慢性肾衰护理查房

xxx市人民医院
护 理 查 房 记 录
时间： 2017-08-31 09:00 地点：三十病区示教室
查房内容：一例急性肾衰竭患者的护理查房
参加人员：
主查者： xxx 记录者： xxx
一、病例汇报
xxx：急性肾衰竭（ARF）简称急性肾衰，是一种由多种原因引起的短时间（数小时至数周）内肾功能急剧减退的临床综合症。

主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

若能及时诊治、去除病因，肾功能可完全恢复；若延误诊治则可导致病人死亡。

今天我们就一例急性肾衰竭患者并发高钾血症急诊入院的患者进行护理查房，先请责任护士介绍一下病例。

床号： xxx 姓名： xxx 性别：男 年龄：48岁 住院号： xxx
职业：农民 婚姻：已婚 入院时间：2017-07-26 15:30 籍贯： xxx
xxx：患者07-24无明显诱因下出现小便量减少，小于400ml/d。

追问病史，患者4天前无明
显诱因下出现头昏，无视物旋转，无耳鸣，伴腰酸乏力，胸闷、气短，间断呕吐，呕吐物为胃内容物。

我院急诊，查：白细胞 10.35*10^9/L,尿素氮 35.10mmol/L,肌酐 1413.0umol/L,尿酸 495.4umol/L,,二氧化碳结合力7.0mmol/L,钾 7.50mmol/L。

我血液净化中心急诊股静脉置管、透析治疗1次。

07-27复查：白细胞7.36*10^9/L,尿素氮 42.80mmol/L,肌酐 1213.1 umol/L,尿酸 450.4umol/L,二氧化碳结合力17.0mmol/L,钾 6.10mmol/L。

为进一步诊治，收治我科。

体格检查 T：36.5℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：163/95mmHg
入院时神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，平车推入病房，无头痛喷射性呕吐，主诉“时有恶心呕吐，纳差”,右侧腹股沟处股静脉透析管一根，导管在位，敷料清洁干燥，小便量约
350ml/d，
未见黑便。

既往有“糖尿病”病史，评估患者跌倒评分2分，自理能力评分为95分，压疮危险
评分为22分。

入院后立即遵医嘱给予氧气2L/min持续吸入，心电监护测血压，心率，氧饱和度
q2h，计24h尿量，开放静脉通道遵医嘱予降血钾，透析，降糖，护肾，改善微循环，护胃，抗氧化，抗感染及对症等综合治疗。

告知患者及家属的评分情况，并指导患者绝对卧床休息，通过分散注意力来缓解不适，同时予以心理支持。

现病程第37天，患者目前神志清楚，精神可，无不适主诉，饮食量可，睡眠一般，精神好转，小便量增加，大便未见异常。

右侧腹股沟处见股静脉置管外露部，纱布包扎，插管处干燥。

双下肢稍水肿。

肾功能：尿素氮 28.23mmol/L,肌酐 461.2umol/L,尿酸 415.6umol/L,二氧化碳结合力 30.6mmol/L,钾 4.03mmol/L,钠 142.1 mmol/L,氯 97.2mmol/L,钙 2.23mmol/L,磷 1.47mmol/L,β2-微球蛋白 9.0mg/L。

查肾功能较
前次无明显下降，暂停透析，密切观察病情，定期复查肾功能。

xxx护士长：病例介绍完毕，我想大家不难看出，这是个典型的急性肾衰患者，在查看病人前，
我们一起先来结合病例学习急性肾衰的临床表现。

xxx：急性肾衰竭典型临床病程可分为：起始期、维持期和恢复期。

起始期，肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。

此期尚未发生明显的肾实质损伤，此阶段去除病因可预防急性肾衰竭的发生。

一般持续数小时至数日，如病情继续发展，进入维持期。

维持期又称少尿期，病人常出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d），尿量减少持续时间较长，提示病变越严重，预后不良。

随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。

典型者持续7-14日，也可以短至几日或长至4-6周。

主要临床表现为1、全身表现：消化系统症状，常为首发症状，可有恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等。

