法律援助文书格式四

法律援助文书格式

欢迎阅读《法律援助文书格式》（样本）法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表法律援助申请表援申字[]第号法律援助文书格式三法律援助申请委托书本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

法律援助文书格式五法律援助申请材料接收凭证本中心（处）收到（申请人）一案年月日法律援助文书格式六存根补充材料/说明通知书申请人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式六补充材料/说明通知书：料/1.2.3.申请人/受援人:案由：协作事项：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式七法律援助协作函援协字[]第号法律援助中心（处）：本中心（处）受理的一案，案件基本情况是：。

因，现根据《办理法律援助案件程序规定》第十四条第二款、第二十八条规定，请贵中心（处）协助调查下列事项，并请于年月日前回复我中心（处）。

1.2.3.请予协助。

法律援助审批表援审字[]第号2.审批意见由法律援助机构负责人或者其他有权签署意见的人员出具。

法律援助文书格式九存根给予法律援助决定书援决字[]第号申请人:案由：经办人（签字）：日期：法律援助格式文书九：不予法律援助决定书援拒字[]第号申请人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式十:送达回证援指字[]第号发往单位：受援人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式十二指派通知书援指字[]第号：本中心（处）决定对一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。

法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表

法律援助文书格式四
法律援助申请人经济状况证明表
申请人：工作单位：
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）
法定代理人（签字）：联系电话：
年月日年月日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报
个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

全国统一法律援助文书格式

全国统一法律援助文书格式1.法律援助来访/ /信函/网络咨询登记表2.法律援助申请表3.法律援助申请托付书4.法律援助申请人经济状况证明表5.法律援助申请材料接收凭证6.补充材料/说明通知书7.法律援助协作函8.法律援助审批表9.给予法律援助决定书10.不予法律援助决定书11.送达回证12.指派通知书13.托付代理/辩护协议14.法律援助公函15.法律援助公函（转交申请）16.法律援助公函（通知辩护）17.法律援助公函（强制医疗通知代理）18.法律援助案件承办情形通报/报告记录19.法律援助中心（处）介绍信20.更换法律援助人员审批表21.更换法律援助人员通知书22.终止法律援助决定书23.终止法律援助公函24.结案报告表法律援助文书格式一法律援助来访/ /信函网络咨询登记表咨询日期：年月日援咨字[ ]第号法律援助申请表援申字[ ]第号法律援助申请托付书本人（身份证号）托付（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

托付人（签字）：年月日法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）：法定代理人（签字）：联系：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地点性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住宅地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人只填报个人情形。

3.重大开支是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

法律援助文书格式五法律援助申请材料接收凭证本中心（处）收到（申请人）一案法律援助申请材料如下：注：本凭证一式二份，申请人、法律援助中心（处）各一份。

申请人（签字）：收件人（签字）：（公章）年月日法律援助文书格式六存根补充材料/说明通知书申请人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式六补充材料/说明通知书：经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全/内容不清晰，依照《办理法律援助案件程序规定》第十三条第二款规定，请自收到本通知书之日起个工作内补充下列材料/说明有关情形。

司法部关于印发《法律援助文书格式》的通知

司法部关于印发《法律援助文书格式》的通知
文章属性
•【制定机关】司法部
•【公布日期】2023.11.10
•【文号】司规〔2023〕1号
•【施行日期】2023.11.10
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】法律援助
正文
司法部关于印发《法律援助文书格式》的通知
司规〔2023〕1号各省、自治区、直辖市司法厅（局），新建生产建设兵团司法局：
为贯彻落实《中华人民共和国法律援助法》和《办理法律援助案件程序规定》，提高法律援助服务规范化水平，司法部对《法律援助文书格式》（司发通〔2013〕34号）进行了修订，现予印发施行，司发通〔2013〕34号文件同时废止。

司法部
2023年11月10日。

法律援助文书格式

《法律援助文书格式》（样本）法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表法律援助文书格式二法律援助申请表法律援助申请委托书本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

