家属陪同告知同意书
家庭化陪伴分娩知情同意书
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3Hale Waihona Puke 陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名:值班人员签名：
家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性：医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。
2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力、精神、发育障碍。
5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。
6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求：1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。
2.时间要求：24小时不间断陪护。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责：1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
家属陪护告知同意书
医院家属陪护告知同意书
患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______床号______住院号_________ 尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：
（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。
2、患者年幼未成年。
3、病情危重，或需特殊治疗的患者。
4、患者有智力发育障碍。
5、患者存在精神疾病。
6、患者在住院期间突发精神异常者。
7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
（二）陪护要求：
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起
居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护。
3、陪护人员选择：（1）家人（2）陪护
（三）陪护人员责任：
1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。
2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。
（四）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意设立陪护，指定家人□/陪护□为我们患者的陪护人。
医师/护士签名：年月日时分
患者/家属（签字）：年月日时分
（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我
详细告知，我不同意设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师/护士签名：年月日时分
患者/家属（签字）：年月日时分。
(完整版)患者陪护风险告知书
《患者陪护风险告知书》患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者：1、精神病患者。
2、间歇性精神病患者。
3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
4、未成年病人。
5、老弱病残等需要帮助的患者。
6、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
2、尽可能不让患离开视线范围内。
3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。
患者陪护人员：年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
陪护家属告知书
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有
特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日。
家属陪同告知同意书
家属陪同告知同意书第一篇：家属陪同告知同意书邻水县中医医院家属陪护告知同意书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。
2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。
4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。
9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责1、负责病人的生活起居中的各项事务。
家属知情同意书模板范文
