难治性疼痛处理原则
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
附录
ID Pain量表
自测题
是
你是否出现针刺样疼痛？
1
你是否出现烧灼样疼痛？
1
你是否出现麻木感？
1
你是否出现触电样疼痛？
1
你的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？
1
你的疼痛是否出现在关节部位？
-1
总分：最高分：5分；最低分：-1分
评分
否 0 0 0 0 0 0
总分 -1
难治性癌痛专家共识（2017年版）
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业 委员会（CRPC） 难治性癌痛学组
难治性癌痛专家共识（2017年版）
近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶 梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握， 80%～90% 肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得 以缓解。但仍有10%～20% 患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通 过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反 应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌 痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其 他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点
近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准
目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义
难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准
难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制
2.1 难治性癌痛的常见病因
癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛
疼痛的规范化治疗
〔二〕疼痛的标准化处理－－疼痛诊断及 评估
❖掌握正确的评估方法
➢ 疼痛等于第五大生命体征，对疾病的评估要求客观、准确、直观、 便捷。初始评估内容： (1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。 (2)既往手术和药物治疗史。 (3)药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况。 (4)有目的地进行体格检查。 (5)疼痛程度评估。
五、疼痛的标准化处理－药物治疗的根本原那么
❖选择适当的镇痛药物和剂量
疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应 按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。 对于未接受过疼痛治疗的轻，中度疼痛患者，首先应给予非麻醉性 镇痛药； 如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药的 剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药； 假设无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药
➢ 疼痛是一种主观感受，因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的 体验者和表述者，任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观 臆断，应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。
〔二〕疼痛的标准化处理－－疼痛诊断及 评估
❖定期再评价
关于再评价的时间间隔，不同诊断、 不同疼痛强度，以及不同治疗方案 都有不同要求，但一般来讲，对慢 性疼痛患者应该每个月至少进行1 次评价，内容包括治疗的疗效与平 安性〔如主观疼痛评价、功能变化、
的躯体病症，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经 精神障碍等。
疼痛的控制标准
疼痛的控制标准
疼痛的控制标准是指医疗工作者根据疼痛的严重程度和类型，制定合适的疼痛管理计划的指导原则。以下是一些常见的疼痛控制标准：
1. 评估疼痛：医疗工作者应根据疼痛患者的自我报告和观察，对疼痛进行及时和全面的评估，以了解疼痛的严重程度和类型。
2. 个体化治疗：疼痛管理计划应根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。这包括选择适当的药物、剂量和给药途径，以及结合其他疼痛管理方法如物理疗法、心理疗法等。
3. 综合治疗：综合治疗是指通过联合使用多种方法来控制疼痛，以提高疼痛的缓解效果和减少药物的副作用。这包括联合应用药物治疗、物理疗法、心理疗法、针灸等。
4. 治疗目标：疼痛管理计划应制定明确的治疗目标，包括有效控制疼痛、提高生活质量、减轻与疼痛相关的症状和改善功能活动等。
