《城市排水许可申请表》

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号: 受理编号：

申请时间：受理时间:

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份,申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间"等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请"后的方括号内打勾;如果是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式"如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排水量"及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况"应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名.

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位〔章〕××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、根本情况〞和“二、排水管网情况〞、“三、排水水质情况〞的内容由排水户〔申请单位〕真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号〞、“申请时间〞、“受理编号〞、“受理时间〞等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别〞一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请〞后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物工程或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请〞后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请〞后的方括号内打勾。“根本情况〞局部“用水量〞、“排水量〞需提供相关依据，“污水预处理方式〞如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况〞需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量〞及“有无在线监测装置及检测工程类型〞项。

7、“排水水质情况〞应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

排水行政许可申请书范本

尊敬的城市管理局：

您好！我单位（个人）因业务发展需要，计划在位于市XX区XX街道的工程项目中进行排水作业。依据《中华人民共和国排水法》等相关法律法规，特向贵局申请排水行政许可。现将有关情况说明如下：

一、项目概况

1.项目名称：XX工程项目

2.项目地点：市XX区XX街道

3.建设规模：占地面积XX平方米，建筑总面积XX平方米

4.建设内容：新建一栋XX层办公楼及配套设施

5.施工单位：XX建设集团有限公司

6.项目总投资：XX万元

二、排水设施情况

1.排水方式：雨污分流制

2.排水规模：生活污水量为XX立方米/日，雨水量为XX立方米/日

3.排水管线设计：管线全长XX米，直径XX米，采用埋地敷设方式

4.排水接入位置：项目红线外侧的市政排水管道

5.排水设施设计单位：XX建筑设计研究院

三、排放标准及污染控制

1.依据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等相关法规，我单位（个人）承诺严格按照规定的排放标准进行污水排放。

2.项目产生的生活污水经处理后，各项污染物浓度将满足《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）一级A标准。

3.项目排放的雨水将充分收集并利用，减少对市政排水系统的压力。

四、申请事项

根据《中华人民共和国排水法》第十三条规定，我单位（个人）特向贵局申请排水行政许可，内容包括：

1.允许在项目红线外侧的市政排水管道接入点进行排水作业；

2.同意项目产生的生活污水和雨水排放至市政排水系统；

3.核发《城镇污水排入排水管网许可证》。

五、申请材料

1.排水行政许可申请表；

2.项目批准文件；

排水申请书模板

尊敬的城市管理局：

您好！

我单位（个人）位于XX市XX区XX街道，因业务发展需要，拟进行一项建设项目，该项目涉及到排水问题，现向贵局申请排水许可。

一、项目基本情况

1.项目名称：XX建设项目

2.项目地址：XX市XX区XX街道

3.项目性质：XXX（工业、商业、住宅等）

4.项目规模：XXX平方米

5.建设周期：XXX个月

6.项目负责人：XXX

二、排水许可申请

1.排水方式：拟采用雨污分流方式，雨水通过雨水管网排入附近河道，污水通过污水管网排入污水处理厂。

2.排水规模：项目建成后，预计日排水量约为XXX立方米。

3.排水水质：严格按照国家相关排放标准进行污水处理，确保排水水质达到《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的要求。

4.排水设施：我们将按照相关规定，设计、施工和验收排水设施，确保排水系统畅通、安全、环保。

三、申请材料

1.排水许可申请表

2.建设项目批准文件

3.建设用地规划许可证

4.建筑施工许可证

5.排水设施设计方案及施工图纸

6.排水设施验收报告

7.承诺书：承诺在建设过程中严格按照相关规定进行排水设施施工，确保排水设施质量。

四、申请期限

根据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的规定，我们在此申请排水许可，希望贵局能够在收到申请材料后XXX个工作日内给予答复。

五、联系方式

单位名称：XXX

联系人：XXX

联系电话：XXX

电子邮箱：XXX

的特有困难，但是，我们相信只要我门好好学习，勤奋努力，就一定能克服这些困难，一定是会有办法的。为了能够顺利的完成我的学业，减轻父母的负担，我找到了校困难补助这一途径，希望能够得到经济上的帮助。