委托人（签字）：年月日法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

法律援助申请材料接收凭证本中心（处）收到（申请人）一案法律援助申请材料如下：注：本凭证一式二份，申请人、法律援助中心（处）各一份。

申请人（签字）：收件人（签字）：（公章）年月日法律援助文书格式六存根补充材料/说明通知书申请人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式六补充材料/说明通知书：经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全/内容不清楚，根据《办理法律援助案件程序规定》第十三条第二款规定，请自收到本通知书之日起个工作日内补充下列材料/说明有关情况。

未按要求提交补充材料/进行说明的，视为撤销申请。

需要补充的材料：1.2.3. 需要说明的情况：（公章）年月日法律援助文书格式七存根法律援助协作函援协字[ ]第号发往单位：申请人/受援人:案由：协作事项：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式七法律援助协作函援协字[ ]第号法律援助中心（处）：本中心（处）受理的一案，案件基本情况是：。

因，现根据《办理法律援助案件程序规定》第十四条第二款、第二十八条规定，请贵中心（处）协助调查下列事项，并请于年月日前回复我中心（处）。

法律援助文书格式样本

《法律援助文书格式》目录与样本1.法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表2.法律援助申请表3.法律援助申请委托书4.法律援助申请人经济状况证明表5.法律援助申请材料接收凭证6.补充材料/说明通知书7.法律援助协作函8.法律援助审批表9.给予法律援助决定书10.不予法律援助决定书11.送达回证12・指派通知书13.委托代理/辩护协议14・法律援助公函15.法律援助公函（转交申请）16.法律援助公函（通知辩护）17.法律援助公函（强制医疗通知代理）18.法律援助案件承办情况通报/报告记录19.法律援助中心（处）介绍信20.更换法律援助人员审批表21.更换法律援助人员通知书22.终止法律援助决定书23.终止法律援助公函24.结案报告表法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表;询事顼类别□刑事□民事（□劳动 □侵权 □婚姻家庭 □其他 ____________________________________ ） □行政 □其他答复意见援咨字［】第号咨询日期：年月日咨询从本情况接待人员（签字）：备注:法律援助文书格式二法律援助申请表本人承诺以上所填内容和提交的证件・证明材料均真实。

申请人（签字）：代理人（签字）：法律援助文书格式三法律援助申请委托书本人___________ （身份证号_________________________ ）委托 ______________ （身份证号__________________ ）,系本人 _____________________ （与本人关系），办理__________ _______________________ 一案法律援助申请有关事宜。

委托人（签字）:法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位:本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

出证单位（公章）法定代理人（签字）:注：1 •出证单位是指法律援助地方性法规-规章规定的有权出具经济困难证明的机关・单位。

法律帮助格式文书

附件：法律帮助格式文书法律帮助通知书案号：XXX法律援助局/处：XXX（犯罪嫌疑人/被告人姓名），男/女，身份证（护XX日被逮捕（采取的强制措施），现羁押于XXX看守所。

因犯罪嫌疑人/被告人XXX没有委托辩护人，根据《最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部关于开展法律援助值班律师工作的意见》（司发通〔2017〕84号）和《最高人民法院司法部关于开展刑事案件律师辩护全覆盖试点工作的办法》（司发通〔2017〕106号）的规定，现依法通知你单位指派法律援助值班律师为其提供法律帮助。

特此通知。

（单位盖章）年月日（联系人：，联系电话：）（备注：此通知书用于人民法院、人民检察院、公安机关等办案部门依法通知法律援助机构指派法律援助值班律师提供法律帮助）法律帮助函函号：XXX法律援助局/处：XXX（犯罪嫌疑人/被告人姓名），男/女，身份证（护XX日被逮捕（采取的强制措施），现羁押于XXX看守所。

XXX没有委托辩护人，于XXX年XX月XX日向我所提出值班律师法律帮助申请，请你单位指派值班律师为其提供法律帮助。

特此函告。

附件：法律帮助申请书XXX看守所（单位盖章）年月日（联系人：，联系电话：）（备注：此函用于看守所依犯罪嫌疑人、刑事被告人的法律帮助申请，依法函告法律援助机构指派法律援助值班律师提供法律帮助）法律帮助复函提供法律帮助。

