股骨颈骨折(肝肾亏虚)

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

主诉:左髋肿痛、活动受限44天、

现病史:患者于44天前夜间上厕所时滑到在地,伤及左髋部,当即感伤处疼痛难忍,左下肢站立、行走不能,继而患处肿胀,伤时无流血及意识障碍,无恶心及呕吐、至本院拍X线片示:“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗,未采纳。自行在家休息,外敷膏药后感症状无明显缓解,昨日来本院就诊,门诊摄X线片示:左侧股骨颈骨皮质连续性中断,移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。现患者左髋肿胀,疼痛,活动受限,无发热、恶寒,饮食及睡眠可,二便调。

既往史:平素体健,述有“高血压”10余年,间断服药治疗,病情控制不详。无重大外伤、手术及输血史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无药物食物过敏史,预防接种史随本地、ﻭ个人史、婚育史、家族史:出生并长于本地,无长期异地居住史,无疫区接触史。平素无不良嗜好,生活规律。无冶游史。月经:155/855,绝经后无阴道流血及异常分泌物。20岁结婚,育3子1女,配偶及子女均健。否认家族性遗传病病史。

中医望、闻、切诊:患者神色疲惫、语声力弱,气息匀称,舌淡胖,苔薄白,脉细。ﻭ体格检查

T 36.6 ℃P65 次/分R 20 次/分BP140/95mmHgﻭ患者老年女性,发育正常,营养中等,面容自如,被动体位,抬入病房,神志清楚,精神可,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大、头颅五官无畸形,眼睑无水肿,睑结膜未见苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在、耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛、鼻腔通畅,鼻中隔居中,各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率:65次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音、腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在、脊柱生理性弯屈存在;四肢发育正常,肢端血运及感觉正常;肛门及外生殖器未查;巴宾斯基征及克尼格氏征均阴性。ﻭ专科情况:左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。

辅助检查:

2012-04-11 双髋正位片示:左侧股骨颈骨皮质连续性中断,移位明显,断端可见部分硬化、

初步诊断:

中医诊断:骨折肝肾亏虚

西医诊断:1、左股骨颈骨折(陈旧性)ﻭ2.高血压病ﻭ郑闫承

病程记录

1。老年女性,平素体健。急性2012-04—11 10:30首次病程记录ﻭ病例特点:ﻭ

起病,44天前摔伤史。ﻭ2。左髋部肿痛,活动受限44天、患者于44天前夜间上厕所时滑到在地,伤及左髋部,当即感伤处疼痛难忍,左下肢站立、行走不能,继而患处肿胀,伤时无流血及意识障碍,无恶心及呕吐。至本院拍X线片示:“左股骨颈骨折”。建议其入院手术治疗,未采纳。自行在家休息,外敷膏药后感症状无明显缓解,昨日来本院就诊,门诊摄X线片示:左侧股骨颈骨皮质连续性中断,移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院、

3、体检:T36、6 ℃P65次/分R 20 次/分BP140/95mmHg 左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。ﻭ4、辅检:X线片示:左股骨颈头下型骨折,移位明显,断端可见部分硬化。(2012-04-11)ﻭ

5、患者神色疲惫,气息匀称,左髋部酸痛不适,活动受限,时感头晕耳鸣。舌淡胖,苔薄白,脉细。

初步诊断:中医诊断:骨折ﻭ肝肾亏虚ﻭ

西医诊断:1.左股骨颈陈旧性骨折

2、高血压病

诊断依据:

1、中医辨病辩证依据:

患者老年女性,平素消瘦,肝肾不足,筋骨衰弱,骨质疏松,左髋骤受跌扑闪挫外力,骨断筋伤,发为本病。久病未愈,肝肾已虚,加之年老体弱,骨折愈合缓慢。肝主筋,肾主骨,肝肾精血不足,不能荣养筋骨,故患处酸软疼痛;肝肾亏虚,精血上行不足,故头晕耳鸣;舌淡胖,苔薄白,脉细。均为肝肾亏虚之象。综合脉症,四诊合参,本病当属祖国医学“骨折”范畴,证属肝肾亏虚。病位于骨。

