难治性疼痛处理原则

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难治性癌痛常见原因
阿片类药物耐受性疼痛 1．神经病理性疼痛(某些) 2．肌痉挛痛 半耐受性疼痛 3．耐受（药）性 4．爆发性痛 5. 活动与负重、颅内高压、肠梗阻等 假耐受性疼痛 6.躯体化 7.社会性疼痛 8.精神性疼痛
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难治性癌痛需要多学科干预
• •
基于药物治疗基础上
多方面的评估 药物治疗
灼性神经痛和反射交感性营养不良
多发性硬化 幻肢痛 卒中后疼痛 HIV相关性疼痛 三叉神经痛 腰背痛 总数（不包含腰背痛） 总数（包含腰背痛）
100
50 50 30 15 15 2,100 1,680 3,780
Managing Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.
申文
主任医师、教授、硕士生导师 徐州医科大学附属医院疼痛科副主任 徐州医科大学麻醉学院疼痛诊疗学教研室主任 兼任江苏省医学会疼痛学会副主任委员 江苏省中西医结合疼痛专业委员会副主任委员 中国医师协会疼痛分会委员 中国研究型医院麻醉学分会委员 中华医学会疼痛学分会女医师协会常委 中国中西医结合疼痛专业委员会委员 中华医学会麻醉学分会疼痛学组委员、《中国疼 痛医学杂志》通讯编委。江苏省“ 333高层次人才培 养工程”第三层次培养对象。先后承担国家自然科学 基金、江苏省高校自然基金、江苏省科技厅社会发展 项目等科研项目，共发表论文四十余篇，其中SCI收 录5篇。获江苏省科技进步一等奖一项（2010年）， 江苏省科技进步二等奖一项（2010年），江苏省卫生 厅新技术引进二等奖一项（2011年）。多年来从事疼 痛诊疗的临床、科研及教学工作，主要研究方向为癌 性疼痛及神经病理性疼痛的临床与基础研究。
• 非阿片类药物 • 阿片类药物 • 非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物
的多学科治疗
Baidu Nhomakorabea
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介入镇痛 外科手术 化疗 放疗 心理治疗 物理治疗 生活方式和营养 姑息护理
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛定义
1994 IASP • Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system • 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 2008 NeuPSIG 同意对定义进行重新修订，2011 IASP 重新定义 •Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system
Anita Holdcroft,Sian Jaggar.Core Topics in Pain.Cambridge University Press,2005
神经病理性疼痛的病理生理机制
外周敏化和中枢敏化在神经病理性疼痛的形成和维持中发挥重要作用， 二者常相伴存在。 单纯外周敏化并不一定导致神经病理性疼痛的发生， 而中枢敏化则是 其形成的必要条件。
神经病理性疼痛的机制：外周敏化
损伤神经异位放电 第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变
受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节
炎性介质对伤害感受器的致敏
中枢敏化（脊髓背角神经元敏化）
中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递 增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降 低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。中枢敏 化是伤害性刺激的输入提高了中枢神经系统疼痛传递神经元的反应, 如损伤 区域以外的刺激也可诱发脊髓背角疼痛反应增强。
或三次使用。每隔三天剂量增加50-100%。对于老年人、身体虚弱或者肾功
能不全的患者增量要缓慢2 • 阿片类镇痛药：滴定
1. 高崇荣.中国疼痛医学杂志.2014,20(3):129-132 2. NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 2.2014)
1. Frampton JE,et al.CNS Drugs 2006,20:685-693 2. Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111 3. NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 2.2014)
理性疼痛时，应考虑联合阿米替林或加巴喷丁治疗。联合
治疗易增加中枢神经系统的不良反应，但可以通过药物的 缓慢滴定来控制
2012年ESMO癌痛指南
非阿片+/-强阿片+/-阿米替林25-75 mg/天 或 加巴喷丁 300-3600mg/天 骨转移致神经病理性疼痛：放疗
NCCN成人癌痛指南推荐
抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助镇痛药联合阿片类药物用于治疗神经病 理性疼痛
化疗药物性神经痛
神经病理性疼痛的病理生理机制
神经病理性疼痛的机制复杂，近年来，通过大量的研究得出 一个重要结论：包括神经病理性疼痛在内的慢性疼痛是由外 周敏化和中枢敏化引起的
大多数神经病理性疾病的状态与一个以上的疼痛发生机制有关
不同的疾病状态可以由不相同的机制引起相同的神经病理痛症状
高崇荣,等.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013
江苏省癌痛规范化治疗病房 创建培训材料
难治性疼痛处理原则
徐州医科大学附属医院 申文
难治性癌痛的定义
伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度 将疼痛分为两大类：
一般性癌痛（80-85%） 难治性癌痛 （10-20%）
难治性癌痛又称顽固性疼痛：
一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上 的癌痛，是棘手和多学科医生努力解决的临床问题
1. Hershman DL,et al.J Clin Oncol. 2014,32(18):1941-67. 2. Esin E，et al. Onco Targets Ther. 2014,17(7):599-618
针对病程的不同阶段用药
创伤急性期，可选用一些NSAIDs药物,如带状疱疹、椎间盘突出、神
效较快的钙离子通道阻滞剂普瑞巴林1
•卡马西平：根据耐受性低剂量起始，300-1000 mg/d，其副作用是剂量依 赖性的，需注意药物相互作用2
1. 2.
