鼻饲的并发症

鼻饲的并发症

3.2 胃肠道并发症的护理胃肠道方面的并发症是肠内营养支持过程中最常见的并发症。主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中，腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意病人有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。观察大便颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。

3.2.1 出现恶心和呕吐本组发生率为33.3%。如有意识障碍,常造成误吸、肺部感染及败血症的发生。

3.2.1.1 原因①胃潴留；②快速灌注高渗营养液，单次喂养量过多；③营养液配方中脂肪成分过高；④不耐受乳糖；⑤肠内营养液的气味不佳。

3.2.1.2 预防及处理①喂养后2小时，胃内残留150ml以上，可考虑为胃潴留。观察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物还是胃肠反流物，如是后者，需要严密观察，及时清除；同时调整体位，床头抬高，灌注速度由低到高，观察腹部有无腹胀，抽吸胃管观察胃液潴留量；如胃液潴留量超过150ml，应暂停滴注营养液2～4h，并及时通知医生，必要时可给予胃肠动力药、减少滴注量或改变喂养途径；②尽量使用等渗营养液；③使用低脂营养液，脂肪热量30%～40%；④改用无乳糖营养液，尽可能用整蛋白营养液；⑤添加调味剂，改善营养液的气味。

3.2.2 消化或吸收不良指营养物质吸收障碍。其原因多样，如自身免疫病、短肠综合征等；本组病人发生率为30%。表现为不明原因的体重下降、脂肪泻、贫血、手足搐搦、出血、皮炎和水肿等。因此，临床上实施肠内营养时应密切监测，一旦出现消化或吸收不良症状，应改用肠外营养。

3.2.3 便秘本组发生率为70%。长期卧床的老年病人大便秘结或次数减少，身体虚弱，肠蠕动减弱，或由于床上排便不习惯，或无力排便，使粪便在肠管内停留时间延长，致使粪便干燥；机体缺水；或鼻饲的流质中纤维素不足，易发生便秘。

预防及处理：应加强饮食指导，及时增加青菜和水果的量，以促进胃肠排空。协助翻身、拍背、抬高床头，鼓励适当活动四肢，腹部按摩，促进排便。同时注意出入水量的平衡，改用富含纤维素的肠内营养制剂。如仍不见效果要遵医嘱给予缓泻药、增加胃动力的药物，或给予灌肠。

3.2.4 腹泻本组发生率为20%，原因多样，如纤维素摄入不足、速度太快（＞150ml/h）、喂养量太大（＞500ml/次）、微生物污染、冷的营养液、胃排空迅速等。护理：①注意调整食谱，应用含纤维素配方；②从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高；③操作卫生、规范；④鼻饲食物应加热至38～40℃；⑤延缓胃排空。

3.2.5 腹胀与肠痉挛需与机械性或麻痹性肠梗阻鉴别，本组发生率为16.7%。因输注速度过快、营养液温度过低、高渗透压所致，应通过调整畅内营养制剂、降低营养液浓度、减慢输注速度或注意营养液温度来减轻或调节［2］。

3.3 代谢性并发症的护理代谢性并发症的发生与营养液的质量管理、监测系统是否完善有关。

3.3.1 水代谢异常高渗脱水，又称“管饲综合征”。常见于使用高渗和高蛋白质的营养液而又严格限制入水量的病人，本组发生率为3.3%。护理方法：①尽可能用等渗营养液或将营养液稀释至等渗；②适量增加水分；③监测每日的出入水量和电解质平衡。

3.3.2 糖代谢异常

3.3.2.1 高血糖本组发生率为26.7%，常见于：①使用的营养液中糖量较高；②疾病急性期应激状态下糖耐量下降；③糖尿病病人。护理方法：①营养液可改用糖尿病专用制剂或降低滴注速度，静脉滴入或皮下注射胰岛素；②消除病人的应激因素，改用肠外营养。

3.3.2.2 低血糖可见于皮下注射胰岛素而管饲饮食量不足；在治疗高血糖时突然停止喂养。本组发生率为10%。应调整胰岛素的注射量及保证管饲饮食量充足、搭配合理，或逐渐降减喂养速度［3］。

3.3.3 维生素缺乏、电解质和微量元素异常多见于长期应用自制匀浆膳或低脂营养液的病人。本组发生率为30%。营养液改用肠内营养商品制剂或适当补充各种维生素、电解质和微量元素，适当补充必需脂肪酸。

3.4 机械性并发症的护理

3.4.1 鼻咽部及食管黏膜损伤鼻咽部黏膜充血糜烂，常因胃管放置时间较长、压迫损伤鼻咽部黏膜所致。本组发生率为23.3%。应保持口、鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动，都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日更换抗过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩黏膜血管，防止黏膜充血水肿。一旦发现黏膜充血、水肿、糜烂等，应立即拔出胃管，更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及黏膜保护剂。

3.4.2 鼻胃管堵塞应先查明原因。堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研碎即注入鼻饲管；③鼻饲液浓度高、黏稠度大、流速缓慢，黏附于管壁造成堵管。本组发生率为36.7%。因此，在鼻饲前后定时冲洗鼻胃管，连续输注肠内营养制剂时，每隔4～6小时用温开水冲洗胃管一次，防止营养物或食物沉淀于管腔内造成堵塞，应用高浓度肠内营养制剂时更需注意。通常，肠内营养制剂输注完毕后用30～50ml温开水冲洗管道，减少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，以免造成堵塞；自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。采用温热水加压冲洗导管的方法可排除堵塞，或用注射器试向外负压抽取内容物；若因鼻饲液黏厚堵管，应告之医生后，拔除胃管，更换新管插入。

3.4.3 脱管及其预防本组发生率为30%。在工作中要仔细观察病人的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足其需求，护理操作轻柔。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使病人接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管。对焦躁不安，不配合管饲的病人，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自拔胃管。必要时给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释约束带使用目的及可能发生的并发症。

3.5 感染性并发症的护理主要与营养液的污染和误吸有关。

3.5.1 吸入性肺炎发生率为80%，误吸致吸入性肺炎是鼻饲饮食中最常见的并发症。

3.5.1.1 病因①意识障碍；②鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；③咳嗽和呕吐反射受损；④胃排空迟缓；⑤应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起［4］。

3.5.1.2 预防和护理①取合适的体位：病人的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位30～60min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。机械通气病人由于气管导管压迫、咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应，通过回抽胃液、X线确认胃管位置，及早发现胃管移位。③正确更换鼻胃管：每次更换胃管的前一天晚上最后一次喂食后，将管口折住，迅速拔出，以免胃管内残留食物误入气管引起呛咳。④及时判断误吸：采用多种方法判断是否误吸，以便及时发现和处理。观察病人有无咳嗽及痰液性状，如含肠内营养制剂，提示有误吸。如有误吸常表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SPO2降低。如昏迷程度较深往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察。一旦发生误吸应及时吸痰，应用抗生素；如有脓性痰、体温高，说明有肺部感染，应及时通知医生处理。

⑤一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让病人取右侧卧位，吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时，遵医嘱静脉使用抗生素。

3.5.2 营养液污染本组发生率为3.3%。预防方法：①注意鼻饲卫生。鼻饲液一定要现用现配，避免时间过长而发生腐败，管饲注入器每次使用后一定用开水冲洗干净备用。②仔细清洗双手，用酒精棉擦拭营养液瓶颈。每24小时更换一次性注射器。