一般护理学文本记录单书写规范标准

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一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求

一、基本要求

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

护理文书书写规范

护理文书的书写规范包括以下几个方面：

1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统

一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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2023年护理文书书写规范

引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。

一、护理文书书写的基本规则

1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。

1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。

1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。

1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。

二、常见护理文书书写规范

2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：

（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。

（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。

（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。

（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。

2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：

一般护理记录单书写规范

1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非

凡交待等。出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。

1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

一般护理记录单书写规范(参考模板)

1一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出

院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求

一、基本要求

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书

写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并

签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

护理文书书写基本规范

一、选择合适的文书表格

在撰写护理文书时，首先需要选择适合的文书表格。不同的病情和护理操作需要使用不同的表格，如护理记录单、护理评估表、护理计划、病历摘要等。选择合适的表格可以提高文书的准确性和可读性，方便其他护理人员阅读和理解。

二、书写清晰、准确

护理文书要求书写清晰、准确，避免出现模糊、难以辨认的字迹。在使用纸质文书时，应使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，避免使用铅笔、钢笔或彩色笔。在使用电子文书时，要选择合适的字体和字号，确保文字清晰可辨。

三、标注必要的信息

在撰写护理文书时，必须标注必要的信息，如患者的姓名、年龄、性别、病历号、科室等。这些信息有助于识别和查找患者的相关文书，确保文书能够与患者相关联。

四、按照时间顺序记录

护理文书应按照时间顺序进行记录，以确保护理过程的连续性和完整性。需要明确每一项护理操作的具体时间，避免出现漏记或重复记录的情况。

五、客观、准确地描述

在书写护理文书时，要客观、准确地描述患者的病情和护理过程。避免使用主观的词语或个人意见，而要使用客观的事实和测量数据。同时，要确保描述的详细和具体，以便其他护理人员能够理解和操作。

六、使用规范的护理术语和缩写

在撰写护理文书时，要使用规范的护理术语和缩写，以确保文书的专业性和标准化。避免使用不规范的缩写或个人习惯用语，以免引起歧义和误解。

七、注意保密性和隐私

在书写护理文书时，要严格遵守医疗保密的原则，确保患者的隐私得到保护。不得在文书中泄露患者的个人信息或隐私，如家庭住址、电话号码等。在保存和传递文书时，要采取相应的保密措施，以确保文书的安全。

护理文书书写基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写

5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

护理文书书写规范及要求

12、擅自离院或拒测者不描绘体温，不在体温单上写 “外出”、“拒测”，下次体温与上次体温不连线，在护理记录单上记录真实情况。
13、体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1）新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。一般病人一天测一次（2PM）.
③不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。（应用杜冷丁后诉疼痛难忍、没有效果。应记录为：用杜冷丁后诉仍有疼痛，报告医师，给予××处理）。
（6）护理记录单具体内容规范。
入院时首次记录：性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断。
主诉不适症状、生命体征、特殊病情情况、特殊检查、检查化验与护理有关的阳性指标，护理查体获得的阳性体征、过敏史、护理级别、医嘱饮食要求、治疗及护理措施落实情况及效果，重要的告知项目及效果（包括入院宣教）。
境，是否告知医生等。
(5)护理记录不应包括的内容：
①不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚烦躁不安”。一般情况下，“诉口干，活动后气急加重”、 “诉昨晚睡眠可”。
②观察项目有疑问的记录（有疑问时，以经管医师判断为准，如患者解黑便一周，考虑有上消化道出血）。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。

普通护理记录单书写标准

1一般护理记录单书写规范

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

护理记录单书写基本原则

1.准确性：记录必须准确反映患者的实际状况和护理措施的实

施情况，尽量使用具体、详细的描述，避免使用模糊的词语或术语。

2.规范性：记录必须符合医疗护理规范和标准，按照规定的格

式和内容进行书写，避免个人主观性的记录。

3.规范书写：记录必须使用规范的书写方式，书写清晰、整齐、易读，遵循书写、划线等规则，避免涂改或乱涂。

4.时效性：记录必须及时进行，特别是需要记录即刻执行或有

重要意义的护理措施，不得拖延。

5.连续性：记录必须保持连续性，尽量不留空白页，避免遗漏

重要信息。

6.完整性：记录必须完整，涵盖患者的全部情况和护理措施，

不得遗漏或漏写相关信息。

7.客观性：记录必须客观反映患者的实际情况和护理效果，避

免个人主观评价或偏见。

8.保密性：记录必须具有保密性，不得泄露患者的个人隐私信息，遵守法律法规和职业道德。

9.及时修改：如发现记录有错误或遗漏，应及时进行修改和补

充，并注明修改的时间和原因。

10.团队合作：护理记录是多学科团队间交流的重要方式，要与其他医护人员保持良好的沟通和协作，共同维护患者的护理质量。

护理记录单书写要求

护理记录书写要求

一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。

二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、记录频次：

1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。

2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。

3、病人病情发生变化时，随时记录。

四、出入量统计：

1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。

2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。

3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。

4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。

五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。

护理文书书写规范

护理文书是记录患者护理过程和重要信息的文档，书写规范对于保证文书的准确性和可读性非常重要。以下是一些常见的护理文书书写规范：

1. 使用规范的书写工具：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以便于阅读和复制。

2. 使用清晰的字体和字号：为了保证文书的可读性，应使用清晰明了的字体和适当的字号。常用的字体有Arial、Times New Roman等。

3. 文书头部：每一页护理文书的头部应包含以下信息：患者姓名、住院号、病历号、年龄、性别、科室、病床号、入院日期、文书日期和时间。

4. 使用术语准确简洁：避免使用模糊的词语或缩写，使用准确简洁的科学护理术语进行描述，以确保信息的准确性和一致性。

5. 填写完整的内容：护理文书应包含患者的个人信息、主诉、护理评估、护理措施、护理计划、护理效果等必要的内容。

6. 准确记录时间：每次护理操作或观察应准确记录时间，以便于判断护理效果和时间安排。

7. 使用格式清晰的表格：对于频繁记录的内容，可以使用格式清晰的表格，以便于整理和查阅。

8. 注意文书的连续性和一致性：避免中断、跳页和信息不连贯的情况发生，保持文书的完整性和一致性。

9. 书写规范的缩写：使用规范的医学缩写，避免使用不明确或混淆的缩写，以确保信息的准确性和清晰度。

10. 注明签名和日期：每个护理文书的末尾应有护士的签名和日期，以便于追溯和责任追究。

通过遵循以上护理文书书写规范，可以确保护理文书的准确性、可靠性和规范性，提高护理质量和安全性。