家属知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form Template.I, [Patient's Name], hereby give my informed consentfor the medical treatment and procedures to be performed on me. I understand the nature of the treatment, its purpose, and the potential risks and benefits involved. I have been provided with adequate information and have had the opportunity to ask questions regarding the treatment.I understand that the treatment may include but is not limited to [describe the specific treatment or procedure].I am aware of the potential risks, such as [mention possible risks], and the potential benefits, such as [mention possible benefits]. I understand that there are alternative treatment options available and have discussed them with my healthcare provider.I acknowledge that no guarantees or assurances havebeen made regarding the outcome of the treatment. I understand that unforeseen complications may arise duringor after the procedure, and I accept the risks associated with it.I have been informed about the expected recovery period, any necessary follow-up care, and the potential sideeffects or complications that may occur. I understand thatit is my responsibility to follow the instructions provided by my healthcare provider and report any unexpected symptoms or concerns.I understand that I have the right to refuse orwithdraw my consent at any time before or during the treatment. I also understand that my healthcare providerhas the right to refuse treatment if they believe it is not in my best interest or if I do not meet the necessary criteria.I agree to allow the healthcare team to access andshare my medical information as necessary for the purposeof providing appropriate care. I understand that my privacy will be respected and that my information will be handled in accordance with applicable laws and regulations.I have had the opportunity to discuss this treatment plan with my family or legal representative. They understand the nature of the treatment, its potential risks and benefits, and have been given the opportunity to ask questions. They support my decision to proceed with the treatment.I hereby consent to the treatment and procedures described above, understanding the risks and benefits involved. I acknowledge that I have been given the opportunity to make an informed decision and have had my questions answered to my satisfaction.中文回答：知情同意书模板。
急诊患者家属告知书
急诊患者家属告知书尊敬的患者家属：您好！当您的亲人因病情危急来到急诊室时，我们深知您此刻的心情十分焦急和担忧。
在此，我们希望通过这份告知书，让您了解急诊就医的相关情况，以便更好地配合我们的医疗工作，共同为患者的健康努力。
一、急诊环境与流程急诊室是一个争分夺秒的地方，我们会在第一时间对患者进行评估和救治。
患者进入急诊室后，我们会迅速进行生命体征监测、初步诊断，并根据病情的轻重缓急安排相应的检查和治疗。
在急诊区域，可能会有各种嘈杂的声音和忙碌的场景，但请您放心，我们的医护人员都在有条不紊地为患者提供服务。
为了确保医疗秩序和患者的安全，请您和其他家属遵守以下规定：1、保持安静，避免大声喧哗，以免影响医护人员的工作和其他患者的休息。
2、请勿在急诊通道内逗留或堵塞通道，以便急救设备和人员能够快速通行。
3、听从医护人员的安排，不要随意进入治疗区域或干扰医疗操作。
二、患者病情告知由于急诊患者的病情往往变化迅速，我们会尽最大努力及时向您告知患者的病情变化。
但在某些紧急情况下，可能无法第一时间详细沟通，请您理解。
我们会根据患者的症状、体征和检查结果，对病情进行评估和诊断。
如果患者的病情较为严重或危急，我们会立即采取相应的抢救措施，并向您说明可能存在的风险和预后。
在治疗过程中，患者的病情可能会有所好转，也可能会出现恶化的情况。
我们会密切观察患者的病情变化，并及时与您交流。
三、医疗决策与知情同意在急诊治疗中，可能会涉及到一些重要的医疗决策，例如手术、特殊检查或使用某些药物。
在做出这些决策之前，我们会向您详细解释治疗方案的目的、风险和益处，需要您在知情同意书上签字。