《城市排水许可申请表》格式

一、基本信息

1、申请单位：填写申请单位全称。

2、人：填写人姓名。

3、：填写。

4、电子邮件：填写电子邮件。

5、申请日期：填写申请日期。

二、申请事项

1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。

2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。

3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。

4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。

5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。

6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

三、证明文件及材料清单

1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。

2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。

四、附加说明

1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。

2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。

五、授权委托书（可选）

1、受托人姓名：填写受托人姓名。

2、号码：填写受托人号码。

3、授权范围：填写受托人的授权范围。

4、授权期限：填写受托人的授权期限。

5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照

注册号、注册、实际办公。

本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。

本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。

本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。

本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

城镇污水排入排水管网许可申请表(完整资料).doc

此文档下载后即可编辑

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排水户

填表日期

申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息

申请单位名称：

申请单位地址：

联系人姓名：

联系电话：

电子邮箱：

2. 申请排水许可的环境信息

a) 排水点基本情况：

名称：

位置：

经度：

纬度：

海拔高度：

b) 排放方式：

直接排放/间接排放

是否存在再生水利用：

c) 排水产生情况：

年度排水量（立方米）：

主要污染物种类及浓度：

排水水质标准及管理要求：

3. 申请排水许可的理由和必要性

请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：

- 公司经营项目及相关产业背景

- 排水处理设施建设情况和运行状况

- 污水排放对环境的影响

b) 社会角度：

- 排水对周边居民、生态环境的影响

- 公司对环境的责任承担情况

- 近年来的环境保护工作及成果

4. 排水治理设施描述

请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：

b) 设施位置及规模：

c) 设施设计、施工、使用管理情况：

d) 设施运行情况及监控措施：

e) 设施对照标准排放水质的达标情况：

5. 相关材料清单

请列举以下相关材料，并附上复印件：

a) 申请单位的法定登记证件

b) 环境影响评价文件

c) 排污许可证原件及复印件

d) 排水设施的设计图纸及验收报告

e) 监测报告、检测数据等相关证明材料

6. 申请人声明与承诺

a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整

b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏

c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务

d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理

城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

排水户名称（章）（必填）

排水项目名称排水户建设项目名称（必填）

填表日期（必填）

申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：

二、排水户排水水质情况：

三、审核、审批情况：

排水接管工程验收单

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)【范本模板】

附件2

申请编号: 受理编号：

申请时间: 受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位(章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别: 首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份,申请人一份，归档一份.

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况"的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号"、“申请时间"、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写.

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别"一栏,申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾.“基本情况"部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况"应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

排水许可证申请表

受理号：

城市排水许可证申请表

排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填表日期：20 年月日

申请类别：□首次申请□延期申请

填写说明

1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。

3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：

二、排水户排水水质情况：

三、审核、审批情况；

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息

1.1 单位名称：

1.2 法定代表人/负责人姓名：

1.3 单位地址：

1.4 联系电话：

1.5 电子邮件：

2. 申请排水许可的原因

3. 排水许可项目概述

4. 排水特性描述

4.1 排水类型：

4.2 建筑物数量及类型：

4.3 污水产生情况：

4.3.1 污水种类：

4.3.2 污水容量：

4.3.3 污水水质情况：

4.4 雨水排放情况：

4.4.1 雨水排放方式：

4.4.2 雨水排放量：

4.4.3 雨水质量情况：

5. 排水设施描述

5.1 污水处理设施：

5.1.1 设施名称：

5.1.2 设施描述：

5.1.3 设施运营情况：

5.2 雨水管理设施：

5.2.1 设施名称：

5.2.2 设施描述：

5.2.3 设施运营情况：

6. 排水影响评估

6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：

6.1.2 排水对附近水质的影响：

6.1.3 排水对生态系统的影响：

6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：

6.2.2 排水对附近水质的影响：

6.2.3 排水对雨水径流的影响：

7. 环境保护措施

7.1 污水处理措施：

7.1.1 污水处理工艺：

7.1.2 相关设备运营维护情况：

7.2 雨水管理措施：

7.2.1 雨水管理设施情况：

7.2.2 排水管网清理情况：

8. 风险管理与应急响应

8.1 现有风险评估：

8.1.1 现有控制措施：

8.1.2 风险监测和评估：

8.2 应急响应计划：

8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：

8.2.2 应急响应预案：

8.2.3 应急物资及设备准备情况：