麻醉方式变更知情同意书完整版本
麻醉知情同意书
南京天伦医院无痛麻醉知情同情书患者姓名性别年龄根据患者所陈述的病情，存在的症状以及有关检查，目前拟诊断为。
由于病情需要，经治医师建议于年月日时行手术。
该手术方案是一种对人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：拟施麻醉：全身麻醉（未插管）麻醉过程中力求患者经过顺利，但麻醉期间及麻醉后近期仍有可能发生以下问题：1.病人对麻醉药的过敏及中毒反应，可致休克、呼吸心跳骤停。
2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、脑血管意外、心律失常、心肌梗死、循环衰竭、心搏骤停等。
3.麻醉手术期间可能发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生出血、心包压塞、血气胸、栓塞等。
4.麻醉手术可能发生输血输液及药物不良反应。
5.麻醉手术中可能诱发和加重原有的疾病。
6.术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式，牵涉到气管插管困难，可损伤牙齿；发生呕吐、反流、误吸、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞等；可引起术后咽喉部不适、疼痛，甚至声音嘶哑。
7.其他院方告知在医疗活动中，将采取必要的预防和救治措施以有效地控制医疗风险，同时严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
患者承诺已充分了解该治疗方法的必要性、预期目的、危险性、可能出现的不良后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊、费用情况；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的治疗方案。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患者已享有知情权、选择权及同意权，将享受我国有关法律的保护。
一旦发生争执，双方保证通过合法途径解决。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书库车县第二人民医院麻醉知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受麻醉。
1、麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。
临床麻醉的主要任务是：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。
手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态：各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。
麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2、为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严肃监测条件下进行。
我有权选择适合我的麻醉方式，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择一下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它3.为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。
但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。
如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4.为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。
并告知是自愿选择和资费项目。
麻醉潜在风险和对策（一）麻醉医师已对我的表情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。
麻醉知情同意书三篇
麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
最新版麻醉知情同意书
xx 知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受xx。
1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。
临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。
手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。
麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。
我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+ 强化；□其它3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。
但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。
如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。
并告知是自愿选择和自费项目。
xx 潜在风险和对策（一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。
如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。
手术麻醉知情同意书三篇
手术麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号手术日期术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下：1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。
2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反流,误吸甚至窒息死亡。
3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。
4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛.5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。
6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。
7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果。
(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。
(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经损伤,腰麻后引起头晕,头痛。
(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复.(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染.(6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤.(7)神经阻滞导致血肿,血气胸等.(8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭.(9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等.8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等.9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加.10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
麻醉治疗知情同意书
麻醉治疗知情同意书
本知情同意书由医生和患者共同签署，用于确保患者充分了解
与麻醉治疗相关的风险和后果。
在签署本同意书之前，请仔细阅读
以下内容。
1. 麻醉治疗的目的和方法
麻醉治疗是为了确保患者在手术过程中不感到疼痛或不适。
根
据医生的建议，我同意接受下述麻醉治疗方法（请在方框内打勾）：
- [ ] 局部麻醉
- [ ] 全身麻醉
- [ ] 静脉麻醉
- [ ] 脊椎麻醉
- [ ] 其他（请在下方注明）：__________
2. 麻醉治疗的风险和后果
在接受麻醉治疗时，可能会存在以下风险和后果，请理解：
- 麻醉过程中可能引起呼吸困难、过敏反应、低血压等不良反应；
- 麻醉药物可能对其他疾病或药物产生不良影响；
- 麻醉可能导致恶心、呕吐、头痛等不适情况；
- 麻醉治疗后可能需要一段时间来恢复正常功能。
3. 麻醉治疗的替代方案
在某些情况下，有可能存在其他非麻醉治疗的替代方案。
然而，麻醉治疗可能是最合适的选择。
请确保你已经了解了其他选择，并
同意接受麻醉治疗。
4. 麻醉治疗同意
我已经仔细阅读并理解了以上内容。
我同意接受医生推荐的麻
醉治疗，并理解其中的风险和后果。
患者姓名：________________
日期：____________________
医生姓名：________________
日期：____________________
请在以上空白处填写相应的内容并签署。
签署本同意书表示您已经理解麻醉治疗的相关信息，并同意接受该治疗。
最新版麻醉知情同意书
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治பைடு நூலகம்的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。
麻醉潜在风险和对策
(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。
4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
