从专管护士的角度讨论医疗保险工作中存在的问题
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总之 ,医保制度的改革 ,目的是最大限度地充分利用 现有卫生资源和资金 ,为参保人员提供尽可能良好的医疗 服务 。医保制度的改革也不可能毕其功于一役 ,且牵涉到 若干方面和各个环节 ,以上是从一个基层医保专管护士的 角度的一些思考和建议 ,冀望得到批评指正 。
Hale Waihona Puke Baidu
第三 ,加强医保政策的宣传力度 ,例如编写“医保政策 知识问答 ”或“医保工作手册 ”分发放给医保对象和医务工 作人员 ,让患者和医务人员都了解相关规定 ,包括限制性 用药 ,重症大病的种类及诊断标准 、出院带药及门诊用药 规定等等 。
第四 ,将医保病历审核纳入医疗质量检查项目 ,定期 通报相关部门和单位 ,做到奖罚分明 。
第 32卷 第 4期
贵阳中医学院学报
No14 Vo l132
2010年 7月
J GC TCM
J u ly 2010
·51·
单项异常者单列统计 ,结果显示现住院精神疾病患者合并 躯体疾病的发生率为 3210% ,介于已有的研究之间 ,其他 辅助检查项目的阳性率在 30～40%左右 ,化验检查的异常 项目与躯体疾病的种类基本一致 。
参考文献
[ 1 ] Goff DC, Cather C, Evins E, et al. Medical morbidity and mortal2 ity in schizophrenia: guidelines for p sychiatrists[ J ]. Clin Psychi2 atry, J Clin Psychiatry, 2005, 66: 183 - 194.
1 过度检查和治疗
111 过度检查 在无相关指征的情况下 ,没有明确目的 地进行大包围式的实验室检查 ;或可以用较低廉价格的检 查项目就能明确诊断的 ,有意选择价格高昂的检查项目 ; 或需用较高价格的检查项目才能明确诊断 ,反而从较低项 目检查开始做起 ,例如查了 CT,再查加强 CT,又查核磁共 振 ,患者对此意见比较多 ,常常问专管护士 ,既然不查核磁 共振不行 ,为什么不一开始就用 ,的确很难解释 。各辅助 实验室检查都不同程度地存在这种情况 。 112 不合理用药 普遍存在无用药指征情况下滥用药物 的情况 ,致使出院诊断与用药医嘱不相符合 ,有的医生不 熟悉医保用药目录 ,常无必要地使用价格较昂贵的医保限 制使用的药品 ,造成医保拒付 ,加大病人经济负担 。最为 普遍而严重的是抗生素的滥用 ,无论有无必要 ,甚至是手 术后预防感染 ,有的科室都常规性地使用价格高昂的新一 代抗生素 ,其对社会的危害是不言而喻的 。随意应用高档 维生素和其他滋补性药物的现象也相当严重 。 113 不恰当地选择用药途径 最典型的是不论病情是否 需要 ,一律采用静脉给药 。
第二 ,应进一步完善医保资金使用的监管机制 ,现在 各医院的医保专管护士 ,编制在医院 ,其各种福利待遇必 然和医院的利益捆在一起 ,对医保资金的合理使用的严格 监督必然会受到制约 。如果要强化医疗专管护士的监管 职能 ,就应当考虑让医保专管护士与医院的经济效益脱 钩 ,最好是把医疗专管护士转为医保中心驻医院的代表 , 更有利于其监管职能的发挥 。
第五 ,完善医院内部计算机 H IS系统 ,使被动的事后 管理变为主动的中间过程管理 ,细化管理环节 ,形成有效 的反馈式管理机制 。开发使用医保住院患者计算机医嘱 处理系统 ,改专管护士手工结账为计算机处理 ,可有效减 少甚至杜绝误记 、漏记 、重复记等人为失误 。计算机相关 管理软件的开发使用还可能在管理的其他环节发挥重要 作用 ,例如病人处方的录入及自动处理 、医生填写电子病 历首页 、相关检查项目及费用的录入处理等等 。
中图分类号 : F8401684 文献标识码 : A 文章编号 : 1002 - 1108 (2010) 04 - 0051 - 01
修回日期 : 2010 - 04 - 06
·52· 贵阳中医学院学报 第 32卷
