护理整体病历
护理病历范文示例
护理病历范文
【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
整体护理病历
整体护理病历
一、病人入院评估单住院号:
说明:整体护理病历(定稿)是轮转生根据护士长修改后的容进行整改并重新书写。
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三、护理计划单
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第4页
三、护理计划单
科别::床号:诊断:住院号:
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第5页
三、护理计划单
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第6页
三、护理计划单
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第7页
四、疾病健康宣教
科别::床号:诊断:住院号:
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第8页
四、疾病健康宣教
科别::床号:诊断:住院号:
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第9页
五、病人出院评估及指导单
科别::床号:出院诊断:住院号:
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护理整体病历
精心整理
护
理
整
体
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名:于东和性别:男科室:新院ICU床号:1911住院病历号:00275652
民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染
入院日期、时间:2016-8-1210:00:00患者入院方式:病床
入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年
体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床
意识:清楚
面部表情:正常
精神状态:良好
语言沟通:其他
既往史:无药物过敏史:无
饮酒史:无
吸烟史:无
自理能力:重度依赖
活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位
皮肤黏膜:颜色:正常
弹性:正常
完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单
排尿:留置尿管
排便:其他
压疮危险因素评估:
感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)
活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分)
营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分)
总评分:9分
跌倒/坠床危险筛查项目:
□年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(
□老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)
□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(
□体位性低血压(1分)□视力退化(1分)
□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)
□腹泻(1
□关节僵硬变形(1
□肌力下降(2
ICU(>4分)
4分
照顾者对疾病的认识:基本了解
入院宣教:已完成
方法:讲解
宣教对象:配偶
接受能力:能接受
主要护理措施:1.密切观察患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅。
2.合理输液,严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅,预防非计划性拔管。
正高职称晋升整体护理病历
正高职称晋升整体护理病历
你好,我不太清楚你所提到的“正高职称晋升整体护理病历”的具体内容和要求。一般来说,正高职称晋升需要准备的材料包括病历、论文、专题报告等。
整体护理病历是指对患者进行全面护理的记录文件,包括患者的主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果以及医疗诊断等信息。
正高职称晋升对于病历的书写有着严格的要求,需要详细记录患者的病情变化、治疗方案、护理措施以及效果评价等方面的内容。因此,护理人员在书写病历时,应该遵循规范的格式和要求,确保病历内容准确、完整、真实。
如果你还需要了解关于正高职称晋升的其他内容,可以继续向我提问。
整体护理病历的书写格式
整体护理病历的书写格式
整体护理病历包括三部分内容。
1.1入院病人评估表(即护理病历首页):病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括:
1.1.l病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1.1.2入院诊断、收集资料时间。
1.1.3护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1.1.4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1.1.5病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
1.2护理记录单(PIO):是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Problem(问题)、I—intervention<措施>、O—outcome<结果>。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:
1.2.1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
整体护理病历范文
整体护理病历范文
基本信息:
姓名:王
性别:女
年龄:65岁
诊断:冠心病、高血压、糖尿病
入院日期:2024年1月1日
入院原因:胸闷、气短、心慌
1、主诉及现病史:
患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状,伴有轻度头晕。患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病,平时需要服用相关药物控制病情。患者平素注意饮食,但没有规律的运动习惯。最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。患者否认有过敏史。
2、既往史:
患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史,接受了相应的药物治疗。患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。曾有两次冠心病的发作,分别是5年前和2年前发生,最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史:
患者父亲有高血压病史,母亲无明确的疾病史。兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史:
患者从事轻微体力劳动,平时饮食可,但有时会食用高盐、高糖食物。之前只有少量饮酒史,无吸烟史。
5、体格检查:
眼结膜粘膜湿润,口唇无苍白,颜面部无浮肿;呼吸自如,双肺呼吸
音清晰,无明显湿性啰音;心率为80次/分,心律整齐,心尖搏动正常;
四肢肌力正常,无水肿;腹部平坦,柔软,无压痛。
6、辅助检查:
血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常;
血生化:血糖偏高(12.5mmol/L),血脂略偏高(总胆固醇
6.2mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L);
心电图:窦性心律,T波低平、倒置;
超声心动图:左心室收缩功能减弱,心脏结构正常,无明显二尖瓣回
流等异常发现;
经鼻腔插管冠脉造影:冠状动脉供血不足,双支或多支病变。
7、诊断:
冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
护理病历模板
护理病历模板
篇一:护理病历模版(1)
护理病历病历名称:
学校:
专业:
年级:
姓名:
指导老师:
一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单
护理记划单
篇二:护理病历范文示例
护理病历范文
【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一同学。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后消失咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日消失尿色深红,呈酱油样色,尿量较平常也削减。约1000ML/d,到医院检查,发觉血压上升
〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量削减,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的心情影响,心理紧急,对疾病的预后顾虑甚多。身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕,发育正常,养分中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异样,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微
软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异样发觉。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容:
(1)入院病人评估表(即护理病历首页)
病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括:
病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间
护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
(2)护理记录单(PIO)
是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Problem(问题)、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:
书写格式,首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
护理病历示例
护理病历范文
【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000,到医院检查,发现血压升高(160/100),尿常规检查示红细胞满视野,蛋白质。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃P:76 次R:20 次/分20.3/13.3 (160/100),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规12,6.0*109;尿常规:满视野,蛋白质;血沉:50:抗O:1:5003:0.64:0.1;肾功能:6.22,130;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
整体护理病历.pdf
姓名: P及
相关因素
床号:
预期目标
I
诊断:
解决 日期
住院号:
O
签名
第 7页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别:
姓名:
床号:
日期
宣 教 内容
诊断: 书面
方法 讲解
看录 像
住院号: 效果 基本
了解 掌握
掌握
护士签名
科别:
姓名:
第 8页
四、疾 病 健 康 宣 教
床号:
诊断:
住院号:
日期
宣 教 内容
书面
方法 讲解
看录 像
了解
效果 基本 掌握
护士签名 掌握
科别:
姓名:
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号:
出院诊断:
住院号:
入院时间: 治疗结果:痊愈 护理小结:
好转 死亡
出院时间: 自动出院
住院天数
出院指导: 1、营养:膳食
签名:
限制 2、药物:向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量 时间 用法
I
诊断:
解决 日期
住院号:
O
签名
第 4页
三、护 理 计 划 单
科别: 日期 时间
姓名: P及
相关因素
床号:
护理大病历模板范文
护理大病历模板范文
引言
护理大病历是医疗机构在提供临床护理服务过程中使用的一种重要文档。它记
录了患者的个人基本信息、病历摘要、诊断和治疗方案、护理计划与措施以及护理效果评估等内容。本文提供了一个护理大病历模板范文,以便护士们可以参考和使用。该模板范文包含了常见的病情和护理需求,确保护士能够轻松填写病历并提供高质量的护理服务。
患者基本信息
•姓名:李华
•性别:女
•年龄:65岁
•职业:退休
•住址:XX市XX区XX街道XX号
病历摘要
李华患有慢性阻塞性肺疾病,目前主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。经入
院治疗后,病情稳定但需要长期护理。
诊断与治疗
经过医生的诊断,李华被确诊为慢性阻塞性肺疾病。治疗方案如下:
1.药物治疗:口服布地奈德、沙美特罗替卡松。
2.氧疗:每日6小时氧疗。