比如这位患者，他的首发症状即为消化道症状。

另外呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统都可能出现不同程度的表现。

2、水电解质和酸碱平衡失调、高钾、高磷、低钙、低钠、低氯血症，高钾血症是急性肾衰竭最严重的并发症之一，为起病第一周死亡最常见的原因。

3、进行性氮质血症，由于肾小球滤过率降低，使氮质和其
他代谢产物排出减少，血肌酐和尿素氮进行性升高。

恢复期，此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。

肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围，病人尿量逐渐恢复，开始利尿，
可有多尿的表现，每日尿量可达3-5L，通常持续1-3周，继而逐渐恢复正常。

肾滤过功能多在3-6月内恢复正常。

xxx护士长：患者病程较长，经过我们的护理后肾功能已较前明显好转，现在请专业组护士提出该患者目前存在的护理问题及采取的护理措施。

xxx：一、体液过多 与急性肾衰时所致的肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关
二、营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、进行透析等因素有关
三、活动无耐力 与贫血有关
四、潜在并发症 有感染的危险 与饮食限制蛋白质摄入、机体的抵抗力低下、透析等有关
五、潜在并发症 肾衰竭
护理措施：一、体液过多
1、 评估病人水肿的程度并记录。

2、 向病人解释引起水肿的原因，临床表现及治疗措施。

3、 向病人解释限制饮食的重要性及要求。

控制水的摄入＜1500ml/d或500ml+每日尿量。

低盐饮食，每日食盐＜3g/d。

进食优质蛋白：鱼、鸡、瘦肉、蛋清、奶等＞1.5g/(kg.d)
高维生素、低脂肪、多吃新鲜水果、蔬菜。

4、向病人解释记录出入量的意义。

5、教会病人记录出入量的方法。

为病人准备记录出入量的用物（纸、笔、测量的容器）
认真记录入量包括食物含水量、饮水量、液体补充量、用药量，出量包括尿量、粪便含水量、呕
吐物、出汗及呼吸含水量。

记录时分为出入项目两栏，便于累计。

6、控制输液速递及输液量滴速＜40滴/min。

7、监测呼吸音及呼吸频率，发现有肺水肿的表现及时报告医生。

8、遵医嘱应用利尿剂，减轻水肿，注意观察疗效。

9、遵医嘱应用血浆白蛋白，提高血浆交替渗透压。

10、遵医嘱应用激素和免疫抑制剂，减轻蛋白尿减少蛋白的丢失。

11、监测体重并记录每周1次。

12、及时观察病人水肿的消退情况，监测血、尿蛋白的化验结果，有好的转归告诉病人，鼓励病人树立信心。

二、营养失调
1、饮食护理：补充足够的能量，进食低盐低脂优质蛋白饮食，补充维生素。

2、合理用药,纠正贫血，给予输注洗涤红细胞，遵医嘱定期复查血常规。

3、充分透析，将毒素排出体外，增进食欲。

三、活动无耐力
1、评估病人活动耐力的水平
2、向病人解释活动耐力下降的原因，症状及提高活动耐力的方法。

3、向病人解释病人卧床休息的重要性，可增加肾血流量，提高肾脏滤过率，减低能量消耗，有利
于疾病的恢复。

4、与病人共同讨论制定活动计划。

急性期严格卧床休息。

恢复期化验结果正常，血压在正常范围，水肿消退可适当活动，以不感到疲劳为宜，不宜做剧烈
运动，如跑步、爬楼梯等。

如在活动中或活动后出现疲劳、心慌、气短、血压升高应停止活动，卧床休息。

出院后不宜做重体力劳动。

病情未痊愈不宜过性生活。

5、协助病人做好生活护理，满足病人需求。

6、长期卧床病人，指导家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。

按摩肢体，屈伸四肢，主动有节律的收缩肌肉。

7、观察病人活动耐力生理耐受情况，如呼吸、心率、血压、尿量以及血、尿的化验结果，若发
现异常，指导病人暂停活动，卧床休息或调整活动量。

四、潜在并发症 有感染的危险
1、向病人解释发生感染的危险因素，易感部位（皮肤黏膜、口腔、肺部、胃肠道等）及预防措施
2、指导病人识别感染的征象，如体温升高、皮肤黏膜肿胀、疼痛、发红、糜烂，咳嗽，咳痰，腹
痛，腹泻等。