随着国家医疗保险 (以下简称医保 )改革的深化 ,参保 人员迅速增加 ,覆盖全部城镇人口的医保体系已基本形 成 。直接服务于参保人员的定点医疗机构 (医院 ) ,基本上 都设有医保办公室等专门管理机构 ,配备有医保的专管护 士 ,医保专管护士的工作有其特殊性 ,既是医保改革的执 行者 ,又是宣传者 ,一定意义上还承担监督政策执行的角 色 ,需要面对院内相关各医疗及管理科 (室 ) ,有时还要面 对就诊的患者 ,甚至医保中心 ,因此 ,专管护士务必加强学 习 ,熟悉政策的具体规定 ,同时耐心细致 、热情周到 ,且有 较强的沟通 、协调能力 。笔者在医保专管护士岗位上工作 多年 ,重要的工作之一是审核住院病人出院后随费用清单 送医保科的病历 ,本文谨就工作中发现两方面问题讨论 如下 :
3 病历记录簿不完善
仅病历首页 ,就存在出院诊断完全 ,漏报或错报重症 等情况 。
笔者认为 ,由于以上问题的存在 ,使医保工作中所要 求的“四个合理 ”即合理检查 、合理治疗 、合理用药 、合理收 费 ,但在执行中还存在相当的差距 ,医保资金的使用尚不 完全合理 ,病人的平均住院费用还比较高 ,其原因是多方 面的 ,有医护人员不熟悉政策方面的原因 ,有管理制度不 完善存在漏洞的原因 ,在市场化条件下 ,医务人员的职业 道德方面的原因 ,医疗单位员工的经济利益驱动也是不能 回避的重要因素 。因此 ,要治理以上问题 ,必须从多方面 、 从各个层面上采取恰当的对策 ,笔者认为 ,可以从以下五 点考虑对策 :
心电图异常是精神疾病患者存在的另一个发生率较
高的躯体问题 ,多数学者与研究认为与精神药物的使用有 关 [ 618110 ] 。临床研究发现这些异常大多数无特异性 [6 - 9 ] ,即 使那些猝死患者也未发现与此有肯定的关系 [2 ] 。本研究 的结果也同样显示了这一特征 ,即发生率高而无特异性 。 尽管如此 ,患者的心电活动异常仍然应该是临床护士一个 不容忽视的问题 ,因为这有可能是严重甚至致命性心律失 常的潜在隐患 ,所以 ,对此类患者定期复查和严密观察是 很有必要的 。
[ 10 ] 严文伟 1临床精神药理学 [M ] 1 长沙 : 湖南科学技术出版 社 11996185 - 1361
从专管护士的角度讨论医疗保险 工作中存在的问题
舒 芸
(贵州省人民医院 ,贵州贵阳 550002)
关键词 :医疗保险 ;专管护士 ;问题 ;对策 Doi: 1013969 / j1 issn11002 - 110812010104131
[ 5 ] Hagg MD , Joelsson MD , M jorndal MD , et al Prevalence of dia2 betes and impaired glucose tolerance in patients treated with cloz2 ap ine compared with patient streated w ith conventioned depot ne2 wrolep ticmedications. newrolep ticmedications. depot newrolep tic2 medications. J Clin Psychiatry, 1998, 59: 294 - 299.
2 诊疗及护理项目收费的混乱
此类情况比较复杂 ,有各种不同的情况 ,仅举例如下 : 211 无医嘱的检测记录收费 个别护士在没有医嘱 ,并 无明确需要检测的指征的情况下 ,擅自启用护理检测记 录 ,以提高本科室收费 。 212 护理记录与费用明细清单收费不一致 护理记录含 混不清 ,持续操作与间断操作混淆在一起 ; 无指征进行的 一次性操作 ,却进行长时间的记录 ;一种护理操作的计费 , 从头至尾 ,无停止日期 。这些情况都普遍存在 。 213 错收 、多收诊疗费用 有收费记载却无服务项目记 录 ;一次性耗材重复记录收费 ,如一种肌注项目収 100多付 空针的现象不在少数 ;收了静脉输液费用又重复收静脉注 射费用 ;急诊呼叫收费随意性较大 ,不按规定标准收费情 况不少等等 。
[ 2 ] 陈基泽 ,李植荣. 精神科住院病人猝死情况分析 [ J ]. 临床心 身疾病杂志. 2006, 12 ( 4) : 269 - 270.