麻醉科麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。
b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。
c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。
d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。
⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。
⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。
⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。
⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
2021新版 mect麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
患者姓名:性别: 年龄:岁科室：病案号：
诊断
拟实施治疗名称
无抽搐电休克治பைடு நூலகம்（MECT）
拟实施的麻醉方式
静脉全麻
医方告知
一、麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。麻醉风险包括但不限于以下数种：
1、可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。□
2、呕吐、反流、误吸导致窒息死亡；□
3、对肌肉松弛剂敏感，造成ECT后肌张力恢复延长；□
4、出现呼吸、循环系统的各种意外；□
5、麻醉过程中，极少数患者可能发生心律失常、血压动力学改变；□
二、替代医疗方案
依托咪酯麻醉□
三、其他告知内容
麻醉医师签名： 签字时间： 年 月 日
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了拟实施麻醉的麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，(手写“我同意”或“我不同意”)进行上述麻醉。
患者签名：
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名： 与患者的关系：
签字时间：年 月 日
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见时，医疗机构负责人或授权的负责人签名： 签字时间：年 月 日
全身麻醉知情同意书
全身麻醉知情同意书我已仔细阅读并理解了下文所述的相应信息，完全明白了全身麻醉的风险、目的、过程及必要性。
在自愿的情况下，我同意接受这种麻醉方式，并在接受全身麻醉之前签署此知情同意书。
麻醉的目的和过程麻醉是通过使用药物使患者进入无痛、无意识的状态，以便进行手术或其他医疗程序。
全身麻醉通常由麻醉师或医生负责管理。
麻醉前，麻醉师会进行详细评估，并监测您的生命体征和药物反应，以确保您在手术期间安全。
一般情况下，全身麻醉会采取以下步骤进行：1. 麻醉师会与您交谈，了解您的病史、用药情况和过敏史。
2. 麻醉师可能会进行体格检查，包括检查您的心血管系统、呼吸系统和神经系统等。
3. 麻醉师会根据您的情况制定个性化的麻醉方案，并告知您药物的类型、用量和可能的不良反应。
4. 在手术开始之前，麻醉师会为您注射药物，使您进入无痛和无意识的状态。
5. 在手术期间，麻醉师会持续监测您的生命体征，并根据需要调整药物剂量。
6. 手术结束后，麻醉师会与您保持沟通，并观察您的恢复情况。
他们会确保您恢复正常呼吸、心跳和意识状态。
麻醉的风险和不良反应尽管麻醉是现代医学中常见的一种治疗方式，但它仍然存在一些风险和不良反应。
这些可能包括但不限于：- 止血异常：有时全身麻醉可能会导致手术后出血增加的风险。
- 呼吸抑制：药物的影响可能会导致呼吸减慢或停止，需要及时处理。
- 过敏反应：某些麻醉药物可能引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸道紧闭等。
- 意识丧失：麻醉可能导致您失去意识，这是为了保证手术过程中您的舒适和安全。
- 术后恶心和呕吐：手术后的恢复期间，您可能会出现恶心和呕吐的症状，但通常会在一段时间后自行缓解。
- 麻醉中食道内吸引：在麻醉过程中，一小部分患者可能会发生胃内容物误吸，导致感染或其他并发症。
尽管麻醉有风险，但麻醉师和医疗团队将尽最大努力确保您的安全，并及时处理任何意外情况。
同意和授权在我明白了全身麻醉的风险和不良反应之后，我自愿同意接受全身麻醉。
麻醉知情同意书
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
医生签名签名日期年月日
(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：
1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。
麻醉潜在风险和对策
(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。
麻醉知情同意书
1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
患者签名签名日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
3.与不同麻醉方法和操作相关：
1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
麻醉知情同意书模板
术前诊断:患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。
麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。
但是，在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。
本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。
并将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重病情或危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。
是否同意此麻醉方案，请书面表明意愿。
麻醉医师签名：日期：年月日时本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。
因已接受医师说明并充分理解，以后对于上述问题不再提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，我决定拒绝接受上述麻醉方案。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下：在手术过程中，有可能出现以下意外和并发症：1. 使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。
2. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。
3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，出现不良后果。
4. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带损伤，支气管痉挛等不良后果。
河南省医疗机构麻醉知情同意书
（10）术后认知功能障碍；
（11）由于病情变化可能需要随时调整麻醉方法；
（12）急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。
上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字
麻醉医师：
年 月 日
我已阅读以上（ ）条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解
患者或被委托人：年 月 日
同意使用：①术后镇痛泵 ②喉罩
患者或被委托人：年 月 日
特殊情况下同意使用பைடு நூலகம்医保药物或非新农合药物
患者或被委托人：年 月 日
（1）因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危及生命；
（2）手术麻醉期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡；
（3）输血、输液反应；
（4）有创监测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；
（5）困难气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败；
附件27
河南省医疗机构麻醉知情同意书
医疗机构：
姓名性别年龄 病区床号 住院号
拟行麻醉方法：
临床麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下，患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及患者个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外或并发症：
麻醉知情同意书(模板)
（1）与原发病或井存疾病相关，脑出血，脑梗塞，脑水肿:严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭，肺不张，肺水肿、肺栓塞,呼吸衰竭:肾功能障碍或衰竭等。
（2）与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭,精神异常,恶性高热等。
（3）与不同麻醉方法和操作相关;
①神经阻滞;血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
②椎管内麻醉:腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛头晕，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤。呼吸和循环抑制，一过性或永久性下肢神经损伤，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等.