2、西医诊断依据:

(1)患者老年女性,平素体健。急性起病,44天前摔伤史。

(2)左髋部肿痛,活动受限44天、

(3)查体:左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。

(4)X线片示:左股骨颈头下型骨折,移位明显,断端可见部分硬化(2012-04—11)。ﻭ

鉴别诊断:ﻭ1、中医鉴别诊断:

(1)筋伤:同为外伤所致,局部有肿痛、青紫,关节屈伸不利,症多表现为气滞血瘀之象。但局部不可扪及异常活动及骨擦感,治疗多以续筋理伤之法,故可鉴别、ﻭ(2)伤皮肉:为局部皮肉组织受邪毒感染,营卫运行机能受阻,气血凝滞,则郁热化火,酿而成脓,局部出现红、肿、热、痛等症状,治疗多以清热解毒、消肿止痛之法。

2、西医鉴别诊断:ﻭ(1)软组织损伤,患处可有肿痛,不可及骨擦音,X线片无骨折征象,可助鉴别。

(2)本病应与病理性骨折相鉴别,后者外伤史多不明显,X线片多可见病理改变或骨质破坏表现,可资鉴别、

诊疗计划:ﻭ1。骨伤科护理常规,二级护理。ﻭ2。患肢制动(术前持续皮牵引)、

3。完善血、尿常规,血生化、凝血五项、心电图、胸透等入院及术前检查、完善术前准备,择期手术治疗。

4.予壮骨关节丸口服,以补益肝肾、舒筋活络、术后予红花注射液20ml,入5%葡萄糖注射液静脉滴注,以活血化瘀、消肿止痛、

5。中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方补肾壮筋汤加减:

处方:

熟地12g当归12g 川牛膝10g山萸肉12gﻭ茯苓12g续断12g 炒杜仲10g 炒白芍10g

青皮5g五加皮10g

上方头煎加水500ml,水煎20分钟,取汁200ml;二煎加水400ml,水煎15分钟取汁200ml,两煎相兑,分早、晚两次空腹温服。日一剂。ﻭ 6.支持及对症处理。ﻭ7、与患者及家属沟通,取得良好配合、ﻭ

郑闫承

2012—04—1111:00 首次医患沟通记录ﻭ患者张彦真,女,76岁、因"左髋部肿痛,活动受限44天"来院,入院后诊断为:中医诊断:骨折(肝肾亏虚)西医诊断:1.左股骨颈陈旧性骨折2。高血压病。(1)。结合病史、体征及X光片所示,本病入院诊断明确、(2)、患者左股骨颈陈旧性骨折,头下型,断端分离移位,保守治疗效差,具备手术指征,需行手术治

疗;(3)。目前治疗患者应严格患肢制动;积极完善入院检查及各项术前准备、(4)、治疗过程中可出现切口感染、损伤血管神经,褥疮,坠积性肺炎,下肢深静脉血栓形成,循环呼吸功能衰竭,肺栓塞,骨折不愈合或畸形愈合,内固定物松动或断裂,再骨折,关节功能障碍等治疗风险(手术风险及并发症详见手术协议书)。(5)。患者需在本科医师指导下行功能锻炼;(6).患者及其家属应密切配合临床治疗及病房管理;加强营养摄入、患者及其家属如对上述情况表示理解认同,愿承担治疗风险,请签字互认:ﻭ

郑闫承ﻭ2012—04-12 9:00 陈劲松副主任医师查房

患者神志清,精神可,自述左髋部酸痛不适,活动受限,时感头晕耳鸣。纳眠差,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉细。查体:T 36。6 ℃P65 次/分R 20次/分BP 140/ 90mmHg 左髋部软组织轻度肿胀,左下肢屈曲、外旋畸形,较健侧短缩约4cm,左侧腹股沟区压痛明显,可触及骨擦感,左股骨干纵向叩击痛阳性,左侧大粗隆叩击痛阳性,左髋关节活动受限,左下肢肢端血运感觉良好,脚趾活动自如。X线片示:左股骨颈头下型骨折,移位明显,断端可见部分硬

相关文档
最新文档