[ 3 ] 吴兆苏. 代谢综合征的历史演变及对相关疾病的预测作用 [ J ]. 内科理论与实践. 2007, 2 (3) : 200 - 204.
[ 4 ] 梁雪梅 ,刘可智. 精神分裂症患者发生糖尿病的危险因素分 析 [ J ]. 中国行为医学科学. 2006, 15 (11) : 1010 - 1011.
代谢综合症已成为近年来医学界的一个热点问题 [3 ] , 精神疾病患者出现的与此综合症相关的糖尿病 、高血压 、 高血脂等也逐渐被精神医学界所重视 ,特别是精神分裂症 患者的高血糖与糖尿病问题 [415 ] 。本研究显示 ,分裂症组 糖尿病的发生率显著高于非分裂症组 ,从一个侧面证实精 神分裂症患者是发生糖尿病的高风险人群 ,需要引起临床 医生 、护士的高度重视 。分裂症合并糖尿病患者的护理具 有一定的特殊性 ,护士应克服患者认知障碍造成的管理困 难 ,定时监测血糖 ,协助患者控制好饮食 ,耐心帮助患者及 家属认识疾病 ,掌握防治知识 ,尽量降低糖尿病对患者的 危害 。
进一步分析本研究与文献资料可见精神疾病患者合 并躯体疾病具有以下一些共性 : ( 1)合并躯体疾病的种类 繁多 ,几乎覆盖了临床常见各系统 (如心血管 、消化 、呼吸 、 泌尿 、内分泌与代谢等 ) ; ( 2 )躯体疾病的发生率与年龄呈 正相关 ; (3)高血脂 、脂肪肝 、高血糖 、糖尿病 、甲状腺功能 异常等内分泌与代谢异常均有较高的发生率 ; ( 4 )心电图 异常的发生率较高 。值得引起临床工作者注意的是其所 患疾病的类型与普通人群相比有其特殊之处 ,即内分泌与 代谢异常以及心电图异常有较高的发生率 。提示护士在 临床护理中 ,不仅要密切观察患者的精神症状 ,做好精神 疾病护理 ,还应重视精神疾病与代谢障碍之间的相互关 系 ,充分运用躯体疾病护理知识 ,做好病情观察及营养管 理 ,加强患者生理指标如脉搏 、心率 、血压 、血糖 、体重等的 监测 ,关注患者不适主诉和神志 、面部表情等变化 ,加强评 估 ,及时预防和处理低血糖昏迷 、酮症酸中毒 、高血压危 象 、甲 状 腺 危 象 、心 律 失 常 等 严 重 并 发 症 , 保 证 患 者 的 安全 。
[ 8 ] 刘占茹 ,尹秀茹 ,蒋龙 1 住院精神病患者合并躯体疾病调查 分析 [ J ]1临床心身疾病杂志 12007, 13 (3) : 254 - 2551
[ 9 ] 孙仕友 1住院精神疾病患者合并躯体疾病调查 [ J ] 1临床精 神医学杂志 12007, 17 (1) : 42 - 431
[ 6 ] 王善松 ,隋富强 ,邵明兰 ,等 1对住院精神病人躯体健康状况 调查的结果 [ J ]1四川精神卫生 12001, 14 (2) : 111 - 1121
[ 7 ] 耿寅卯 ,刘增龙 ,张素娟 1256例精神科住院患者躯体健康状 况分析 [ J ]1河北职工医学院学报 12006, 23 (3) : 461
第一 ,要从宏观层面上调整行业间的利益合理分配 , 保护医护人员的合法权益和合理的利益诉求 ,逐渐推进医 药分家 ,调整医疗收费 ,降低药品收益在医院收入中的比 重 ,国家应较大幅度地提高在医疗卫生方面的投入 ,特别 是增加对非营利性医疗机构的投入 ,保证在市场经济条件 下非营利性医疗机构真正能把公益性放在第一位 。
Hale Waihona Puke Baidu
第三 ,加强医保政策的宣传力度 ,例如编写“医保政策 知识问答 ”或“医保工作手册 ”分发放给医保对象和医务工 作人员 ,让患者和医务人员都了解相关规定 ,包括限制性 用药 ,重症大病的种类及诊断标准 、出院带药及门诊用药 规定等等 。
第四 ,将医保病历审核纳入医疗质量检查项目 ,定期 通报相关部门和单位 ,做到奖罚分明 。