医师陈述:我已告知患者将要施行的麻醉方式、此次寐醉及寐醉后可能发生的并发症和风险、根据检查治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并解答了患者关于此次麻醉的相关问题。麻醉医师签名:
患者知情选择:麻醉医师已经告送我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。我同意在治疗中医师可以根据患者的病情对预定的麻醉方式作出调整。我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者(委托人)签名:
麻醉知情同意书
科室：普外科二住院号：200103168
患者姓名：某某某性别：女年龄：38岁床号：06确定手术时间：20-07-13-09:19
疾病介绍和治疗建议:签署日期:2020-07-12 16:08
医生已告知我患有胆囊结石伴胆囊炎，需要接受麻醉。
1、麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态:各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致。复杂的手术困然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和井存疾病的影响,可为麻醉带来更大的风险。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者身份证号码：诊断、替代方案和治疗建议：医师已告知我：患者目前诊断为，拟于年月日行需要接受麻醉。
1．临床麻醉的主要目的：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，避免发生术中知晓，保障患者生命安全，为手术创造有利条件。
但目前任何一种麻醉方法都存在一定局限性和风险，尚难以完全避免发生一些麻醉相关意外或并发症。
如合并其他疾病，麻醉技术和药品有可能诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险也可能显著增加。
2．我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情、手术需要及麻醉医师建议，我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞麻醉；□监测麻醉□其他麻醉医师告知我本次麻醉潜在风险有：(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。
如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，我授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治；如果所选麻醉方法不能满足手术的需要时，则授权麻醉医师根据具体情况变更麻醉方式。
(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：1．与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2．与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3．与不同麻醉方法和操作相关：（1）神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，臂丛神经、喉返神经损伤或麻痹，全脊髓麻醉，阻滞不完善需变更麻醉方式等；（2）椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后持续性头痛，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等；（3）全身麻醉：喉痉挛，支气管痉挛，上、下呼吸道梗阻，气管、支气管插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙床损伤或牙齿脱落，呕吐、误吸，苏醒延迟，术后认知障碍等；4．与有创伤性监测相关：皮下或纵隔血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺脑栓塞，心包填塞，穿刺导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等；5．与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等；6．与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等；7. 如果遇到麻醉前不可预计的困难穿刺或困难插管，可能造成穿刺或气管插管失败、暂停例行手术、患者呼吸心跳停止、死亡等；8．与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高；9．与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，皮肤搔痒，尿潴留，镇痛不完善等；10．目前尚不能预知的风险；11．如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，吸毒史，则上述风险可能会进一步加大，甚或在麻醉中或麻醉后导致相关病情出现不可逆转的恶化，甚至死亡。
麻醉变更知情同意书doc
XXX医院
麻醉变更知情同意书
姓名:性别:年龄:病区:床号:住院号:
术前诊断：右桡骨骨折
拟施手术名称：右桡骨骨折切开复位内固定术
现行手术名称：右桡骨骨折切开复位内固定术
原拟定麻醉方法：颈丛麻醉
现变更的麻醉方法：全麻
变更麻醉方法的原因：
1.患者紧张、哭闹、不能配合手术
2.手术医师无法实施精准手术
我对变更麻醉方法表示完全理解，对麻醉医生告知的变更后的麻醉方法可能出现的并发症和麻醉风险及所需的费用清楚并理解，经慎重考虑进行此项麻醉，签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人签字：与患者关系
年月日麻醉医师签名：
年月日。
最新版麻醉知情同意书
麻醉潜在风险和对策
（一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免.如果发生紧急情况,医师无法或来不及征得本人或家属意见时,授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治.如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗.
4.与有创伤性监测相关:局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常,血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等.
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行.我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法,必要时允许改变麻醉方式。
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉;□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加.