5. 安全性：疼痛管理计划应注重药物的安全使用，包括正确选择药物、避免过量和副作用，监测患者及时调整剂量，以确保治疗的安全性。
6. 持续评估与调整：疼痛管理计划应进行持续的评估和监测，根据患者的反应和疼痛的变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的疼痛控制效果。
总之，疼痛的控制标准是一个综合考虑疼痛特点、个体差异和治疗安全性的指导原则，旨在提供最佳的疼痛缓解和改善患者生活质量。
疼痛治疗的五大原则
2021年第1期
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●卫生与管理●
·113·
疼痛治疗的五大原则
高 鹏
江油市人民医院 四川江油 621700
疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉及情感体验，包括有利与不利两个方面。传统观念认为“忍痛是美德”，其实这是不正确的，是愚昧无知的体现，在现阶段各大医院门诊中，患者主诉疼痛大约占到了10%，它作为第5生命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压同样重要，且随着医学水平不断进步，疼痛治疗已经成为现代医学的重要组成部分，并发展成为一门独立学科——疼痛治疗学。由于导致疼痛的原因复杂，临床症状表现也各人各异，在现阶段临床治疗中具有较大灵活性，很难进行统一的治疗标准界定，因此，制定一个宏观的、能够被大多数人所认同的原则，以更好的保障医疗安全，提升医疗质量。
一、先诊断、后治疗的原则
首先，临床工作者需要重视诊断工作，并进行准确的诊断鉴别。大多数患者就诊时主诉疼痛，却无法明确指出哪里疼痛，或是最近发生什么异常情况导致疼痛，因此很难第一时间做出准确判断，甚至会由于疼痛而掩盖了原发疾病，导致漏诊、误诊等情况发生，延误病情。因此，临床工作者一定要严格遵循“先诊断、后治疗”的原则，不能一味的止痛，忽视了致痛原因，否则轻者增加了患者的痛苦，加重了经济负担，重者会导致患者因此错过最佳治疗时间，致残或致死。
其次，在进行诊断性或症状性治疗的时候一定要明确目的，因为大多数时候，疼痛无法一次性诊断出病因，但患者又往往疼痛难忍，需要先进行止痛，这时便需要临床工作者站在患者的角度，痛患者之所痛，先进行对症止痛，帮助患者暂时缓解或控制疼痛，切不可一味的告知患者：由于尚未明确病因，所以不能采取治疗措施等相关言论。除此之外，临床工作者还需明确，这是一种暂时性治疗，也可以说是症状性治疗，不是最终目的，还需要进一步进行诊断和确诊，并且需要将这一思想传达给患者，切不可给患者一种错误认知，认为只要止痛了就不需要再治疗了。
疼痛及疼痛处理流程
1. 缺乏癌痛及镇痛治疗知识。
2. 担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药 可用。
3. 患者不愿用阿片类止痛药的原因有：
① 担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）； ② 害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分； ③ 担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能
无法控制疼痛。 ④ 害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。
神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神
经系统因创伤或疾病发生异常改变时产生自发冲 动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之神 经病理性疼痛。其通常定位较差，可表现为间断 性针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝、感觉麻木、 感觉过敏或感觉异常。常需联合用抗抑郁药、抗 惊厥药和神经阻滞等方法。
急性疼痛指短期存在（少于3个月），
4. 担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌 治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。
5. 希望做一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不 是坚强的好患者。
6. 误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承 认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇 痛治疗。
7. 误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及 放弃抗癌治疗。
手术、放疗及化疗等抗肿瘤治 疗可能导致患者出现疼痛，如 手术后疤痕痛、神经损伤、幻 肢痛；放疗引起的疼痛；局部 损害、周围神经、纤维化、放 射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、 周围神经病变、栓塞性静脉炎。
癌症患者长期卧床不起、 压疮、便秘、肌肉痉挛等 可能引起疼痛。
疼痛管理制度及步骤
疼痛管理制度及步骤
引言
疼痛是人类生活中普遍存在的一种感觉，是身体对某种刺激的一种自我保护反应。疼痛的
出现不仅会影响患者的生理和心理健康，还会影响患者的日常生活和工作。因此，有效的
疼痛管理制度对于提高患者生活质量，减少医疗资源的浪费，提高医疗效率具有重要意义。