第 32卷 第 4期
贵阳中医学院学报
No14 Vo l132
2010年 7月
J GC TCM
J u ly 2010
·51·
单项异常者单列统计 ,结果显示现住院精神疾病患者合并 躯体疾病的发生率为 3210% ,介于已有的研究之间 ,其他 辅助检查项目的阳性率在 30～40%左右 ,化验检查的异常 项目与躯体疾病的种类基本一致 。
参考文献
[ 1 ] Goff DC, Cather C, Evins E, et al. Medical morbidity and mortal2 ity in schizophrenia: guidelines for p sychiatrists[ J ]. Clin Psychi2 atry, J Clin Psychiatry, 2005, 66: 183 - 194.
1 过度检查和治疗
111 过度检查 在无相关指征的情况下 ,没有明确目的 地进行大包围式的实验室检查 ;或可以用较低廉价格的检 查项目就能明确诊断的 ,有意选择价格高昂的检查项目 ; 或需用较高价格的检查项目才能明确诊断 ,反而从较低项 目检查开始做起 ,例如查了 CT,再查加强 CT,又查核磁共 振 ,患者对此意见比较多 ,常常问专管护士 ,既然不查核磁 共振不行 ,为什么不一开始就用 ,的确很难解释 。各辅助 实验室检查都不同程度地存在这种情况 。 112 不合理用药 普遍存在无用药指征情况下滥用药物 的情况 ,致使出院诊断与用药医嘱不相符合 ,有的医生不 熟悉医保用药目录 ,常无必要地使用价格较昂贵的医保限 制使用的药品 ,造成医保拒付 ,加大病人经济负担 。最为 普遍而严重的是抗生素的滥用 ,无论有无必要 ,甚至是手 术后预防感染 ,有的科室都常规性地使用价格高昂的新一 代抗生素 ,其对社会的危害是不言而喻的 。随意应用高档 维生素和其他滋补性药物的现象也相当严重 。 113 不恰当地选择用药途径 最典型的是不论病情是否 需要 ,一律采用静脉给药 。
第二 ,应进一步完善医保资金使用的监管机制 ,现在 各医院的医保专管护士 ,编制在医院 ,其各种福利待遇必 然和医院的利益捆在一起 ,对医保资金的合理使用的严格 监督必然会受到制约 。如果要强化医疗专管护士的监管 职能 ,就应当考虑让医保专管护士与医院的经济效益脱 钩 ,最好是把医疗专管护士转为医保中心驻医院的代表 , 更有利于其监管职能的发挥 。
第五 ,完善医院内部计算机 H IS系统 ,使被动的事后 管理变为主动的中间过程管理 ,细化管理环节 ,形成有效 的反馈式管理机制 。开发使用医保住院患者计算机医嘱 处理系统 ,改专管护士手工结账为计算机处理 ,可有效减 少甚至杜绝误记 、漏记 、重复记等人为失误 。计算机相关 管理软件的开发使用还可能在管理的其他环节发挥重要 作用 ,例如病人处方的录入及自动处理 、医生填写电子病 历首页 、相关检查项目及费用的录入处理等等 。
中图分类号 : F8401684 文献标识码 : A 文章编号 : 1002 - 1108 (2010) 04 - 0051 - 01
修回日期 : 2010 - 04 - 06
·52· 贵阳中医学院学报 第 32卷
随着国家医疗保险 (以下简称医保 )改革的深化 ,参保 人员迅速增加 ,覆盖全部城镇人口的医保体系已基本形 成 。直接服务于参保人员的定点医疗机构 (医院 ) ,基本上 都设有医保办公室等专门管理机构 ,配备有医保的专管护 士 ,医保专管护士的工作有其特殊性 ,既是医保改革的执 行者 ,又是宣传者 ,一定意义上还承担监督政策执行的角 色 ,需要面对院内相关各医疗及管理科 (室 ) ,有时还要面 对就诊的患者 ,甚至医保中心 ,因此 ,专管护士务必加强学 习 ,熟悉政策的具体规定 ,同时耐心细致 、热情周到 ,且有 较强的沟通 、协调能力 。笔者在医保专管护士岗位上工作 多年 ,重要的工作之一是审核住院病人出院后随费用清单 送医保科的病历 ,本文谨就工作中发现两方面问题讨论 如下 :
