垫薄枕头）。
头转向对侧。
此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。
注意应避免病人极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉穿破的危险。
这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较为舒服的位置。
特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置管。
（2）穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。
（3）消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。
穿刺点周围旁开10~15cm范围消毒，铺无菌洞巾。
没有去发者最好带消毒帽后再消毒。
1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。
（4）试穿：为减少损伤可以此麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内静脉。
麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。
前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并
轻力回抽注射器。
见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。
（5）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。
标准穿刺针（18G）由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。
术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到颈内静脉内的血液。
（6）导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。
经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。
导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持续状态。
及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。
（7）导管固定
导管应该到达的区域
颈内静脉穿刺并发症的防治：
1. 气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小，但颈内静脉穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。
主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。
有时针尖过于偏外（担心穿刺颈总动脉），往往会穿破胸膜顶和肺尖。
小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。
如果针尖在胸膜表面划伤为破口，原有肺气肿，特别是正压机械通气的病人，气胸会快速加重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。
2. 血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止血。
主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。
3. 气栓：病人在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。
心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。
少量空气，无心内分流（先心病）不致引
起严重并发症；但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。
拔管或发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。
4. 导管折断：导管质量或病人频繁颈部活动可能为导管折断的潜在原因。
折断的部位多数在导管根部。
一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。
目前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。
5. 心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。
预防此并发症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。
虽然简单，对于此项技术操作熟练者更容易被忽视。
6. 感染：主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。
导管相关感染发生率将近35%[2]。
尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。
7. 颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤，发生率1.9%~4%，和学习曲线相关。
主要是发现穿刺针回血的速度和颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导管压迫5~10分钟即可防止血肿的形成。
8. 神经损伤：
9, 导管阻塞
10. 导管脱落
11. 导管经静脉置入胸膜腔：如果没有意识到可将液体输入致胸膜腔。
首先，导管置入术后的造影非常重要。
一旦出现导管胸膜腔置入，
12. 胸导管损伤。