3、保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。

4、注意饮食卫生，食物清洁、新鲜，预防胃肠道感染。

5、根据气候变化，及时调整衣着，避免着凉、感冒。

6、尽量少去公共场所，如车站、电影院、商店等，避免交叉感染。

7、病房内经常通风，保持空气新鲜，温、湿度适宜，温度18-22℃，湿度50%-60%。

8、口腔护理，每日2次，根据口腔PH值，选择合适的漱口液。

9、病房内每日紫外线照射消毒1小时，消毒液擦拭地面及家具。

10、检测体温变化，每4小时1次测量并记录。

11、若病人发生感染征象，要及时报告医生，并遵医嘱应用有效抗生素控制感染。

五、潜在并发症 肾衰竭
1、向病人解释发生肾功能衰竭的原因、临床表现及治疗措施。

2、指导病人绝对卧床休息，协助生活护理，满足病人的生活需要。

3、向病人解释记录出入量的意义及方法，严格记录出入量。

4、监测血、尿化验结果，包括二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐等。

5、指导病人保持皮肤清洁，瘙痒时避免抓破皮肤而引起感染。

6、观察病人的饮食情况，指导病人进食高维生素、高热量、低脂肪易消化的饮食，如有恶心呕
吐，及时报告医生，协助处理。

7、监测血压变化，若病人出现头痛、头昏眼花，恶心呕吐等高血压脑病的表现，及时报告医
生，协助处理。

8、监测心率、脉搏及呼吸音的情况，若出现心率增快、双肺湿罗音，应警惕心功能不全，立即
报告医生，协助处理。

二、床边评估
XXX：下面我们去床边看看患者的状况。

XXX：老邱，你好，我是XXX，是你今天的管床护士，来看看你。

患者邱XXX：你好，小陈。

XXX：昨晚睡得好吗？我们今天来护理查房，来了解一下你近期的情况。

患者邱XXX：我蛮好的，现在没有哪儿不舒服，就是有点乏力。

XXX：哦，是吗？那你多注意休息，改变体位的时候动作慢一点，能让我看看你的皮肤情
况吗？（皮肤清洁无破损）再请您让我看看您导管情况（股静脉透析管在位无扭曲，妥善固定，
胶布清洁，）谢谢你的配合！今天胃口怎样？早饭吃的什么？
患者邱XXX：胃口还可以，早饭吃了一个青菜包，喝了点牛奶，大约100ml。

XXX：哦，好！吃一些新鲜的蔬菜，要少吃盐，不要吃腌过的食物，罐头食物，啤酒、汽水、面包、豆腐干啊。

患者邱XXX：我知道呢，谢谢你提醒，我一直还蛮注意饮食的。

XXX：老邱，我看你腿有点肿，我帮你把腿垫高一点。

患者邱XXX：好的。

XXX：那你好好休息，有事按铃叫我。

三、讨论与指导
XXX：大家有没有观察过他的皮肤黏膜有什么问题？
XXX：目前尚未出现皮肤完整性破损，但有这个危险，为此我们已经把该患者的下肢抬高，
协助病人做好全身皮肤的清洁，嘱咐病人衣着柔软、宽松。

XXX凤：老师，对该病人不是进行了血液透析吗，那我们在护理中应注意什么呢？
XXX：该患者是深静脉留置导管的，应注意以下几点：①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤
时避免弄湿敷料。

②密切观察敷料有无渗血、渗液。

③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。

④股静脉插管的患者应避免久坐。

如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，
影响透析时的血流量。

XXX护士长：那你们有没有关注急性肾衰竭的最新治疗进展？
XXX：我前几天在文献中看到生物细胞移植技术，通过采集脐带血、骨髓血或外周血，然后
使用专用的细胞分离液，提取，纯化后终于成功培养出了肾脏细胞。

与传统治疗方法相比、疗效更明显、副作用更小、治疗时间更短。

从根本上解决了肾脏疾病顽固不愈的现状。

四、评价与小结
XXX护士长：你们说的都不错，不过我觉得还有一点是非常重要的，那就是做好病人及家属的心理护理。

我们应随时给予抚慰，给予精神鼓励，每日与患者微笑交谈，增强病人的信心。

这次查房的目的是掌握该疾病的基本知识及对症护理，接下来请大家把今天的内容牢记于心，并落实到实际工作中。