3 病历记录簿不完善
仅病历首页 ,就存在出院诊断完全 ,漏报或错报重症 等情况 。
笔者认为 ,由于以上问题的存在 ,使医保工作中所要 求的“四个合理 ”即合理检查 、合理治疗 、合理用药 、合理收 费 ,但在执行中还存在相当的差距 ,医保资金的使用尚不 完全合理 ,病人的平均住院费用还比较高 ,其原因是多方 面的 ,有医护人员不熟悉政策方面的原因 ,有管理制度不 完善存在漏洞的原因 ,在市场化条件下 ,医务人员的职业 道德方面的原因 ,医疗单位员工的经济利益驱动也是不能 回避的重要因素 。因此 ,要治理以上问题 ,必须从多方面 、 从各个层面上采取恰当的对策 ,笔者认为 ,可以从以下五 点考虑对策 :
心电图异常是精神疾病患者存在的另一个发生率较
高的躯体问题 ,多数学者与研究认为与精神药物的使用有 关 [ 618110 ] 。临床研究发现这些异常大多数无特异性 [6 - 9 ] ,即 使那些猝死患者也未发现与此有肯定的关系 [2 ] 。本研究 的结果也同样显示了这一特征 ,即发生率高而无特异性 。 尽管如此 ,患者的心电活动异常仍然应该是临床护士一个 不容忽视的问题 ,因为这有可能是严重甚至致命性心律失 常的潜在隐患 ,所以 ,对此类患者定期复查和严密观察是 很有必要的 。
[ 10 ] 严文伟 1临床精神药理学 [M ] 1 长沙 : 湖南科学技术出版 社 11996185 - 1361
从专管护士的角度讨论医疗保险 工作中存在的问题
舒 芸
(贵州省人民医院 ,贵州贵阳 550002)
关键词 :医疗保险 ;专管护士 ;问题 ;对策 Doi: 1013969 / j1 issn11002 - 110812010104131
[ 5 ] Hagg MD , Joelsson MD , M jorndal MD , et al Prevalence of dia2 betes and impaired glucose tolerance in patients treated with cloz2 ap ine compared with patient streated w ith conventioned depot ne2 wrolep ticmedications. newrolep ticmedications. depot newrolep tic2 medications. J Clin Psychiatry, 1998, 59: 294 - 299.
2 诊疗及护理项目收费的混乱
此类情况比较复杂 ,有各种不同的情况 ,仅举例如下 : 211 无医嘱的检测记录收费 个别护士在没有医嘱 ,并 无明确需要检测的指征的情况下 ,擅自启用护理检测记 录 ,以提高本科室收费 。 212 护理记录与费用明细清单收费不一致 护理记录含 混不清 ,持续操作与间断操作混淆在一起 ; 无指征进行的 一次性操作 ,却进行长时间的记录 ;一种护理操作的计费 , 从头至尾 ,无停止日期 。这些情况都普遍存在 。 213 错收 、多收诊疗费用 有收费记载却无服务项目记 录 ;一次性耗材重复记录收费 ,如一种肌注项目収 100多付 空针的现象不在少数 ;收了静脉输液费用又重复收静脉注 射费用 ;急诊呼叫收费随意性较大 ,不按规定标准收费情 况不少等等 。
[ 2 ] 陈基泽 ,李植荣. 精神科住院病人猝死情况分析 [ J ]. 临床心 身疾病杂志. 2006, 12 ( 4) : 269 - 270.
