住院病历书写制度

住院病历书写制度

每位住院患者病历必须注明患者姓名和ID号。

住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、综合诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查报告单、体温单及医嘱单等。

住院病历书写要求遵循《湖北省病历书写基本规范（2010版）》

住院病历书写要求同时遵循本制度。

住院病历书写人员必须具备相应资质。

住院病历书写人员资质（符合以下条件之一即可）：

获得《中华人民共和国执业医师资格证书》且获得我院病历书写资质授权的医师。

因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员：麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。

在导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。

住院病历书写基本要求：

原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

打印及手写:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律应用黑色碳素笔。

术语及符号：病历书写应规范使用中文和医学术语，表述准确、清晰，语句通顺，避免重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可用清单内正确使用；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。

格式及时限：病历书写格式和时限参照《湖北省病历书写基本规范（2010版）》。

审核及签名：每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签名应清晰可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，具体到分钟。

首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出院（死亡）记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。上级医师需在24小时内完成审核，注明审核时间并签名。

受训医师书写的病历内容须有导师的审核并签名。

术者术前沟通、手术知情同意书、手术记录须有手术者签名。有创诊疗操作记录必须有书写者、操作者签名。

入院记录：

详细填写患者入院前药物清单。

男性患者婚育史情况在个人史中记录。

做好疼痛、营养、深静脉血栓预防的筛查评估记录。

辅助检查如系在其他医疗机构所作检查应当写明检查机构名称及检查号，并加用（）标示。

再次或多次入院记录内容据实书写，禁止用“参阅前病历”“同前”等类似字样代替。

首次病程记录：

诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、具体化等特点。并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。

主管医师、诊疗计划制定者均应为主治及以上医师。并由书写者及诊疗计划制定者签字。

病程记录：

频次要求：一般情况下每天至少记录1次；康复科患者住院时间超过1个月，生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，可以3天记录1次。

上级医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成，危重症患者24小时内完成。

转出及转入记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况须在转出后6小时内完成。转入记录诊疗计划书写要求

同首程诊疗计划要求。

阶段小结：患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。

术后首次病程：应于患者离开手术室前由手术者或一助完成，手术者签名，术后首程应包括术后治疗及护理计划。

对于已归档的病历中存在的错误或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记：

纸张记录

须由书写者或其上级医师进行修改或补遗。

在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辩。

将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。

标明修改或补记的日期并签名，时间具体到分钟。

不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新打印并保留原件。

计算机化的记录，亦由书写者或其上级医师进行修改或补遗，计算机保修修改记录。

病案管理制度

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构病历管理规定2013版》《医疗事故处理条例》等法规，制定团风县人民医院病历管理规定。

医院任何人员都应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学，研究的目的泄漏患者的病历资料。

病历保管：

纸质病历：

门（急）诊纸质病历：

未收入院患者：门（急）诊纸质病历由患者保管。

收入院患者：当次门（急）诊就诊且住院的门（急）诊纸质病历一式两份，一份放入住院纸质病历中由病案室负责保管，一份患者保管。留观病历：由病案室负责保管。

住院病历：由病案室负责保管。

由医院转出的患者转诊纸质病历：放入患者住院纸质病历中由病案室负责保管。

电子病历：

门（急）诊病历、留观病历、住院病历：由信息科负责保管，具体保管细则见《电子医疗文件制度》。

患者住院期间运行病历：

其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室人员负责回收、集中统一保存与管理。

住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

病案室管理：

管理原则：住院病历实行条码管理，严格管理住院病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

管理人员：库房由病案室管理人员管理，并安装门禁及监控设备，非病案室人员不得擅自进入库房。

存放内容：病案室库房存放住院病历、留观病历。

存放顺序：住院病历都按统一原则保存。库房内住院病历应按照病案号有序存放。