休克的病情观察与护理

休克的病情观察与护理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

休克的病情观察与护理

休克是因出血、严重创伤、感染、过敏、心脏病患等原因引起急性循环功能不全、组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

休克的病因与分类

一、病因

1．血容量不足：出血、失水、失血浆等原因，血容量突然减少。

2．创伤：（N源性休克），因撕裂伤等引起肌肉、内脏，中枢神经系统损伤，此外骨折，手术可引起创伤性休克。

3．感染：（中毒性休克）：细胞、真菌、病毒等。

4．过敏：如青霉素过敏→BP↓，喉头水肿，呼吸困难→死亡

5．心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、严重心率失常等。

6．神经源性因素：剧痛、脑脊髓创伤、麻醉意外等→反射性血管扩张、血量↓

二、分类

1．按病因分类同上

2．按病理生理分类：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。

休克的病理生理

一、低血容量休克的代偿期：全身血容量减少，回心血量减少（中心静脉

压↓）心率↑，周围血管阻力增变，组织灌注减少。交感神经兴奋→肾上腺素引起血管平滑肌收缩，使血液流入大脑，心脏，休克时大脑血流量占排量的80%

二、低血容量性休克的失代偿期：低血容量未得到纠正，组织灌注进一步

减少，缺O2更为严重，→微循环衰竭→弥散性血管内凝血（DIC）→多脏器衰竭。

弥散性血管内凝血→是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循环）内血液的广泛凝结，形成弥漫性小血栓，伴有凝血因子和血小板消耗，微循环堵塞，继发性纤维旦白溶解，继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等的综合病征。

休克的病情判断

根据病因，结合临床表现，一般即可作出休克的判断。但护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。应做好病情的动态观察。

临床观察重要内容有：

1．神态表情状态：不安、忧虑、躁动抑郁

2．皮肤：温度、湿度、冷热、充实度

3．黏膜：颜色、潮湿度

4．甲床：颜色、毛细血管再充盈情况

5．周围静脉：塌陷或充盈

6．颈静脉：塌陷或充盈

7．脉搏：脉率、律、充盈度

8．呼吸：次数与异常呼吸深度

9．尿量：每小时记录尿量，测PH、比重、尿糖等。

通过严密观察，发现病情变化线索，利于病情判断：如四肢湿冷是周围阻力改变的线索，中心V压是血容量和心功能的线索，脉压是心输出量的线索，尿量是内脏灌注的线索。

血液流动学监测

1．中心静脉压（CVP：可反映相对血容量及右心功能。监测CVP，其动态变化可作为判断，观察，治疗休克的一项指标，正常值—1KPA（5—10CMH20）与A压结合。

CVP BP 原因处理原则

低低血容量不足充分补液

低正常心收缩良好、血容量不足适当补液、改善心功能

高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管

高正常容量血管过度收缩、肺循环阻力↑扩张血管

正常低新功能不全血容量不足补液试验

2．肺A压（PAWP），反映心房平均压，与左心室舒张未期压密切相关

3．心排血量

4．心脏指数

5．休克指数

病情判断

一、早期休克：——微血管痉挛期：①手苍白、皮厥冷、口唇四肢发绀②神清、轻度兴奋、烦躁不安③血压正常、P快、弱、脉压差小、④呼吸深而快⑤尿量少；

二、严重休克：——微血管扩张期①全身皮肤淡红、湿润、四肢温②烦躁不安、神志有些不清③体温增高或正常

三、顽固性休克：——微循环衰竭期：①全身皮肤、黏膜紫绀、紫斑、四肢厥冷、冷汗淋滴②昏迷③T不升④无尿

四、休克程度的估计：轻、中、重度

休克的救治与护理

一、紧急处理

（一）处理休克的基本要求

1．全面检查2．保持呼吸道通畅3．测量中心静脉压4．保持有效血容量5．记录每小时尿量6．血容量治疗无效时，用血管扩张药降低周围阻力7．BP↓，中心静脉压↑应使用强心药8．一般不采用收缩血管药物

（二）补液问题：病人实际情况，生命体征改变，组织灌注情况与每小时尿量来决定。

1．补液量与中心静脉压

2．扩容剂应用：低右有短时间高渗透作用，能迅速推动占体重15%的细胞外液进入血管内，静滴500ml，提高血浓量1200ml，明显改善BP和尿量改善血液粘稠度，用药6h 从尿中排出，同时改善了肾脏血液循环预防急性肾衰，用量15ML/KG，要做皮试，有过敏报道。

（三）纠正酸碱平衡紊乱，碳酸氢钠主要是恢复有效循环血量，一般补液纠正后无需再输注，首次半小时—1h滴入100—200ml过多过快→低血钙

（四）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、酚妥拉明、阿托品等。

（五）改善呼吸的措施：①呼吸道通畅、辅助呼吸②限制液体的熟入，利尿等③使用抗生素，防肺内感染→肺功能进一步下降

（六）急性肾衰防治：补足容量，BP恢复正常仍少尿→肾衰，给予利尿剂：白蛋白，速尿等。

（七）休克患者肾上腺素皮质激素的应用，出血或感染性→激素→降低死亡率，地米，氢考。

（八）DIC：①治疗基础疾病②抗凝药物应用，加强综合性治疗措施

（九）抗生素的应用：抵抗力↓，少尿时剂量应减少，防积蓄中毒。

（十）纳洛酮的应用，升高血压，推广使用。

二、护理重点

1．严重休克应安置ICU监护室，室温22—28度，温度70%，保持通风，空气良好。