[ 3 ] 吴兆苏. 代谢综合征的历史演变及对相关疾病的预测作用 [ J ]. 内科理论与实践. 2007, 2 (3) : 200 - 204.
[ 4 ] 梁雪梅 ,刘可智. 精神分裂症患者发生糖尿病的危险因素分 析 [ J ]. 中国行为医学科学. 2006, 15 (11) : 1010 - 1011.
代谢综合症已成为近年来医学界的一个热点问题 [3 ] , 精神疾病患者出现的与此综合症相关的糖尿病 、高血压 、 高血脂等也逐渐被精神医学界所重视 ,特别是精神分裂症 患者的高血糖与糖尿病问题 [415 ] 。本研究显示 ,分裂症组 糖尿病的发生率显著高于非分裂症组 ,从一个侧面证实精 神分裂症患者是发生糖尿病的高风险人群 ,需要引起临床 医生 、护士的高度重视 。分裂症合并糖尿病患者的护理具 有一定的特殊性 ,护士应克服患者认知障碍造成的管理困 难 ,定时监测血糖 ,协助患者控制好饮食 ,耐心帮助患者及 家属认识疾病 ,掌握防治知识 ,尽量降低糖尿病对患者的 危害 。
进一步分析本研究与文献资料可见精神疾病患者合 并躯体疾病具有以下一些共性 : ( 1)合并躯体疾病的种类 繁多 ,几乎覆盖了临床常见各系统 (如心血管 、消化 、呼吸 、 泌尿 、内分泌与代谢等 ) ; ( 2 )躯体疾病的发生率与年龄呈 正相关 ; (3)高血脂 、脂肪肝 、高血糖 、糖尿病 、甲状腺功能 异常等内分泌与代谢异常均有较高的发生率 ; ( 4 )心电图 异常的发生率较高 。值得引起临床工作者注意的是其所 患疾病的类型与普通人群相比有其特殊之处 ,即内分泌与 代谢异常以及心电图异常有较高的发生率 。提示护士在 临床护理中 ,不仅要密切观察患者的精神症状 ,做好精神 疾病护理 ,还应重视精神疾病与代谢障碍之间的相互关 系 ,充分运用躯体疾病护理知识 ,做好病情观察及营养管 理 ,加强患者生理指标如脉搏 、心率 、血压 、血糖 、体重等的 监测 ,关注患者不适主诉和神志 、面部表情等变化 ,加强评 估 ,及时预防和处理低血糖昏迷 、酮症酸中毒 、高血压危 象 、甲 状 腺 危 象 、心 律 失 常 等 严 重 并 发 症 , 保 证 患 者 的 安全 。
[ 8 ] 刘占茹 ,尹秀茹 ,蒋龙 1 住院精神病患者合并躯体疾病调查 分析 [ J ]1临床心身疾病杂志 12007, 13 (3) : 254 - 2551
[ 9 ] 孙仕友 1住院精神疾病患者合并躯体疾病调查 [ J ] 1临床精 神医学杂志 12007, 17 (1) : 42 - 431
[ 6 ] 王善松 ,隋富强 ,邵明兰 ,等 1对住院精神病人躯体健康状况 调查的结果 [ J ]1四川精神卫生 12001, 14 (2) : 111 - 1121
[ 7 ] 耿寅卯 ,刘增龙 ,张素娟 1256例精神科住院患者躯体健康状 况分析 [ J ]1河北职工医学院学报 12006, 23 (3) : 461
第一 ,要从宏观层面上调整行业间的利益合理分配 , 保护医护人员的合法权益和合理的利益诉求 ,逐渐推进医 药分家 ,调整医疗收费 ,降低药品收益在医院收入中的比 重 ,国家应较大幅度地提高在医疗卫生方面的投入 ,特别 是增加对非营利性医疗机构的投入 ,保证在市场经济条件 下非营利性医疗机构真正能把公益性放在第一位 。