生育险申请表

生育保险待遇申请表
编号：
基本情况参保人姓名身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
□宫外孕（保守治疗）
□宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
情况简述：
委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明（原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡（转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）
□其他材料（其他特殊情况应备）
审核人
年月日
复核人
年月日
说明：1、申请生笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年月日代办人签名年月日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）