请您认真听取我们的解释，如果您对治疗方案有任何疑问或担忧，请随时与我们沟通。
我们会尊重您的意见和选择，但请您明白，有些紧急情况下，为了挽救患者的生命，可能需要在短时间内做出决策。
四、陪伴与探视在患者接受急诊治疗期间，我们建议您安排一位家属在指定区域陪伴。
陪伴家属可以及时了解患者的病情变化，并在需要时提供心理支持。
父母一方陪同的授权书
尊敬的：我，[授权人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地址]，特此授权以下人员代表我处理相关事宜，特此证明。
授权人：[授权人姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]居住地址：[居住地址]授权人：[授权人姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]居住地址：[居住地址]授权事项如下：一、授权范围1. 代表我参加各类会议、活动，行使我的表决权、选举权等权利。
2. 代表我签署各类合同、协议、文件等，包括但不限于经济合同、商务合同、法律文件等。
3. 代表我处理与工作、生活相关的各类事务，包括但不限于财务管理、资产管理、房产买卖、租赁等。
4. 代表我处理与子女教育、医疗、生活等相关的各类事宜。
5. 代表我行使其他法律、法规、政策规定应由我本人行使的权利。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为[授权期限]，授权期限届满或发生以下情形之一时，本授权书自动失效：1. 我书面撤销本授权书。
2. 我丧失民事行为能力。
3. 授权人去世或丧失民事行为能力。
4. 本授权书约定的授权事项已全部完成。
三、授权限制1. 授权人不得利用本授权书进行任何违法、违规行为。
2. 授权人不得滥用授权，不得损害我的合法权益。
3. 授权人不得将本授权书转借、出租、抵押或以其他方式转让给他人。
四、授权变更与终止1. 如需变更授权事项或授权人，我应在变更前书面通知授权人，并重新签署本授权书。
2. 本授权书终止后，授权人应立即停止行使授权，并将授权书原件交还给我。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和授权人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书自双方签字之日起生效。
特此证明。
授权人签字：_____________授权日期：____年____月____日授权人签字：_____________授权日期：____年____月____日备注：1. 本授权书系我自愿签署，授权人承诺在授权期限内严格按照本授权书的规定行事。
家庭陪护协议书范本
家庭陪护协议书范本《家庭陪护协议书》甲方（护理人）：____________身份证号：____________乙方（被护理人）：____________身份证号：____________鉴于甲方愿意为乙方提供家庭陪护服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵照执行：第一条陪护内容1.1 甲方应负责乙方日常生活照料，包括但不限于饮食、卫生、睡眠等；1.2 甲方应协助乙方进行康复锻炼，根据乙方身体状况制定合适的锻炼计划；1.3 甲方应密切关注乙方身体状况，如乙方病情发生变化，应及时告知家属并寻求医疗帮助；1.4 甲方应保持乙方生活环境的整洁和安全，确保乙方居住环境符合卫生、安全标准。
第二条陪护时间2.1 本协议有效期内，甲方应按照约定的时间提供家庭陪护服务；2.2 甲方如有特殊情况需临时调整陪护时间，应提前通知乙方及家属，并尽量安排替代人员；2.3 乙方及家属应尊重甲方的休息时间，不得无故要求甲方加班。
第三条陪护人员要求3.1 甲方应具备一定的护理知识和技能，能够胜任陪护工作；3.2 甲方应具备良好的道德品质，尊重乙方的人格尊严和隐私；3.3 甲方应持有有效健康证明，无传染性疾病及严重慢性病。
第四条协议期限本协议自双方签订之日起生效，有效期为____年，期满后双方可另行协商续签。
第五条费用及支付5.1 乙方应按照本协议约定的费用标准支付甲方陪护费用；5.2 甲方提供陪护服务期间，如有额外产生的费用，由乙方承担；5.3 乙方应按月支付陪护费用，支付方式为____________（现金、转账等）。
第六条违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任；6.2 甲方未按照约定提供陪护服务，乙方有权要求甲方支付违约金；6.3 乙方未按照约定支付陪护费用，甲方有权终止提供陪护服务。
第七条争议解决本协议在履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
陪同就诊协议书范本
陪同就诊协议书范本甲方（患者或患者家属）： [患者姓名或家属姓名]乙方（陪同服务提供方）： [陪同服务公司或个人姓名]鉴于甲方需要在就医过程中得到陪同帮助，乙方愿意提供陪同服务，双方本着平等、自愿、公平和诚信的原则，经协商一致，特订立本协议。
第一条：服务内容1.1 乙方负责在甲方就医期间提供陪同服务，包括但不限于协助挂号、陪同就诊、协助取药、解释医嘱等。
1.2 乙方应根据甲方的需求，合理安排陪同时间，并确保服务的及时性。
第二条：服务时间2.1 服务时间由甲方根据实际需要确定，并提前通知乙方。
2.2 乙方应保证在约定时间内提供服务。
第三条：服务费用3.1 甲方应按照双方约定的标准支付乙方陪同服务费用。
3.2 服务费用包括但不限于陪同服务费、交通费、通讯费等。
第四条：双方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方按照约定提供服务，并有权对服务质量提出意见。
4.2 乙方有权要求甲方按时支付服务费用，并有权拒绝超出约定范围的服务要求。
4.3 双方应遵守医院规定，维护医院秩序，不得影响医院的正常运营。
第五条：保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
第六条：违约责任6.1 如甲方未按时支付服务费用，应按日支付违约金。