一、疼痛管理制度的必要性
随着医疗技术的不断发展，疼痛管理也越来越得到重视。疼痛管理制度的建立不仅可以科
学合理地管理患者的疼痛，还可以减少医疗事故的发生，提高医疗服务的质量。同时，疼
痛管理制度还可以促进患者对医疗服务的信任感，提高医疗机构的声誉。
二、疼痛管理制度的原则
1. 个性化原则：根据患者的病情和疼痛程度，制定个性化的疼痛管理方案。
2. 综合性原则：综合采用药物治疗、物理治疗、心理治疗等多种方法进行疼痛管理。
3. 预防性原则：在手术前、术后和治疗过程中应及时采取疼痛管理措施，预防疼痛的发生。
4. 安全性原则：在进行疼痛管理时，要确保患者的安全和舒适。
5. 评估原则：在疼痛管理过程中，要及时对患者的疼痛进行评估，调整治疗方案。
三、疼痛管理步骤
1. 评估患者的疼痛
疼痛评估是疼痛管理的第一步，通过评估可以了解患者的疼痛程度和病情状况，为制定科
学合理的治疗方案提供依据。疼痛评估包括疼痛的特点、强度、部位、持续时间等内容，
可以通过面谈、问卷调查、观察等方法进行。
2. 制定个性化的疼痛管理方案
根据患者的疼痛评估结果，制定个性化的疼痛管理方案。常用的疼痛管理方法包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等。在选择治疗方法时，要根据患者的年龄、性别、疼痛类型等
疼痛三阶梯基本原则和方法
疼痛三阶梯基本原则和方法
【原创实用版3篇】
目录（篇1）
一、引言
二、疼痛三阶梯治疗的基本原则
1.首选无创途径给药
2.按阶梯给药
三、疼痛三阶梯治疗的具体方法
1.第一阶梯：轻度疼痛
2.第二阶梯：中度疼痛
3.第三阶梯：重度疼痛
四、结论
正文（篇1）
一、引言
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。为了有效地缓解癌症疼痛，世界卫生组织（WHO）提出了疼痛三阶梯治疗原则。本文将详细介绍疼痛三阶梯治疗的基本原则和具体方法。
二、疼痛三阶梯治疗的基本原则
1.首选无创途径给药
无创途径给药是指通过口服、贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下注射等途径进行药物给药，以减轻患者的痛苦。这种给药方式不仅方便、经济，而且安全。在疼痛治疗中，应首选无创途径给药。
2.按阶梯给药
按阶梯给药是指根据患者的疼痛程度，选择不同强度的镇痛药物。镇痛药物的选择应由轻到重，逐步升级。具体来说，疼痛治疗可分为三个阶梯：
第一阶梯：轻度疼痛
对于轻度疼痛，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。这类药物主要通过抑制前列腺素的合成，减轻炎症引起的疼痛。
第二阶梯：中度疼痛
对于中度疼痛，选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多缓释片等。这类药物可与非甾体类抗炎药合用，共同发挥镇痛作用。
第三阶梯：重度疼痛
对于重度疼痛，选用强阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。这类药物具有很强的镇痛作用，能够有效缓解患者的疼痛。
三、结论
疼痛三阶梯治疗原则是癌症疼痛治疗的基本原则，通过首选无创途径给药和按阶梯选择药物，可以有效地缓解患者的疼痛，提高生活质量。
难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023版)解读PPT课件
患者教育和心理支持
重视难治性痛风患者的教育和心理支持工作，帮助患者树 立正确的疾病观念和治疗信心，提高患者的自我管理能力 和生活质量。
提高难治性痛风患者生活质量倡议
加强患者健康教育
通过开展健康讲座、提供健康咨询等方式，加强对难治性痛风患 者的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我保健能力。
引言
痛风现状及难治性痛风定义
痛风现状
痛风是一种由于尿酸代谢异常引起的常见疾病，全球范围内患病率逐年上升。 痛风不仅导致关节疼痛、肿胀等症状，还可引发肾脏病变、心血管疾病等严重 并发症。
难治性痛风定义
难治性痛风是指经过规范的传统治疗（如药物治疗、饮食控制等）后，症状仍 难以缓解或反复发作的痛风。这类痛风患者往往病情较重，生活质量受到严重 影响。
心理调Βιβλιοθήκη Baidu技巧和方法分享
认知行为疗法
帮助患者调整对痛风和自身健康的认知，减少焦虑和 恐惧情绪。通过学习和实践放松技巧，如深呼吸、冥 想等，缓解身心紧张状态。
寻求社会支持
鼓励患者加入痛风患者互助小组或参加相关健康讲座 ，与其他患者交流经验和心得，获得情感支持和实用 建议。同时，家人和朋友的关心和支持也对患者的心 理调适至关重要。
其他非药物疗法简介及适用范围
难治性癌痛的药物治疗
美沙酮有效治疗神经病理性疼痛
首次随机双盲试验： 18例慢性神经病理性疼痛综合症，经传统镇痛治疗失败的患者 盐酸美沙酮片组每日口服20mg，10mg服两次，与安慰剂组对照。
结果：分别对比最大疼痛强度和平均疼痛强度VAS评分： P=0.012-0.020 结论：美沙酮对于神经病理性疼痛有镇痛效果。
（Low-dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double-blind randomized controlled crossover trial） [John S Morley, John Bridson, Tim P Nash, John B Miles, Sarah White, and Matthew K Makin Palliative Medicine, Oct 2003; 17: 576 - 587.]
