中国脑出血诊疗指导规范2016.7.18
最新 脑出血诊疗规范
饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿 变化。
定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出
者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。 血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电
目前国际上尚无公认的分类
欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；
美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性
脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较
多认可
中国脑出血诊疗指导规范
继发性脑出血指有明确病因的脑出血，多由脑动在 CT 上表现为高密度影，是诊
◆可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml） =π/6*L*S*Slice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为 所含血肿层面的厚度（cm）。
多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。
中国脑出血诊疗指导规范
中国脑出血诊疗指导规范
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概述 脑出血分类 辅助检查 诊断
治疗
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中国脑出血诊疗指导规范
一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治
性疾病之一。 者的 10%-15%
亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，欧美国家 ICH 仅占脑卒中患 ICH后1 个月死亡率高达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患
包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及 胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检 査。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
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中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南脑出血（intracerebral hemorrhage）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。
人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。
脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。
因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。
近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。
本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。
一、院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。
二、诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。
在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。
（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。
中国脑出血诊疗指导规范
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%，6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
脑出血诊疗规范
脑出血诊疗规范脑出血是指非外伤性脑实质内出血。
在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。
一.诊断（一）一般性诊断1.临床特点(1)多在动态下急性起病；(2) 突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
2.辅助检查(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。
脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。
(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM 及动脉瘤。
(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI 检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。
(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。
在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。
对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。
(5)出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。
方法如下：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（二）各部位脑出血的临床诊断要点1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。
（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。
（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。
（3）对侧偏盲。
（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。
（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。
2.丘脑出血:约占20%(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。
(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。
(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。
脑出血诊疗规范
脑出血诊疗规范脑出血是指脑血管自发性破裂，血液流入脑实质内，为急性脑血管病中常见的一个类型，约占全部急性脑血管病的20%～30%。
绝大部分由高血压脑动脉硬化引起，其他原因有颅内血管畸形、先天性动脉瘤等，少见原因有凝血机制障碍、脑瘤、动脉炎等。
【诊断标准】（一）临床表现1．起病年龄中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。
2．起病形式急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰。
3．病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。
4．症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍（嗜睡至昏迷）。
因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等。
5．体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。
（1）壳核出血表现为不同程度的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。
病灶在优势半球可有失语。
（2）丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。
血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。
（3）脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。
重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。
（4）小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大者颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。
（5）脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。
额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。
颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。
（二）辅助检查1．头颅CT：血肿一经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。
目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。
2．头颅MRI：对于后颅凹（脑干、小脑）出血，MRI显示病灶和监测脑出血的演进过程优于头颅CT。
3．脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤。
同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。
【治疗原则】（一）脱水降低颅内压1．20%甘露醇：125～250ml静脉滴注，每6～8～12小时一次，视病情严重程度而定。
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量下降。