护理计划与措施
1.监测患者生命体征:每日测量体温、脉搏、呼吸、血压,并记录下来,
及时报告异常情况。
2.呼吸障碍护理:
–经常观察患者的呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等指标。
–如果患者出现呼吸困难,及时通知医生并配合执行医嘱,如给予氧气。
–注重呼吸道的清洁与保湿,帮助患者排痰,并监测痰液量的变化。
3.营养护理:
–根据患者的饮食偏好和营养需求,制定合理的饮食计划。
–协助患者进食,并监测患者的体重变化。
–给予患者必要的营养支持,例如口服补充剂或静脉营养。
4.活动护理:
–根据患者的身体状况和医生的建议,制定适当的活动计划。
–帮助患者进行肢体运动和呼吸锻炼,促进呼吸机能的恢复。
–定期转换患者的体位,预防压疮。
5.心理护理:
–倾听患者的情绪和需求,并提供情绪支持。
整体护理病历范文
整体护理病历范文
病历:某某医院整体护理病历
患者信息:
姓名:王某某
性别:女
年龄:60岁
病床号:A101
入院日期:2022年1月1日
主诉:
患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。
现病史:
患者于2天前开始出现剧烈头痛,并伴有恶心、呕吐症状。患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。患者口服普通止痛药后头痛有所缓解,但未能缓解恶心、呕吐症状。患者未曾有过类似症状。
既往史:
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无手术史。
个人史:
患者平时饮食可,排尿正常,无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史:
患者家族无类似疾病史。
体格检查:
一般情况:患者精神状况良好,面容苍白,头部可见明显的疼痛表情。
生命体征:体温36.8℃,血压130/80mmHg,呼吸18次/分,脉搏78次/分。
神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。
辅助检查:
血常规:WBC 8.5x109/L,Hb 120g/L,PLT 200x109/L
尿常规:正常
头部CT:未见明显异常
诊断:
1. 急性头痛;
2. 急性恶心、呕吐。
治疗计划:
1. 给予头痛缓解药物,如布洛芬(每次口服200mg,每日3次);
2. 给予抗恶心、呕吐药物,如多潘立酮(每次口服10mg,每日3次);
3. 观察患者症状的变化;
4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征;
5. 如果症状持续加重或不能缓解,则进一步进行头颅MRI检查。
注意事项:
1. 监测患者的症状变化和生命体征;
2. 制定合理的给药方案;
3. 定期与患者及家属进行沟通,解释治疗方案和预后。
签名:
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容:
(1)入院病人评估表(即护理病历首页)
病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括:
病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间
护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
(2)护理记录单(P IO)
是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Proble m(问题)、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:
书写格式,首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
整体护理病历书写
(二)主诉及简要病情:
l.主诉:为首行,简明扼要地用一两句话叙述患者最 主要的痛苦及持续时间。如:①上腹部疼痛1月余,加 重3天。②发热,咳嗽,头身痛1天。③右下腹疼痛伴 呕吐发热十二小时等。
2.简要病情:另起一行。
①本次发病的原因(诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状:如精神萎靡,面色少华,腹痛,腰痛, 纳呆等。
为更好满足学习和使用需求,课件在下载后 可以自由编辑,请根据实际情况进行调整
In order to better meet the needs of learning and using, the courseware is freely edited after downloading
2、评估患者目前心理状态:稳定、焦虑、压抑等。
3.评估自理能力的程度。
4.评估患者对宣教了解的程度。
结束语
渴望梦想的光芒,不要轻易说失望
Write in the end, send a sentence to you, eager to dream of light, don't easily say disappointed
(三)既往史:包括诊断 十 时间 十 是否治愈。
(四)过敏史:包括药物和食物,如对青霉素过敏。
(五)四诊检查:在望、闻、问、切的理论指导下,全面评 估患者整体情况,重点要了解与主证有关的情况,以利辨证 分析和提出护理诊断。各项内容,可选择打勾,若无合适的 选择,请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、 体重应填写人院时数据,因病重体重不能测量者,可填“卧床” 或“免测”。
护理病历书写范文模板
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患者基本信息:
姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女职业,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX 护士,XXX。
主诉:
XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史:
患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现,经过XX天/周
的自行治疗未见好转,于XX年XX月XX日XX时入院就诊。患者
XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史:
患者既往体健,无高血压、糖尿病等慢性病史,无手术史。
个人史:
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史:
患者无家族遗传病史。
体格检查:
患者入院时生命体征稳定,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,体温XXX℃,呼吸XXX次/分。详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查:
患者入院后进行了XXX检查,结果显示XXX。详细检查结果详见护理记录。
诊断:
XXX患者入院后经过综合检查,诊断为XXX。
治疗过程:
患者入院后接受了XXX治疗,情况稳定,无不良反应。详细治
疗过程详见护理记录。
护理记录:
XXX患者入院后,护理人员按照医生的嘱咐,认真做好各项护
理工作,包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等,患者病情稳定,心情愉快,与护理人员关系融洽。详细护理记录详见护理记录。
出院指导:
患者出院后,医生对患者进行了详细的出院指导,包括饮食、
生活方式、药物使用等方面的指导,患者及家属对出院指导内容进
行了充分的了解和接受。
总结:
患者入院后经过全面的治疗和护理,病情得到了控制,生命体征稳定,情绪良好,出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整,预祝患者早日康复。
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护理整体病历
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652
民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年
体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床
意识:清楚
面部表情:正常
精神状态:良好
语言沟通:其他
既往史:无药物过敏史:无
饮酒史:无
吸烟史:无
是否生活在吸烟环境中:否
饮食:流质
营养:正常口腔黏膜:完整
食欲:正常
睡眠:其他
自理能力:重度依赖
活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位
皮肤黏膜:颜色:正常
弹性:正常
完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单
排尿:留置尿管
排便:其他
压疮危险因素评估:
感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分)
营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分)
总评分: 9 分
跌倒/坠床危险筛查项目:
□年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分)
□老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分)
□体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分)
□肌力下降(2分)□瘫痪(1分)
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)
□使用降压(各1分)√□ICU(>4分)
总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分: 4 分
对疾病的认识:认识
照顾者对疾病的认识:基本了解
入院宣教:已完成
方法:讲解
宣教对象:配偶
接受能力:能接受
主要护理措施:1.密切观察患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅。
2.合理输液,严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅,预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人:范悦琪 2016年8月12日
入院记录
姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652
姓名:于东和职业:离休
性别:男工作单位:临川区妇保医院
年龄:84岁住址:上顿路龙津路19号
婚姻:已婚供史者:患者家属
出生地:江苏省入院日期:2016年08月12日10时00分
民族:汉族记录日期:2016年08月12日12时30分
主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史:患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余,逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU住院治疗,反复发热,体温在38摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理,患者病情反复,机械通气,脱机困难,于2016年04月25日行气管切开,血培养示溶血葡萄球菌,清洒假丝酵母,已行多重耐药菌隔离措施,现患者仍机械通气,因医保中结,今日出院后再次重新入院。此次起病来,患者精神、睡眠一般,鼻饲流质,留置导尿,大便正常,体重未测。
既往史:患者发现高血压病30余年,最高血压不详,长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压,平素血压控制尚可,近几年血压不高,未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病,50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗(具体不详),否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史,2007年行腰椎间盘突出减压术,无输血、外伤史,否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于江苏省海安县,1963年迁入江西抚州,否认疫区居留史,无H7N9疫区居留史,无活禽接触史,否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。
婚育史:适龄结婚,子女及配偶体健。
家族史:家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T:36.9℃ P:102次/分 R:22次/分 BP:132/70mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,半车入室,半卧,表情自然,不能言语,神志清楚,痴呆状,不合作,问答不配合。
皮肤黏膜:骶尾部及髋部可见压疮创血,余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白,无皮疹。毛发状况:稀疏。皮肤湿度正常,皮温正常,弹性正常,有水肿,压陷性水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。
头部:头颅:头形正常,头皮正常,眼:眼睑无浮肿,眼球无凸出及凹陷,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射灵敏,视力检查不配合。耳:耳廓外形正常,未见分泌物。鼻:鼻外形正常,无分泌物,无鼻翼煽动。口腔:口唇红润,口腔黏膜光滑,伸舌不配合,齿龈无红肿溢脓,牙齿排列稀疏,悬雍垂居中,咽无充血。
面部:气切导管固定在位通畅,劲硬,有抵抗感,气管居中,颈静脉充盈