6.2 如乙方未能按约定提供服务，应承担相应的违约责任。
第七条：协议的变更与解除7.1 双方经协商一致，可以变更或解除本协议。
7.2 如遇不可抗力因素，导致协议无法履行，双方均可解除协议。
第八条：争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条：其他9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_________ 日期：____年____月____日乙方签字：_________ 日期：____年____月____日请注意，这只是一个范本，具体条款需要根据实际情况和当地法律法规进行调整和完善。
家庭陪护协议书范本
家庭陪护协议书范本委托方（甲方）：受托方（乙方）：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：住所地：住所地：鉴于：（1）甲方因年老体弱或者疾病原因，生活不能完全自理，经医院或专业评估机构鉴定为高级护理对象，需要专人陪护照料；（2）乙方持有（发证机关）核发的《养老护理员职业资格证书》（证书编号：），具备提供陪护服务的专业技能和丰富经验；（3）甲方或其监护人、近亲属知悉乙方资质并进行面试考察后，同意聘请乙方为甲方提供陪护服务。
为进一步明确甲乙双方的权利义务，规范陪护服务内容和标准，依据相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商一致，订立本协议如下：第一条陪护服务内容1.1 乙方接受甲方委托，为甲方提供下列陪护服务（以勾选为准，未勾选的不属于服务内容）：□协助甲方进行日常生活照料，包括但不限于穿衣、洗漱、进食、如厕、室内行走等；□为甲方制定饮食计划，准备早中晚三餐和加餐，保证营养均衡；必要时喂食、协助进食；□负责甲方日常居住环境的清洁卫生，做好室内通风、消毒、防虫等工作；□协助甲方进行个人卫生清洁，包括洗澡、擦浴、洗头、口腔护理、修剪指甲等；□陪同甲方散步、聊天、娱乐，提供精神慰藉，缓解孤独感；□监测甲方生命体征，观察病情变化，发现异常及时报告并送医就诊；□根据医嘱为甲方用药，并记录用药时间和反应；□协助甲方进行康复训练，配合做好物理治疗；□为甲方更换尿布、纸尿裤，清理大小便；□为甲方翻身、叩背，预防褥疮发生；□其他：1.2 服务地点为。
乙方应按照约定在该地点为甲方提供陪护服务。
1.3 服务时间为年月日起至年月日止。
服务时间为每日时至时，每周天。
如遇法定节假日，服务时间。
第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权了解乙方的资质、技能和服务经历，并根据自身实际需求向乙方提出服务要求。
2.2 甲方有权监督检查乙方的服务质量，对服务不满意或有缺陷的，有权要求乙方及时改正。
2.3 甲方有权随时终止服务，但应提前日书面通知乙方，并依约结清服务费用。
陪同就诊协议书范本
陪同就诊协议书范本甲方（患者或患者家属）：________________________乙方（陪同人员）：____________________________丙方（医疗机构）：____________________________甲乙丙三方本着自愿、平等、互利的原则，就甲方在丙方医疗机构就诊期间的陪同事宜达成如下协议：一、陪同服务内容1. 乙方同意在甲方就诊期间提供陪同服务，包括但不限于协助挂号、取药、陪同检查、沟通医生等。
2. 乙方应根据甲方的需要，合理安排陪同时间，并确保在约定时间内提供服务。
3. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息及医疗信息。
二、陪同服务时间1. 陪同服务的具体时间由甲方提前通知乙方，乙方应予以确认。
2. 如遇特殊情况需调整陪同时间，甲方应至少提前____小时通知乙方。
三、陪同服务费用1. 甲方同意按照约定的标准支付乙方陪同服务费用。
2. 费用支付方式为：______________________。
3. 费用支付时间：甲方应在每次陪同服务结束后的____小时内支付给乙方。
四、权利与义务1. 甲方有权要求乙方按照约定提供陪同服务。
2. 乙方有权按照约定收取陪同服务费用。
3. 丙方应提供必要的协助，确保乙方能够顺利提供陪同服务。
五、违约责任1. 如甲方未按约定支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金为应付费用的____%。
2. 如乙方未按约定提供陪同服务，应向甲方支付违约金，违约金为已收服务费用的____%。
六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向丙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议自甲乙丙三方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：______________________ 日期：____年____月____日乙方签字：______________________ 日期：____年____月____日丙方签字：______________________ 日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体条款应根据实际情况协商确定，并建议在法律专业人士的指导下签署。
父女陪同协议书
父女陪同协议书甲方（父亲）：[父亲全名]身份证号码：[父亲身份证号]住址：[父亲住址]乙方（女儿）：[女儿全名]身份证号码：[女儿身份证号]住址：[女儿住址]鉴于甲方与乙方为父女关系，现甲方愿意陪同乙方进行一系列活动或事务处理，为明确双方的权利和义务，特订立本协议书。
第一条陪同目的甲方同意在乙方需要时，陪同乙方参加各类活动或处理相关事务，以确保乙方的安全和利益。
第二条陪同范围陪同的范围应包括但不限于：教育活动、医疗咨询、法律事务、社交活动等。
第三条陪同时间甲方应根据乙方的需求，合理安排时间，确保陪同的及时性和有效性。
第四条费用承担在陪同过程中产生的费用，包括但不限于交通费、住宿费、餐饮费等，由甲方承担。