2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或 （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床 症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但 原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一 定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断 需达到以下全部标准：
（1）有确切的高血压病史； （2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑
（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；
静脉回流，降低领内压。 脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需 全部标准：
ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；
1. 控制血压
研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿 扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死 率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后 应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血 压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油 等；
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1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根 据血肿的时间长短而有所不同。 MRI 耗时较长、 费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像 学检査。
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中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%，6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
中国脑出血诊疗指导规范
中国脑出血诊疗指导规范脑出血是指由于脑血管的破裂或异常血管形成而引起脑内出血的疾病。
在我国，脑出血的发病率高，致残率和死亡率也较高。
为了规范对脑出血的诊疗，中国医学会神经病学分会制定了《中国脑出血诊疗指导规范》。
诊疗流程诊断在对疑似脑出血的患者进行诊断时，需要进行详细的病史询问、体格检查和神经影像学检查，并综合各项检查结果做出诊断。
脑出血的早期症状包括头痛、恶心、呕吐、昏迷等，病情加重后常伴有一侧肢体无力、感觉障碍等症状。
神经影像学检查是确定脑出血诊断的关键，目前常用的检查方法有头颅CT、MRI等。
治疗脑出血的治疗包括保守治疗和手术治疗两种方式，根据病情不同而选择不同的治疗方式。
保守治疗保守治疗主要包括抗高血压、降颅压、抗凝治疗等。
在脑出血的早期阶段，应尽早进行降颅压治疗，避免加重脑组织水肿和颅内高压。
手术治疗手术治疗主要包括开颅手术和介入治疗。
开颅手术是指通过开颅将脑积血清除，同时进行修补和止血等操作。
介入治疗是指通过导管等介入器械进入体内治疗血管疾病。
诊疗指导诊断标准根据《中国脑出血诊疗指导规范》，脑出血的诊断标准为：1.起病急骤，体温升高，极度头痛，有头晕、呕吐、意识水平改变等脑膜刺激和颅内压增高症状者；2.一个或数个脑功能障碍如偏瘫、语言障碍、感觉运动障碍等。
随病程进展，颅内压可继续增高，意识障碍加重，昏迷；3.头颅CT等成像学检查提示脑出血。
治疗原则在治疗脑出血时，需要遵循以下原则：1.确定严密的治疗计划，选择合适的治疗方法；2.在加强对基础疾病的治疗同时，对症处理，减轻症状和病理生理反应，及时控制颅内压；3.在维持生命体征的同时，保障患者安全，积极防治并发症。
保守治疗1.抗高血压治疗：加速降低血压的高效、安全治疗策略是治疗脑出血的首要目标；2.降颅压治疗：降低颅内压具有重要意义。
治疗方法主要包括保持呼吸道通畅，头低体高位，使用渗透性利尿剂等措施；3.抗凝治疗：应根据患者的年龄、血凝状态、脑出血发生时间和部位等情况，权衡利弊，进行抗凝治疗。
脑出血诊疗规范
脑出血诊疗规范诊断脑出血的规范脑出血是指非外伤性脑实质内出血。
其中，大脑半球出血约占80%，而脑干和小脑出血约占20%。
一、诊断一）一般性诊断1.临床特点1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
2.辅助检查1）头颅CT检查是诊断脑出血最有效最迅速的方法。
脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。
2）头颅MRI检查对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM 及动脉瘤。
3）脑血管造影在中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。
脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。
4）腰穿检查可见血性脑脊液。
在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。
对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。
5）出血量的估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。
二）各部位脑出血的临床诊断要点1.壳核出血是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。
1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。
2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。
3）对侧偏盲。
4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。
5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。
2.XXX约占20%。
1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。
2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。
3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。
4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。
5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。
3.脑干出血约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。
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三、辅助检查
1. 影像学检查
影像学检查是诊断I C H的重要方法，主要包括：脑C T、 M R I和脑血管造影等。C T及M R I能够反映出血的部位、出血 量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
1.1 CT扫描：使用广泛，ICH在CT上表现为高密度影，是 诊断脑卒中首选的影像学检查方法[12]。可根据多田公式粗略计算 血肿体积：血肿体积T(ml)=π/6 *L*S*Slice，式中L为血肿的长 轴，S为短轴，S l i c e为所含血肿层面的厚度（c m）；目前有相关 软件可根据CT图像精确计算血肿体积。
二、脑出血的分类
脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性 （Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑 动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认 的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发 性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学 者将I C H命名为非动脉瘤性、非A V M性、非肿瘤性自发性脑出 血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
一、概述
脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科 最常见的难治性疾病之一，亚洲国家I C H占脑卒中患者的25％～ 55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。ICH1个月 死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残 疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范I C H的诊断标 准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
12.抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治 疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论，不少外科医师主张对 幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。
13.下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH患者发生深静脉血栓 形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能 避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和 间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。 （二）外科治疗
1.2 多模式C T扫描：包括C T脑灌注成像（C T P）和增强 CT。CTP能够反映ICH后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血 流灌注情况。增强C T扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大 风险高的重要证据[6]。