地址：电话：特此函告。

（法律援助机构全称）（公章）年月日联系人：联系电话：地址：邮政编码：（备注：此函用于法律援助机构回复人民法院、人民检察院、公安机关已指派法律援助值班律师提供法律帮助）提供法律帮助。

地址：电话：特此函告。

（法律援助机构全称）（公章）年月日联系人：联系电话：地址：邮政编码：（备注：此函于法律援助值班律师提供法律帮助时联系人民法院、人民检察院、公安机关等办案机关使用）理相关会见手续。

电话：地址：特此函告。

律帮助函》（法律援助机构全称）（公章）年月日联系人：联系电话：地址：邮政编码：（备注：此函在法律援助值班律师会见犯罪嫌疑人/被告人时使用，申请类和通知类法律帮助通用）。

法律援助文书格式(2013)

关于转发《法律援助文书格式》的通知各市法律援助中心、运城市法律援助科、临汾市法律援助科：根据《办理法律援助案件程序规定》，司法部印发了新修改的《法律援助格式文书》，于2013年3月19日起执行，《法律援助文书格式》目录与样本、《法律援助文书格式》修改及使用说明可通过电子邮箱下载。

2005年《法律援助格式文书》同时停止使用。

请各市迅速通知所属县区并按司法部要求认真贯彻执行，在执行中遇到问题请及时报省中心。

山西省法律援助中心2013年4 月7 日附件1《法律援助文书格式》目录与样本1. 法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表2．法律援助申请表3. 法律援助申请委托书4. 法律援助申请人经济状况证明表5. 法律援助申请材料接收凭证6. 补充材料/说明通知书7. 法律援助协作函8. 法律援助审批表9. 给予法律援助决定书10. 不予法律援助决定书11.送达回证12. 指派通知书13.委托代理/辩护协议14. 法律援助公函15. 法律援助公函(转交申请)16. 法律援助公函（通知辩护）17. 法律援助公函（强制医疗通知代理）18. 法律援助案件承办情况通报/报告记录19. 法律援助中心（处）介绍信20. 更换法律援助人员审批表21. 更换法律援助人员通知书22. 终止法律援助决定书23. 终止法律援助公函24.结案报告表法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表法律援助文书格式二法律援助申请表援申字[ ]第号法律援助文书格式三法律援助申请委托书本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

委托人（签字）：年月日法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

法律援助书范文精选3篇

法律援助书范文(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

申请人基本状况：******姓名：********性别：********男/女民族：********出生年***月：********身份证号码：********户籍所在地：********住宅电话：********现居住地址：********邮政编码：********工作单位：********职业：********工作电话：********文化程度：********身体状况：********人群类别：********曾否申请过法律救济：********前次申请时间：********地点：********申请编号：********申请法律救济事项案由：********申请人在申请事项中的法律地位民事/行政/仲裁：********刑事：********申请法律救济方式：********申请事项法律状态：********申请法律救济的案情理由：********申请人基本经济状况：********申请人家庭人口：********人月平均收入：********元/月月基本开支：********元/月家庭成员及经济状况日下：********(单位：元)申请人家庭每月基本经济开支：********(单位：元/月)基本生活费用合计：*******合计申请人家庭自由物页状况地址：********产权证书编号：********建筑面积：********平方米使用状况：********另需说明的事项：********申请人(法定代理人)：********申请时间：********法律援助书范文(第二篇)合同标题：法律援助书范文摘要：本法律援助书为一份简洁合同范文，用于法律律师提供援助服务的情况。