吗 1200
源自文库
1051±828
啡 1000
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*/**
825±106
577±56
525*±*84
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脊椎
腹腔
骨
其他部位
肝
肺
Cancer 1999;86:871-7. © 1999 American Cancer Society
入院患者的疼痛评估和处理
入院患者的疼痛评估和处理
疼痛是患者最常见的症状之一，尤其是在住院期间，疼痛会更加常见。因为住院期间，患者往往需要接受各种复杂的医疗治疗，这些治疗可能会导致患者经历各种难以忍受的疼痛。因此，医疗机构和医务人员必须充分了解疼痛的评估和处理，并采取适当的措施来帮助患者缓解疼痛。
疼痛评估是疼痛处理的第一步。在对疼痛进行评估时，医务人员应当注意以下几个方面：
1. 疼痛的类型和程度：疼痛的类型有很多种，如剧痛、刺痛和酸痛等。不同类型的疼痛往往需要采用不同的处理方法。并且，疼痛的程度也必须得到评估，以确定适当的处理方法。
2. 疼痛的发生时间和持续时间：有些疼痛可能会在某些时间内发生，如上午或晚上。这些信息对于制定治疗计划和口服药物的时间很重要。
3. 疼痛的相关因素：疼痛的原因有很多种，如创伤、疾病等。医务人员需要了解这些相关因素，以确定适当的处理方法。
在对疼痛进行评估后，医务人员必须制定相应的处理计划。一般来说，疼痛处理可以分为两个方面：药物治疗和非药物治疗。
1. 药物治疗：药物治疗是治疗疼痛最常见的方法之一。医务人员可以根据患者的疼痛类型和程度，选择不同的药物进行治疗。常用的药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药、神经元共振器等。但是，医务人员必须注意患者的身体状况，避免药物产生的不良反应。
2. 非药物治疗：在疼痛处理中，非药物治疗也非常重要。这些治疗方法包括物理疗法、心理治疗等。物理治疗可以通过温热、冷敷、按摩等方法，缓解患者的疼痛。心理治疗则可以通过心理疏导、深呼吸、减压等方法，降低患者的疼痛感知。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
难治性癌痛-骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的特点可分为三类 1.溶骨型 2. 成骨型 3.混合型 溶骨性骨转移造成骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细 胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经
难治性癌痛-爆发性癌痛
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
如何面对难治性疼痛ppt课件
认识神经病理性疼痛
神经病理性疼痛定义为从外周到中枢神经系统损伤或 功能紊乱所引起的疼痛。 主要特点 1.疼痛与损伤分离 2.痛觉过敏 3.异常疼痛 4.神经系统检查不一定有阳性体征
认识复杂的区域疼痛综合征
根据神经受损原因和部分，将疼痛归类于一系列的区 域疼痛综合征 1.肿瘤侵犯外周神经综合征 2.颈部手术或放疗后综合症 3.乳房根治术后综合征 4.截肢术后综合征 5.放化疗后外周神经损伤综合征
如何面对难治性疼痛
什么是难治性疼痛
遵循三阶梯止痛治疗原则，仍有10%-30%癌性疼痛患 者的疼痛无法得到理想的缓解。
难治性癌性疼痛主要有两大类 1.神经病理性疼痛 2.复杂的区域疼痛综合症 经过积极的对症处理，不良反应仍无法耐受的。
难治性癌性疼痛应采取个体化治疗手段
个体化评估疼痛程度
爆发性疼痛治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
爆发性疼痛频繁发作用的主要原因： 1.某些疼痛病变本身的特点，例如，约63％的骨转移 病人伴有与活动有关爆发性疼痛； 2.长效止痛药物剂量不足，或是病情有所发展，需要 调整增减止痛药剂量； 3.止痛药的疗效维持不到按时给药的时间。 控制爆发性疼痛的要点： 1.记录分析突发性疼痛发作原因； 2.增加长效止痛药的按时用药剂量； 3.适当缩短按时给药间隔时间； 4.备用短效阿片类止痛药。
难治性伤口的管理与护理
难治性伤口的管理与护理
难治性伤口是指在合理的治疗下，经过持续八周或更长时间仍未见好转的伤口。这类伤口常见于糖尿病患者、老年人、外伤患者以及慢性病患者。由于难治性伤口的复杂性和多样性，护理工作显得尤为重要。本文将从伤口的基本概念、成因分析、管理方法及护理措施等方面对难治性伤口进行全面探讨。