1.3 MRI扫描：ICH在MRI上的表现较复杂，根据血肿的时 间长短而有所不同：超急性期(0～2h)：血肿为T1低信号、T2高 信号，与脑梗死不易区别；急性期(2～72h)：T1等信号、T2低信 号；亚急性期(3天～3周)：T1、T2均呈高信号；慢性期(>3周)： Tl低信号、T2高信号。MRI在发现慢性出血及脑血管畸形方面优 于CT。但MRI耗时较长，费用较高、一般不作为ICH的首选影像 学检查[13-15]。
1.4 多模式M R I扫描：包括弥散加权成像（D W I）、灌 注加权成像（P W I）、水抑制成像（F L A I R）、梯度回波序列 （G R E）和磁敏感加权成像（S W I）等，它们能够对I C H提供更 多附加信息。如SWI对早期ICH及微出血较敏感[15]。 2. 脑血管检查
脑血管检查有助于了解I C H病因和排除继发性脑出血，指 导制定治疗方案。常用检查包括C T A、M R A、C T V、M R V、 DSA等。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性评价颅内 外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法，可用于筛查可能存
在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结 果不能完全排除继发病变的存在[16,17]。
2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支， 可以明确有无动脉瘤、A V M及其他脑血管病变，并可清楚显示 病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检查的重要方 法和金标准。 3. 实验室检查
镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。 2,3 药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表
现，和/或实测I C P>20m m H g，可应用脱水剂，如20%甘露醇 （1-3g/K g/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等)， 应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要 时可行颅内压监护。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等； 1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂，β1肾上腺素能受体阻滞剂等； 2. 降低颅内压，控制脑水肿： 2.1 抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流， 降低颅内压。 2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用 镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压 升高。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等；
外科治疗I C H在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗 的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压 及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性 脑损伤和残废[11,18,22-25]。 1. 基底节区出血
1.1 外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术 1.1.1 颞叶钩回疝； 1.1.2 C T、M R I等影像学检查有明显颅内压升高的表现； （中线结构移位超过5m m；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧 脑池、脑沟模糊或消失，） 1.1.3 实际测量颅内压（ICP）>25mmHg。 1.2 手术术式和方法 1.2.1 骨瓣开颅血肿清除术 一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路， 在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，抽吸证实为 陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或分离约 0.5-1.0c m，用脑压板边探查边分离进入血肿腔，根据出血时间 和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧难 以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸 形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功 能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya 病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。 在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分 析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国 一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该 病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准， 一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需 达到以下全部标准[18]：
(1）有确切的高血压病史； (2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑 干、小脑半球）； (3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病 (4）早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强M R I 检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病 (5）排除各种凝血功能障碍性疾病
对疑似I C H患者都应进行常规的实验室检查排除相关系统疾 病，协助查找病因。最好同时完成各项手术前检查，为一旦需要 的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血 型及输血前全套检查、心电图及胸部X线等检查；部分患者还可 选择毒理学筛查、动脉血气分析等检查。
四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床 症状体征，结合CT等影像学检查，ICH一般不难诊断。
5. 抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以 使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。
6. 激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显 益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选 用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。
7. 呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者 可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染。怀疑肺部 感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。
查血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血，一般 渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除 且颅压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑 组织水肿肿胀明显，清除血肿后颅压下降不满意， 可适当扩大 骨窗范围并作去骨瓣减压。
1. 控制血压：急性脑出血患者常伴有明显血压升高，且血 压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了I C H患者残 疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（A T A C H）和急性 脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个 研究[19-21]为I C H患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩 压控制在140m m H g以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不 良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出 血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要 避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流 量下降。如因C U S H I N G’反应或中枢性原因引起的异常血压升 高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。
3. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预 示I C H患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑 缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此，应监测血糖，控 制血糖在正常范围内。
4. 止血药：出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩 大，使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者，一般不 建议常规使用止血药。
中国脑出血诊疗指导规范
组长：游 潮 成员: 刘 鸣 凌 锋 张建宁 王茂德
王运杰 孙晓川 武 剑 冯加纯 李浩冯华
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会