合同内容旨在确保双方权益，规范双方义务，有效解决法律援助过程中的可能纠纷。

以下为合同的摘要和中文版本，具体条款和排版请依据实际情况进行调整。

合同摘要：本合同由甲方（以下称为“委托人”）与乙方（以下称为“律师”）签署，旨在规范委托人与律师之间的法律援助关系。

法律援助格式范本

法律援助格式范本1. 背景介绍法律援助是指为了保障公民的合法权益，国家根据法律规定为经济困难的当事人提供法律帮助的一项服务。

法律援助的目的是确保每个人都能够平等地获得法律咨询和代理，以便在司法程序中寻求公正和公正的解决方案。

为了更好地指导和规范法律援助工作，制定法律援助格式范本非常必要。

本文旨在提供一份法律援助格式范本，帮助法律援助机构、律师和当事人更好地进行法律援助工作。

该范本将包括法律援助申请、审批、执行等方面的内容，以确保法律援助工作的顺利进行。

2. 法律援助申请2.1 申请人信息•姓名：•性别：•身份证号码：•联系电话：•住址：2.2 经济困难证明以下材料应提供作为经济困难的证明：1.收入证明（例如收入证明、纳税证明等）；2.财产证明（例如房产证、车辆证等）；3.家庭成员收入证明（例如家庭成员的收入证明）；4.其他经济困难证明。

2.3 法律援助请求•请求的法律援助事项：•请求的法律援助理由：•所需法律援助的具体内容：2.4 其他资料将以下附件提供给法律援助机构：1.相关合同、协议等文件复印件；2.相关证据复印件；3.其他相关资料。

3. 法律援助审批3.1 法律援助机构审查法律援助机构应根据法律规定对申请人提交的材料进行审查，确保申请人符合法律援助资格。

3.2 审批决定•经审查，申请人符合法律援助资格。

•经审查，申请人不符合法律援助资格。

3.3 执行法律援助根据审批决定，法律援助机构将向申请人提供相应的法律援助服务，包括但不限于律师代理、法律咨询等。

4. 法律援助执行4.1 律师代理委托申请人与法律援助机构指定的律师签订代理委托协议，明确双方权利义务。

4.2 法律援助执行进度律师应向申请人报告法律援助案件的进展情况，包括但不限于法院开庭日期、调解进展、判决结果等。

4.3 结案及成果评估案件结案后，申请人和律师应共同评估法律援助的成果，并提供反馈建议，以便法律援助工作的持续改进。

以上是一个法律援助格式范本的示例，旨在为法律援助工作提供指导和规范。

法律援助案件电子文书(3篇)

第1篇一、案件基本信息案件名称：张某某诉李某某民间借贷纠纷案援助机构：XX市法律援助中心援助律师：王某某申请人：张某某，女，35岁，汉族，XX市XX区人，农民。

被申请人：李某某，男，40岁，汉族，XX市XX区人，个体工商户。

案由：民间借贷纠纷案件编号：XX法援〔2023〕001号二、案情简介申请人张某某与被申请人李某某于2022年10月因民间借贷纠纷一案，向XX市法律援助中心申请法律援助。

经审查，张某某符合法律援助条件，中心决定指派王某某律师为其提供法律援助。

三、案件事实2022年5月，申请人张某某向被申请人李某某借款人民币10万元，双方口头约定借款期限为一年，年利率为5%。

借款到期后，被申请人李某某未按约定归还借款本金及利息。

申请人多次催讨无果，遂向法律援助中心申请法律援助。

四、申请人主张申请人张某某主张：1. 被申请人李某某应按照口头约定归还借款本金人民币10万元及利息人民币5000元。

2. 被申请人李某某应承担本案的诉讼费用。

五、被申请人答辩被申请人李某某答辩称：1. 双方口头约定借款事实属实，但借款到期后，申请人张某某未能按照约定归还借款本金及利息。

2. 被申请人李某某愿意归还借款本金，但要求减免部分利息。

六、代理意见1. 关于借款事实，根据申请人提供的证据，双方存在口头借款约定，且借款已实际发生。

因此，被申请人李某某应按照约定归还借款本金。

2. 关于利息，根据《中华人民共和国合同法》第二百一十一条的规定，自然人之间的借款合同对支付利息没有约定或者约定不明确的，视为不支付利息。

本案中，双方虽口头约定了年利率，但未约定支付利息的具体方式，故被申请人李某某不应支付利息。

3. 关于诉讼费用，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，诉讼费用由败诉方负担。

本案中，被申请人李某某作为被告，若败诉，应承担本案的诉讼费用。

七、证据材料1. 申请人张某某与被申请人李某某的借款协议书。

2. 申请人张某某提供的借条。

法援-司法部文书格式(市中心使用)