一、难治性伤口的基本概念
难治性伤口不是一种单一类型的伤口，而是包括了各种类型的创面，如压疮、糖尿病足、静脉性溃疡、动脉性溃疡等。这类伤口往往具有愈合时间长、感染风险高、护理难度大等特征。此外，由于这些创面的存在，不仅会给患者带来身体上的痛苦，也会严重降低其生活质量。
二、难治性伤口的成因分析
难治性伤口的成因可归结为以下几个方面：
基础疾病：一些基础疾病如糖尿病、高血压等，会导致血液循环不畅，从而影响创面的愈合能力。糖尿病患者体内血糖异常，会使得组织缺血，抑制再生。同时，免疫力低下也会使伤口易感染。
局部因素：局部血流不足是影响创面愈合的重要因素。压疮通常发生在骨突部位，长时间受压会导致局部缺氧，从而影响细胞的生存与再生。
感染：细菌感染是导致伤口难以愈合的重要原因。创面感染会加
重炎症反应，使得自我修复机制失常，导致慢性化。
护理不到位：护理措施不当，如湿度控制不佳，敷料更换不及时，未能有效评估创面的变化，会直接影响愈合效果。
营养因素：营养不良，特别是蛋白质和维生素缺乏，都会减少皮
肤和软组织的修复能力。
三、难治性伤口的管理方法
对于难治性伤口的管理，需要采取综合措施，通过评估与干预，
综合考虑各个方面的因素来促进创面的愈合。
姑息性镇静治疗生命终末期患者的难治性疼痛
对于难治性癌症相关疼痛，要排除非生理性因素导致的疼痛，如生活磨难、抑郁、成瘾和心理获益。
在近 2 年的治疗中，治疗小组一直与患者公开讨论其病情预后并为死亡做准备。治疗小组一致认为患者不存在生活磨难和抑郁导致的疼痛，患者疼痛程度与肿瘤负荷相关，不支持非生理性原因导致疼痛。
讨论生理性原因导致患者难治性且反常的疼痛时，首先要注意阿片诱导的痛觉过敏。
阿片诱导的痛觉过敏是一种特殊现象，当患者暴露于阿片时，对疼痛刺激更敏感、疼痛感增加，就如该患者所表现的。造成上述现象的风险因素是长期暴露于高剂量的全身阿片治疗。报告显示阿片诱导的痛觉过敏也可在从未接受过阿片治疗或是接受鞘内止痛治疗的患者中出现。N- 甲基 -D- 天冬氨酸（NDMA）受体活化可能是造成痛觉过敏的原因。
患者有高剂量阿片暴露史，使用阿片药物时疼痛加重现象，让人高度怀疑存在阿片诱导的痛觉过敏。患者使用 NMDA 拮抗剂治疗（氯胺酮和美沙酮）治疗无效，阿片诱导的痛觉过敏只是一个临床诊断，在该病例中是够能发挥作用无法确认。
曾尝试对该患进行过多种止痛药物治疗，要么不能产生大的获益，要么患者难以耐受。因为担心患者终有一天可能出现无法控制的疼痛，多学科小组曾讨论过姑息性镇静治疗以减轻患者终末状态时难以控制的疼痛。
姑息性镇静治疗生命终末期患者的难治性疼痛
治疗小组多次与患者交流生活目的和意义。患者有宗教信仰，是一名很乐于付出的母亲，她不相信上帝让她痛苦，认为自己的痛苦可能有着更深远的意义。她曾经希望在家中结束生命，但后来意识到这对家人来说非常痛苦。
WHO三阶梯止痛原则
三阶梯止痛治疗回顾
1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案。
1982年 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定、使吗啡广泛用于止 痛成为可能。
1984年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界 范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点。
继发性因素
3.控释制剂:血药浓度可有效止痛12-72h。
原则四:个体化给药
药物的选择:必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。 对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应
当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。 凡能使疼痛缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量。 鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。
三阶梯止痛中的误区
误区五:使用阿片类药出现不良反应，应立即停止用药。
正确的理解:处便秘的副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性的或可耐受的；
阿 于片阿药片的类呕药吐的。不镇良静反等 应不 ，良 应反 进应 行一 积般 极出 预现 防在 性用 治药 疗最 ，初多几可天减，轻继数或日避发后免性症发因状生素多。自行消失；对
