二级医院评审标准介绍

解读
➢ 全球性的公共卫生议题 ➢ ＷＨＯ不断深入推进的基本要求 ➢ 体现以患者为中心的理念 ➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关
精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害
第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
• （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
三级医院第一章至第六章各章节的条款分布
二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
三、二级医院达标指标
第一部分 改进医院服务管理
一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活动 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程 五、医疗保险服务管理 和价格公示 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解
医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
医疗质量管理组织体系与制度 临床科室质量管理与持续改进 医技科室质量管理与持续改进
医疗质量管理组织体系与制度主要理念
完善管理体系 制订管理制度 界定管理程序 控制工作流程 监测管理过程 分析相关资料
持续质量改进 规范技术管理
临床科室管理主要理念
落实核心制度 规范诊疗活动 建立管理团队 开展质量评价
强化科级管理
医技科室管理主要理念
合理布局配置 满足临床诊疗 落实质控要求 规范操作程序
更好服务临床
医疗质量环节管理特别强调：
医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组） 医疗制度与规章（科室） 诊疗组织体系（三级查房组织体系） 教育培训与考核 诊疗行为规范、病情评估 危急值管理 手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制 非计划再次手术管理 抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用 医疗服务连贯性、出院指导 患者安全、手术安全核查、 医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件
第四部分 护理管理与质量持续改进
三十六 三十七 三十八 三十九 四十
护理管理组织 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 临床护理安全管理 特殊科室护理单元质量管理与监测
➢ 强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、 指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范）
➢ 强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程 指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为
性规范）
解读：按内容可划分三个单元
二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、二级综合医院评审方法解析
下面重点讲解三级医院评审标准
一、三级综合医院评审标准解读
《三级综合性医院评审标准》体系
基本结构
第一类指标--必备标准
逐条全部通过
第二类指标—准入标准
准入门槛指标
第三类指标—基本标准
体现核心要求
(监测指标，不计分)
第三类指标构成比例
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”
管理27%
服务12%
安全15%
质量46%
第二类指标—准入标准
主要反映：
医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科 医学教育 科研项目与成果
二、三级医院评审标准条款构成
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包 括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管 理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日 常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核 心条款33项。
重症医学科（室）管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 血液净化质量管理与持续改进 病案质量管理与持续改进
解读
➢ 强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范）
•
《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》
包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安
全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理
、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其
中核心条款48项。
• （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标 志。
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第四类指标--技术标准
反映服务能力
第一类指标—必备标准
强调按区域卫生规划决定医院功能任务 坚持正确办院方向，体现医院公益性 依法执业、规范执业
由执法负责审核，必须逐条通过
第三类指标－基本标准
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分
改进医院服务管理 患者安全目标 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 医院管理 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
解读
➢ 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理
➢ 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者
➢ 强调尊重和落实患者的知情权与选择权， 保护患者的合法权益
第二部分 患者安全目标
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份 九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全