法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表法律援助申请表工援申字[ 2015 ]第号法律援助申请委托书本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

委托权限如下：1.代为提出、变更、撤回法律援助申请以及相关材料；2.代为签订委托代理/辩护协议；3.代为签收法律援助机构相关法律文书。

委托人（签字）：年月日附：委托人或受托人确认的邮寄人、联系电话、邮寄地址和邮编：。

法律援助申请材料接收凭证本中心（处）收到（申请人）一案申请人（签字）：收件人（签字）：（公章）年月日法律援助审批表京工援审字[2015]第号2.审批意见由法律援助机构负责人或者其他有权签署意见的人员出具。

法律援助文书格式九存根给予法律援助决定书京工援决字[2015]第号申请人：肖丽双案由：请求支付劳动报酬经办人（签字）：日期：法律援助格式文书九给予法律援助决定书京工援决字[2015]第号肖丽双：你于 2015 年 6 月 1 日向本中心（处）提出的与北京汇丰源物业管理有限公司石景山分公司劳动争议一案法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。

（公章）年月日法律援助文书格式十一送达回证援助决定书或者终止法律援助决定书等相关法律文书。

2.送达方式参照民事诉讼法关于送达的规定。

3.送达回证签收后退还法律援助中心（处）。

法律援助文书格式十二存根指派通知书京工援指字[2015]第号发往单位：受援人：肖丽双案由：劳动争议审核人（签字）：批准人（签字）：日期：法律援助文书格式十二指派通知书京工援指字[2015]第号：本中心（处）决定对肖丽双与北京汇丰源物业管理有限公司石景山分公司劳动争议一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。

请自收到本通知书之日起5个工作日/3日内安排合适承办人，将承办人姓名和联系方式告知受援人及本中心（处），与受援人或者其法定代理人、近亲属签订委托代理/辩护协议，并将法律援助手续提交办案机关。

法律援助文书格式(拟定)

《法律援助文书格式》目录与样本1. 法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表2．法律援助申请表3. 法律援助申请委托书4. 法律援助申请人经济状况证明表5. 法律援助申请材料接收凭证6. 补充材料/说明通知书7. 法律援助协作函8. 法律援助审批表9. 给予法律援助决定书10. 不予法律援助决定书11.送达回证12. 指派通知书13.委托代理/辩护协议14. 法律援助公函15. 法律援助公函(转交申请)16. 法律援助公函（通知辩护）17. 法律援助公函（强制医疗通知代理）18. 法律援助案件承办情况通报/报告记录19. 法律援助中心（处）介绍信20. 更换法律援助人员审批表21. 更换法律援助人员通知书22. 终止法律援助决定书23. 终止法律援助公函24.结案报告表法律援助文书格式一法律援助来访/电话/信函/网络咨询登记表咨询日期：年月日援咨字[ ]第号法律援助文书格式二法律援助申请表援申字[ ]第号法律援助文书格式三法律援助申请委托书本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。

委托人（签字）：年月日法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

法律援助文书格式五法律援助申请材料接收凭证本中心（处）收到（申请人）一案法律援助申请材料如下：注：本凭证一式二份，申请人、法律援助中心（处）各一份。

申请人（签字）：收件人（签字）：（公章）年月日法律援助文书格式六存根补充材料/说明通知书申请人：案由：经办人（签字）：日期：法律援助文书格式六补充材料/说明通知书：经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全/内容不清楚，根据《办理法律援助案件程序规定》第十三条第二款规定，请自收到本通知书之日起个工作日内补充下列材料/说明有关情况。

法律援助格式文书四

法律援助格式文书四
法律援助审批表
援审字[ ]第号
申请人：
申请事项：受理申请时间：年月日
申请人及其家庭经济状况：
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□其他收入每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
是否符合法律援助经济困难标准：□是□否经济困难证明：□有□无
案件来源：
□当事人申请□人民法院指定□公安机关转交□检察机关转交
□社会组织转交□律师事务所转交□其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益
□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
受援人分类：
□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村：“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事
诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）案情概要：
审查意见：
签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：。