原则五:注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观 察其反应，目的是要患者能获得最佳疗 效而发生的副作用却最小，从而提高患
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11
难治性癌痛常见原因
阿片类药物耐受性疼痛 1．神经病理性疼痛(某些) 2．肌痉挛痛 半耐受性疼痛 3．耐受（药）性 4．爆发性痛 5. 活动与负重、颅内高压、肠梗阻等 假耐受性疼痛 6.躯体化 7.社会性疼痛 8.精神性疼痛
12
难治性癌痛需要多学科干预
• •
基于药物治疗基础上
多方面的评估 药物治疗
灼性神经痛和反射交感性营养不良
多发性硬化 幻肢痛 卒中后疼痛 HIV相关性疼痛 三叉神经痛 腰背痛 总数（不包含腰背痛） 总数（包含腰背痛）
100
50 50 30 15 15 2,100 1,680 3,780
Managing Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.
申文
主任医师、教授、硕士生导师 徐州医科大学附属医院疼痛科副主任 徐州医科大学麻醉学院疼痛诊疗学教研室主任 兼任江苏省医学会疼痛学会副主任委员 江苏省中西医结合疼痛专业委员会副主任委员 中国医师协会疼痛分会委员 中国研究型医院麻醉学分会委员 中华医学会疼痛学分会女医师协会常委 中国中西医结合疼痛专业委员会委员 中华医学会麻醉学分会疼痛学组委员、《中国疼 痛医学杂志》通讯编委。江苏省“ 333高层次人才培 养工程”第三层次培养对象。先后承担国家自然科学 基金、江苏省高校自然基金、江苏省科技厅社会发展 项目等科研项目，共发表论文四十余篇，其中SCI收 录5篇。获江苏省科技进步一等奖一项（2010年）， 江苏省科技进步二等奖一项（2010年），江苏省卫生 厅新技术引进二等奖一项（2011年）。多年来从事疼 痛诊疗的临床、科研及教学工作，主要研究方向为癌 性疼痛及神经病理性疼痛的临床与基础研究。
• 非阿片类药物 • 阿片类药物 • 非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物
的多学科治疗
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神经病理性疼痛
神经病理性疼痛定义
1994 IASP • Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system • 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 2008 NeuPSIG 同意对定义进行重新修订，2011 IASP 重新定义 •Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system
Anita Holdcroft,Sian Jaggar.Core Topics in Pain.Cambridge University Press,2005
神经病理性疼痛的病理生理机制
外周敏化和中枢敏化在神经病理性疼痛的形成和维持中发挥重要作用， 二者常相伴存在。 单纯外周敏化并不一定导致神经病理性疼痛的发生， 而中枢敏化则是 其形成的必要条件。
神经病理性疼痛的机制：外周敏化
损伤神经异位放电 第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变
受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节
炎性介质对伤害感受器的致敏
中枢敏化（脊髓背角神经元敏化）
中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递 增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降 低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。中枢敏 化是伤害性刺激的输入提高了中枢神经系统疼痛传递神经元的反应, 如损伤 区域以外的刺激也可诱发脊髓背角疼痛反应增强。
或三次使用。每隔三天剂量增加50-100%。对于老年人、身体虚弱或者肾功
能不全的患者增量要缓慢2 • 阿片类镇痛药：滴定
1. 高崇荣.中国疼痛医学杂志.2014,20(3):129-132 2. NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 2.2014)
1. Frampton JE,et al.CNS Drugs 2006,20:685-693 2. Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111 3. NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 2.2014)