第五条双方权利与义务1. 甲方有权了解乙方的活动内容和目的，以确保陪同的合理性。
2. 乙方有义务提前告知甲方陪同的具体时间、地点和内容。
3. 双方应相互尊重，保持沟通，确保陪同活动的顺利进行。
第六条协议的变更和解除本协议的任何变更或解除，应由双方协商一致，并以书面形式确认。
第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________日期：____年____月____日乙方签字：____________日期：____年____月____日（本协议书模板仅供参考，具体条款应根据实际情况调整。
）。
精神康复者活动家属知情同意书
精神康复者活动家属知情同意书
您将被邀请参加精神康复者春游活动，在您同意参加活动之前，请您仔细阅读以下内容，并向社区医生提出您想了解的内容，如您同意参加此次活动，请您签署这份知情同意书。
一、活动内容：定于年月日组织康复者及家属到游览。
二、适宜人群：病情稳定、行动自如的在册并接受管理的精神疾病康复者，及行动自如、身体健康的康复者家属。
三、活动费用：往返车费、活动费用、中餐费、景点门票费、导游费等均由主办方负责。
四、您的职责：做好自身身体健康状况评估，同时做好康复者的健康评估和安全教育，活动期间照顾好自己的康复者，带好随身备
用物品（如毛巾，纸巾、水杯、相机、创可贴、雨伞等），并保护好随身物品，活动期间一切听从现场指挥，不要单独行动，协助领队做好康复者管理工作。
根据上述内容，请您提前做好准备工作，一旦发生问题，我们会积极与您配合进行相应的处理，但由此所造成的一切不良后果，您将自行承担。
我已阅读过本知情同意书，并同意以上内容，康复者的管理工作，活动期间风险。
监护人签字：日期：。
旅行者离境家属知情同意书
旅行者离境家属知情同意书本文件是旅行者离境时，家属需要签署的知情同意书。
旅行者在离境之前，应要求家属对旅行计划有所了解并同意。
本文档旨在确保家属对旅行者离境的决定有所了解并充分授权。
一、家属信息- 家属姓名：____________________- 旅行者姓名：____________________- 关系：____________________二、离境旅行信息- 目的地国家/地区：____________________- 出行日期：____________________- 预计返回日期：____________________三、离境目的旅行者将离境的目的是（在以下选项中选择适用的目的）：- 旅游观光- 商务会议- 学术研究- 探亲访友- 其他（请注明）：____________________四、离境风险与责任离境旅行可能存在一定的风险。
旅行者和家属应明确了解以下风险：- 疾病或意外伤害风险- 法律和法规风险（包括签证要求、行为规范等）- 意外事件风险（包括自然灾害、社会政治动荡等）- 其他（请注明）：____________________家属同意自行承担旅行者离境所遇到的风险，并承担由此产生的任何责任。
五、联系人信息- 家属联系人姓名：____________________- 电话号码：____________________- 紧急联系人姓名：____________________- 紧急联系人电话号码：____________________六、同意与授权本人已认真阅读并理解上述内容，并自愿签署此离境家属知情同意书。
本人同意旅行者的离境行动，并承担由此产生的任何责任。
家属签名：____________________日期：____________________注意：请将本同意书的一份复印件交由旅行者携带，并保留一份复印件作为备份。
以上是《旅行者离境家属知情同意书》的内容，请家属仔细阅读并签署。
家属陪同协议书
家属陪同协议书甲方（患者）：_______________________________________身份证号：_________________________________________联系电话：_________________________________________住址：_________________________________________乙方（医院/医疗机构）：__________________________地址：_________________________________________联系电话：_________________________________________丙方（家属/陪同人）：___________________________身份证号：_________________________________________联系电话：_________________________________________住址：_________________________________________与患者关系：_________________________________________鉴于患者因医疗需要住院治疗，为确保患者在住院期间得到妥善照顾，甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上，经协商一致达成如下协议：一、陪同内容及责任1.1 丙方负责在患者住院期间进行陪同，确保患者的基本生活需求得到满足。
1.2 丙方应协助医护人员对患者进行日常护理，包括但不限于饮食、洗漱等。
1.3 丙方应遵守医院的各项规章制度，不得干扰医院的正常工作秩序。
二、医疗费用及其他费用2.1 患者的医疗费用由甲方承担，丙方不承担任何医疗费用。
2.2 丙方在陪同期间产生的食宿等相关费用由丙方自行承担。
三、紧急情况处理3.1 如患者在住院期间发生紧急情况，丙方应及时通知医护人员并配合医院进行处理。
家属陪同协议书
