一般护理学文本记录单书写规范标准
护理文件书写规范
（四）40℃横线以下的内容填写
1. 体温绘制
①
体温用蓝笔绘制，腋温--黑叉
（X），肛温—黑圈（O），口温—黑点
（●）。
每小格=0.2℃，相邻两次体温用蓝笔相连。
呼吸绘制
– 呼吸不作为常规测试，特殊需要时按 医嘱或根据病情需要用红笔记录。
– 呼吸用阿拉伯数字表示，用蓝笔在呼 吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸 上下错开，先上后下。
– 人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃横 线以下相应时间内纵格填写“辅助呼 吸”或“停辅助呼吸”。
下栏内容的填写
大便：每24小时记录一次（前一天14： 00----当天14：00）
体温单书写指引
（一）书写要求 用笔：红、蓝签字笔。除手术 后日期、40℃横线以上内容、 降温处理以后的体温记录、皮 试阳性、脉搏、心率及其连线 用红笔以外，其余均用蓝色签 字笔。
1. 2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温ห้องสมุดไป่ตู้上的 表示式举例如下：入院或手术-九时 三十分（纵向填写）。
护理文件书写规范
护理文件书写基本要求
1.书写要求：客观、真实、准确、及 时、完整。
2.笔墨要求：除体温单用签字笔填写， 其它各单日夜均用蓝黑钢笔书写。
3.楣栏、页码填写完整，准确、及时， 无漏项，病历排序正确。
4.文字要求：版面整洁，字迹工整、 清晰；语句通顺、表达准确。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如：2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。
实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。
(六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。
应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。
规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。
下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。
一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。
2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。
3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。
4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。
5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。
二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。
2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。
3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。
4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。
5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。
6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。
三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。
3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。
4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。
四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。
2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。
3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。
护理记录书写规范
护理记录书写规范
护理记录书写规范
一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。
二、文字工整，字迹清晰，表述准确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。
四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。
五、记录内容：
1．患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。
2．手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
3．详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
六、生命体征至少每小时记录一次。
重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。
七、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。
八、抢救后六小时内完成护理记录。
九、专科观察记录按科内统一规定记录。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。
2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。
〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理记录书写规范要求
护理记录书写规范要求（一）总则护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，护理记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理，同时也是法律的证明文件。
护理文件是病历的重要组成部分，护理文件的书写应遵循以下原则:1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。
2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。
针对每一位住院患者填写人院患者评估表，并且应在 24小时内完成。
3.每项记录字、行之间不得留有空格。
4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。
5.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。
进修护士根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。
6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。
8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。
9.根据医嘱和病情书写护理记录。
病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。
一般情况下，应每 2～4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。
普通护理记录单书写标准
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写基本原则
护理记录单书写基本原则
1.准确性：记录必须准确反映患者的实际状况和护理措施的实
施情况，尽量使用具体、详细的描述，避免使用模糊的词语或术语。
2.规范性：记录必须符合医疗护理规范和标准，按照规定的格
式和内容进行书写，避免个人主观性的记录。
3.规范书写：记录必须使用规范的书写方式，书写清晰、整齐、易读，遵循书写、划线等规则，避免涂改或乱涂。
4.时效性：记录必须及时进行，特别是需要记录即刻执行或有
重要意义的护理措施，不得拖延。
5.连续性：记录必须保持连续性，尽量不留空白页，避免遗漏
重要信息。
6.完整性：记录必须完整，涵盖患者的全部情况和护理措施，
不得遗漏或漏写相关信息。
7.客观性：记录必须客观反映患者的实际情况和护理效果，避
免个人主观评价或偏见。
8.保密性：记录必须具有保密性，不得泄露患者的个人隐私信息，遵守法律法规和职业道德。
9.及时修改：如发现记录有错误或遗漏，应及时进行修改和补
充，并注明修改的时间和原因。
10.团队合作：护理记录是多学科团队间交流的重要方式，要与其他医护人员保持良好的沟通和协作，共同维护患者的护理质量。
一般护理记录簿单书写要求规范
1 一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1 行，顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推，第2行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理文件书写标准
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2
一、体温单
诊断 • 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、
（住院证上的第一诊断，也叫初步诊断）、住院号。患者诊
发生变更时，在续页上填写变更后的诊断（确诊后的第一诊断）。 • 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；
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3
• （一）体温曲线绘制
• 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●” 表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝 线相连。
• 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示， 划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降 温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温 前的体温相连。
• 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升， 在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行 填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
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8