理性疼痛时，应考虑联合阿米替林或加巴喷丁治疗。联合
治疗易增加中枢神经系统的不良反应，但可以通过药物的 缓慢滴定来控制
2012年ESMO癌痛指南
非阿片+/-强阿片+/-阿米替林25-75 mg/天 或 加巴喷丁 300-3600mg/天 骨转移致神经病理性疼痛：放疗
NCCN成人癌痛指南推荐
抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助镇痛药联合阿片类药物用于治疗神经病 理性疼痛
化疗药物性神经痛
神经病理性疼痛的病理生理机制
神经病理性疼痛的机制复杂，近年来，通过大量的研究得出 一个重要结论：包括神经病理性疼痛在内的慢性疼痛是由外 周敏化和中枢敏化引起的
大多数神经病理性疾病的状态与一个以上的疼痛发生机制有关
不同的疾病状态可以由不相同的机制引起相同的神经病理痛症状
高崇荣,等.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013
江苏省癌痛规范化治疗病房 创建培训材料
难治性疼痛处理原则
徐州医科大学附属医院 申文
难治性癌痛的定义
伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度 将疼痛分为两大类：
一般性癌痛（80-85%） 难治性癌痛 （10-20%）
难治性癌痛又称顽固性疼痛：
一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上 的癌痛，是棘手和多学科医生努力解决的临床问题
1. Hershman DL,et al.J Clin Oncol. 2014,32(18):1941-67. 2. Esin E，et al. Onco Targets Ther. 2014,17(7):599-618
针对病程的不同阶段用药
创伤急性期，可选用一些NSAIDs药物,如带状疱疹、椎间盘突出、神
效较快的钙离子通道阻滞剂普瑞巴林1
•卡马西平：根据耐受性低剂量起始，300-1000 mg/d，其副作用是剂量依 赖性的，需注意药物相互作用2
1. 2.
高崇荣.中国疼痛医学杂志.2014,20(3):129-132 Zakrzewska,et al.Postgrad Med J.2011;87(1028):410-416
目前被批准使用的药物有限， 且很多都是适应证外应用
现状
单一药物常常效果不好，而 多种治疗结合更为有效 大部分神经病理性疼痛患者 未得到充分有效的药物治疗
1.舒海华.神经病理性疼痛的药物治疗.实用疼痛学杂志.2011,7(2 ):127-133
2012 EAPC癌痛的阿片类药物治疗指南
强级别推荐：当阿片类药物治疗不能完全控制癌性神经病
高崇荣,等.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013
癌性神经病理性疼痛药物治疗
抗惊厥药 抗抑郁药 阿片类药物
药物治疗 辅助镇痛药
局部利多卡因
N-甲基天冬氨酸抑制 剂
辣椒素 皮质激素
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
•癫痫样、闪电样、刀割样剧痛：最严重的疼痛
如典型的三叉神经痛、舌咽神经痛等。钠通道阻滞剂卡 马西平是抑制外周神经冲动的最有效药物，也可选用起
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
针刺样痛、烧灼样痛、触诱发痛：临床上选用钙离子通道阻滞剂如普瑞巴林 、加巴喷丁或阿片类镇痛剂有较好镇痛效果。但治疗需一段较长时间，主张 使用控释剂型1 • 普瑞巴林：起始剂量为50mg 每天3次，增加到100mg 每天3次。对于老年人 或肾功能不全的患者剂量需减少。普瑞巴林比加巴喷丁更易于通过胃肠道吸 收。滴定至有效镇痛剂量仅需要2或3步，而加巴喷丁则需要更多的步骤2 • 加巴喷丁：起始剂量为每晚100-300mg，增加到每天900-3,600mg，分为两次
神经病理性疼痛的基本特征
1. 病理学有已知的感觉神经损伤，疼痛出现于感觉神经病灶破坏 的区域，但也有自发性疼痛 2. 疼痛的性质表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛。 3. 常伴有感觉或运动缺失，交感神经活动异常 4. 异常疼痛 5. 疼痛高敏 6. 创伤愈合，疼痛可能依然存在
临床表现（国内研究）
临床表现（国外研究）
• 慢性疼 痛
• 急性加 重的背 景疼痛 • 峰值一 天几次
• 自发的 • 触发的
• 痛觉过 敏