高崇荣.中国疼痛医学杂志.2014,20(3):129-132 Zakrzewska,et al.Postgrad Med J.2011;87(1028):410-416
目前被批准使用的药物有限， 且很多都是适应证外应用
现状
单一药物常常效果不好，而 多种治疗结合更为有效 大部分神经病理性疼痛患者 未得到充分有效的药物治疗
1.舒海华.神经病理性疼痛的药物治疗.实用疼痛学杂志.2011,7(2 ):127-133
2012 EAPC癌痛的阿片类药物治疗指南
强级别推荐：当阿片类药物治疗不能完全控制癌性神经病
高崇荣,等.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013
癌性神经病理性疼痛药物治疗
抗惊厥药 抗抑郁药 阿片类药物
药物治疗 辅助镇痛药
局部利多卡因
N-甲基天冬氨酸抑制 剂
辣椒素 皮质激素
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
•癫痫样、闪电样、刀割样剧痛：最严重的疼痛
如典型的三叉神经痛、舌咽神经痛等。钠通道阻滞剂卡 马西平是抑制外周神经冲动的最有效药物，也可选用起
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
针刺样痛、烧灼样痛、触诱发痛：临床上选用钙离子通道阻滞剂如普瑞巴林 、加巴喷丁或阿片类镇痛剂有较好镇痛效果。但治疗需一段较长时间，主张 使用控释剂型1 • 普瑞巴林：起始剂量为50mg 每天3次，增加到100mg 每天3次。对于老年人 或肾功能不全的患者剂量需减少。普瑞巴林比加巴喷丁更易于通过胃肠道吸 收。滴定至有效镇痛剂量仅需要2或3步，而加巴喷丁则需要更多的步骤2 • 加巴喷丁：起始剂量为每晚100-300mg，增加到每天900-3,600mg，分为两次
神经病理性疼痛的基本特征
1. 病理学有已知的感觉神经损伤，疼痛出现于感觉神经病灶破坏 的区域，但也有自发性疼痛 2. 疼痛的性质表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛。 3. 常伴有感觉或运动缺失，交感神经活动异常 4. 异常疼痛 5. 疼痛高敏 6. 创伤愈合，疼痛可能依然存在
临床表现（国内研究）
临床表现（国外研究）
• 慢性疼 痛
• 急性加 重的背 景疼痛 • 峰值一 天几次
• 自发的 • 触发的
• 痛觉过 敏
• 痛性周 围神经 病变
Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111
疼痛性质
神经病理性疼痛的药物治疗现状
目前没有肯定公认一致的治 疗药物
国内专家对NCCN成人癌痛指南解读
于世英.从NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路.中国医学论坛报, 2013.05.16,B07肿瘤
癌性神经病理性疼痛管理原则
癌痛评估
疼痛可能与原 发病相关 如果可行、 合理，与治 疗目标一致 的话，改变 治疗（通常 是放疗）
癌痛治疗首选 对症治疗 以阿片类药 物为基础的 药物治疗
Anita Holdcroft,Sian Jaggar.Core Topics in Pain.Cambridge University Press,2005
原发性痛觉过敏与继发性痛觉过敏
原发性痛觉过敏表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应, 是外周敏化引起
继发性痛觉过敏表现为对损伤区域外的刺激也能产生加重的疼痛反应, 是中枢敏化所致
•由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
• 恶性肿瘤患者的神经病理性疼痛被称为癌性神经病理性疼痛1
1. 崔檬,王玉梅.山西医药杂志.2012,41(2):149-150
美国神经病理性疼痛的流行病学
疾病
糖尿病周围神经病
疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤
患病人数/100,000
600
500 200 120
加用辅助镇痛 药 需平衡获益 与风险
相信患者主 诉，明确病 因、综合征 、病理生理 和获得可能 导致疾病负 担的其他细 节
Fallon MT. Br J Anaesth.2013,111(1):105-111
治疗总原则
病因诊断是治疗的基本功 药物治疗是基础 微创治疗是治疗的重要措施 做好患者健康教育
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
伴有广泛性焦虑障碍的患者，普瑞巴林可能作为一线选择1（150–600 mg/d）
伴有抑郁的患者，需加用抗抑郁药物2,3
• 三环类抗抑郁药物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪）
• 小剂量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次剂量（比如，去甲替林和去甲 丙咪嗪的起始剂量为每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪 嗪）药效虽显著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意 抗胆碱药物的不良作用，比如镇静、口干、尿潴留也有可能发生在阿米替林这些药物上。
• 自 发 痛
• 痛 觉 超 敏
• 痛 觉 过 敏
• 疼 痛 性 质
• 感 觉 异 常
患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击 样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重 压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见
感觉异常、感觉迟钝 、瘙痒感或其他一些 不适的感觉
神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013,19(12):705-710
针对疼痛的不同性质选择辅助镇痛药
化疗诱导的周围神经病变
• 2014年，ASCO 发布针对化疗导致的周围神经病的新指南。专家的共识是目 前不存在可供推荐的预防方案，需要进行进一步的研究。针对 CIPN 治疗支 持证据最强的药物是度洛西汀（中度推荐）1 • 度洛西丁，起始剂量：20-30mg/d，60-120mg/d是有效的2
神经病理性疼痛病因
Mark J. Lema,et al.The Oncologist 2010,15:3-8.
神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因
侵润神经组织直接引起疼痛
压迫神经组织引起神经内部缺血 侵润交感神经： 内脏神经痛 血管痉挛，肢体缺血疼痛 治疗性神经损伤：
肿瘤切除术后神经损伤性疼痛 放射性神经炎症性疼痛