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时 的出入液总量（07：00—07：00）。
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的
血压填写在相应日期栏内，每日测量3 次以上的血压须记录在护理记 录单以kg为单位。新入院患者当日须测 量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅” 或“平车”。住院患者每周测量记录
• 4）绘制：相邻两次体温之间在两叉最近点之间 连线（高体温的尾与低体温的首相连），线与叉 之间要有1毫米的间隙。相邻两次脉搏之间圆心与 圆心相连。叉、点、圈大小1.5—2mm，叉点均匀， 点圆线直。
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4
• （二）脉搏曲线绘制
• 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间 以红线相连。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
常用护理文件的书写规范
常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
体温单体温单为表格式，主要由护士填写。
它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。
例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。
7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。
如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。
时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。
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1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。
2记录中存在的问题2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。
2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。
这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。
2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。
2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。
2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。
2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。
3体会3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。
3.2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医学书籍，提高理论水平。
3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。
3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人，真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后，护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90%提高到98%。
4对策①加强护理人员的法制观念教育。
②强化教育，提高素质，利用护理查房，业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。
③二级把关，与经济挂钩，充分发挥二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。
护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。
护理记录单的书写一．体温单1．体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号（病案号），日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。
2．体温曲线的绘制要求（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“x”,肛温“O”。
相邻两次体温用蓝线相连。
患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。
3. 搏曲线的绘制要求（1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
（2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。
在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
（3）患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（4）体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。
4．填写日期拦时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
5．住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。
6．手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。
若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ—0，然后依次填写到14日为止。
7.在体温但40——42°C之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
8．呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在响应的拦目内上下交错记录。
9．大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。
1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
10．体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。
11. 血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。
护理记录单1．护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二）。
各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。
2．一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单（—）和护理记录单（二）格式。
我科主要使用护理记录单（—）。
3．危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。
一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。
4．一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
5．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
6．护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。
对危重患者应当根据病情变化随时记录，对一般病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少天7天记录一次。
7．护理记录单（—）的书写要求（1）“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。
（2）病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。
（4）体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式：在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位，如：T36.7、P80、R18、BP120/78。
（5）入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。
（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量等，液体以毫升为单位记录。
（7）护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。
出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次日7时总结一次，记录在体温单上。
8．护理记录单书写应当及时、准确。
因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记时间具体到分钟。
补记时间的填写位置：使用护理记录单（—）时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。
9.记录单记录一页纸写完需要翻页时，应当在最后一条签名栏签全名。
第二张纸开头要写上日期，时间，记录写完后再次签全名。
10．不能在记录栏内写BP、T、P、肌注、应写血压、体温、脉搏、肌肉注射~！11.手术病人需在手术前一天向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳。
并向其家属交代这次手术的费用。
备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。
另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名。
在护理记录中也要记录。
术后患者返回病房，应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。
观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。
并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项。
患者或其家属签名。
12.患者离院、应进行劝阻，经劝阻无效，应在护理记录单中有记录，另用一张记录单书让患者书写离院原因，患者签名。
13.患者不适应立即通知值班医生，不适时病人的主诉、及用药剂量、嘱咐患者注意事项应有记录、用药后半小时须有记录。
14。
告病危患者，应半小时一次巡视，并在护理巡视单中签名。
根据医嘱，按时记录各种病情变化情况，需要记录出入量者，应准确的记录出入量。