• 痛性周 围神经 病变
Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111
疼痛性质
神经病理性疼痛的药物治疗现状
目前没有肯定公认一致的治 疗药物
国内专家对NCCN成人癌痛指南解读
于世英.从NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路.中国医学论坛报, 2013.05.16,B07肿瘤
癌性神经病理性疼痛管理原则
癌痛评估
疼痛可能与原 发病相关 如果可行、 合理，与治 疗目标一致 的话，改变 治疗（通常 是放疗）
癌痛治疗首选 对症治疗 以阿片类药 物为基础的 药物治疗
Anita Holdcroft,Sian Jaggar.Core Topics in Pain.Cambridge University Press,2005
原发性痛觉过敏与继发性痛觉过敏
原发性痛觉过敏表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应, 是外周敏化引起
继发性痛觉过敏表现为对损伤区域外的刺激也能产生加重的疼痛反应, 是中枢敏化所致
•由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
• 恶性肿瘤患者的神经病理性疼痛被称为癌性神经病理性疼痛1
1. 崔檬,王玉梅.山西医药杂志.2012,41(2):149-150
美国神经病理性疼痛的流行病学
疾病
糖尿病周围神经病
疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤
患病人数/100,000
600
500 200 120
加用辅助镇痛 药 需平衡获益 与风险
相信患者主 诉，明确病 因、综合征 、病理生理 和获得可能 导致疾病负 担的其他细 节
Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111
治疗总原则
病因诊断是治疗的基本功 药物治疗是基础 微创治疗是治疗的重要措施 做好患者健康教育
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
伴有广泛性焦虑障碍的患者，普瑞巴林可能作为一线选择1（150–600 mg/d）
伴有抑郁的患者，需加用抗抑郁药物2,3
• 三环类抗抑郁药物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪）
• 小剂量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次剂量（比如，去甲替林和去甲 丙咪嗪的起始剂量为每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪 嗪）药效虽显著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意 抗胆碱药物的不良作用，比如镇静、口干、尿潴留也有可能发生在阿米替林这些药物上。
• 自 发 痛
• 痛 觉 超 敏
• 痛 觉 过 敏
• 疼 痛 性 质
• 感 觉 异 常
患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击 样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重 压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见
感觉异常、感觉迟钝 、瘙痒感或其他一些 不适的感觉
神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013,19(12):705-710
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
化疗诱导的周围神经病变
• 2014年，ASCO 发布针对化疗导致的周围神经病的新指南。专家的共识是目 前不存在可供推荐的预防方案，需要进行进一步的研究。针对 CIPN 治疗支 持证据最强的药物是度洛西汀（中度推荐）1 • 度洛西丁，起始剂量：20-30mg/d，60-120mg/d是有效的2
神经病理性疼痛病因
Mark J. Lema,et al.The Oncologist 2010,15:3-8.
神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因
侵润神经组织直接引起疼痛
压迫神经组织引起神经内部缺血 侵润交感神经： 内脏神经痛 血管痉挛，肢体缺血疼痛 治疗性神经损伤：
肿瘤切除术后神经损伤性疼痛 放射性神经炎症性疼痛