家属陪同协议书甲方（服务提供方）：_____________________________________地址：_____________________________________________________联系电话：__________________________________________乙方（服务接受方，即患者或其家属）：_____________________________________地址：___________________________________________________联系电话：__________________________________________鉴于甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方亲属的陪同事宜达成如下协议：一、服务内容和要求1.1 甲方负责为乙方提供专业的陪同服务，包括但不限于_________________________。
1.2 甲方需按照乙方的要求及需求，保证服务质量满足相关标准。
二、服务费用2.1 乙方同意按照下述付款方式向甲方支付服务费：___________________________。
2.2 服务总价为：_____________________元，付款细节如下：- 首付款（占总价的_____％）：在合同签订后___天内支付。
- 尾款（占总价的_____％）：在服务结束后___天内支付。
三、服务期限3.1 服务开始日期为：______________________。
3.2 服务结束日期为：______________________。
3.3 如遇不可抗力或双方同意的其他情况，服务期限可以相应调整。
四、服务质量与验收4.1 甲方必须保证服务质量，符合国家及行业标准。
4.2 乙方有权对服务质量进行评价和反馈。
4.3 服务完成后，乙方应确认服务结果，甲方应配合做好相关验收工作。
五、违约责任5.1 如甲方未按期完成服务，需按未完成部分的___％/日向乙方支付违约金。
家庭陪同就医服务协议书
家庭陪同就医服务协议书甲方：（家庭病人或其家属）乙方：（服务公司或个人）鉴于：1. 甲方需要住院治疗，希望得到乙方提供陪同就医服务；2. 乙方具备提供陪同就医服务的能力，同意为甲方提供陪同就医服务；3. 双方根据平等、自愿、协商的原则，达成以下协议：第一条服务内容1. 陪同就医。
乙方按照甲方的要求，陪同甲方前往医院进行体检、住院手续办理、诊疗等手续。
2. 生活照料。
乙方可以协助甲方进行日常生活照料，如购买药品、准备食物等。
第二条服务费用1. 陪同就医服务，费用为每天人民币XXX元。
若乙方协助甲方进行日常生活照料，则费用为每天人民币XXX元。
2. 乙方和甲方约定服务时间为XX天，服务费用总计人民币XXX元。
3. 甲方需在服务开始前，支付总服务费用的50%。
剩余费用在服务结束后3个工作日内一次性支付。
第三条服务期限本合同自XX年XX月XX日起生效，至XX年XX月XX日。
第四条服务要求1. 乙方需严格遵守医院的工作规定和病房治安规定。
2. 乙方不得从事危险活动，对自身安全承担全部责任。
3. 甲方得要求乙方停止陪同就医服务，但需提前告知乙方。
第五条违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，均应当承担违约责任。
2. 甲乙双方违约，应共同承担违约责任。
3. 其中一方未履行约定而导致另一方遭受经济损失的，应当向另一方承担赔偿责任。
第六条争议解决1. 本协议履行中如发生争议，双方应当友好协商解决。
2. 协商不成的，可以依照甲方所在地的有关法律进行裁决。
第七条合同解除1. 本协议在服务期限届满之前不得解除，服务期限届满后如甲方仍需要陪同就医服务，乙方与甲方另行协商；2. 甲方违约，乙方有权解除本协议。
3. 乙方违约，甲方有权解除本协议。
第八条合同生效1. 本协议由甲乙双方签字或盖章生效；2. 本协议一式两份，双方各执一份。
甲方签字或盖章：乙方签字或盖章：签订日期：XXXX年XX月XX日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
邻水县中医医院
家属陪护告知同意书
住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号
尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。
2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。
4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。
9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责
1、负责病人的生活起居中的各项事务。
2、服从医院和病房的管理。
3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不串病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病
人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开病房。
5、当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员不得离开。
6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病人或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防自杀和其他意外；
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；
（5）严防病人坠床摔伤。
7、陪护人员要节约用水，爱护医院内的设施和财务，如有损坏，按章赔偿。
8、陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。
9、陪护人员应当履行的其他陪护义务：
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员职责”的内容，并遵照执行。
（六）患方家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定为我们患者的陪护人。
不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师/护士签名：年月日时分
患者的家属（签字）：年月日时分。