经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经(一)
肠内营养途径及简介
PEG的适应证
利用PEG进行肠内营养的病人包括: ①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍; ②口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍; ③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺
陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后的病人; ④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人; ⑤胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢 需要的营养基质及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除 术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿 大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、 巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、 心肺功能衰竭、脑室分流等。
有创置管技术
2. 手术造口技术 a. 胃造口 b. 空肠造口 c. 腹腔镜下空肠造口
经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
经皮内窥镜引导下胃/肠造口术自20世纪 80年代应用于临床以来,替代了传统的手 术胃/肠造口,在国外已广泛使用,但在国 内仅有少数小样本报道。
endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口
EN管饲途径分类
无创置管技术（鼻胃/肠管） 1. 鼻胃管：单腔、多腔 2. 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 3. 鼻空肠管：单腔、多腔
肠内营养支持途径及方法
肠内营养支持途径及方法肠内营养支持是一种通过胃肠道提供营养物质的方法，常用于无法正常进食或吸收营养的患者。
以下是肠内营养支持途径及方法的详细解答：一、肠内营养支持途径1. 口服途径：口服途径是最常见的肠内营养支持途径，通过口腔摄入营养物质。
对于具有一定吞咽功能的患者，口服营养补充剂或特殊食品是可行的。
需要注意的是，口服途径可能不适合无法进食或吸收营养的患者。
2. 鼻胃管途径：鼻胃管途径是通过鼻腔插入一根胃管，将营养物质直接输送到胃部。
这种方法适用于短期无法进食的患者，如昏迷或术后患者。
然而，鼻胃管途径可能会引发鼻咽部不适、咳嗽和呼吸困难等并发症。
3. 鼻空肠管途径：鼻空肠管途径是通过鼻腔插入一根空肠管，将营养物质直接输送到空肠部位。
这种方法适用于长期无法进食或胃排空障碍的患者。
与鼻胃管途径相比，鼻空肠管途径可以减少误吸和肺部感染的风险。
4. 胃造口途径：胃造口途径是通过手术将一根胃造口管插入胃部，直接向胃内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者。
胃造口途径具有操作简便、营养效果好等优点，但需要定期更换胃造口管。
5. 空肠造口途径：空肠造口途径是通过手术将一根空肠造口管插入空肠部位，直接向空肠内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者，尤其是那些胃排空障碍或无法进行胃造口的患者。
与胃造口途径相比，空肠造口途径可以减少胃酸对营养物质的影响。
二、肠内营养支持方法1. 定时喂养法：定时喂养法是指按照一定的时间间隔，如每2-3小时进行一次喂养。
这种方法适用于消化吸收功能正常、胃肠道蠕动良好的患者。
通过定时喂养法，可以保证营养物质的摄入量和吸收效果，同时避免胃肠道负担过重。
2. 持续喂养法：持续喂养法是指通过一定时间的持续喂养，使患者获得足够的营养物质。
这种方法适用于消化吸收功能较差、胃肠道蠕动较慢或无法进行定时喂养的患者。
通过持续喂养法，可以保证患者获得稳定的营养物质供应，同时减少胃肠道负担。
肠内营养流程
肠内营养流程
肠内营养是指通过胃肠道给予患者所需的营养物质，以维持机
体代谢和功能的一种治疗方法。
肠内营养的流程主要包括选择适当
的肠内营养配方、管路的置入和管理、肠内营养的监测和调整等环节。
首先，选择适当的肠内营养配方是肠内营养流程的第一步。
根
据患者的病情、营养状态、肠道功能等情况，医生会综合考虑患者
的能量需求、蛋白质需求、微量元素需求等因素，选择合适的肠内
营养配方。
常见的肠内营养配方包括多种氨基酸、脂肪乳剂、葡萄
糖等成分，可以根据患者的具体情况进行个性化配方。
其次，管路的置入和管理是肠内营养流程的关键环节。
对于需
要长期肠内营养支持的患者，需要在医生的指导下进行胃造瘘术或
肠造瘘术，以建立肠内营养的通道。
在管路置入后，需要严格遵守
无菌操作规范，定期更换管路，保持管路通畅，避免感染和其他并
发症的发生。
另外，肠内营养的监测和调整也是肠内营养流程中不可或缺的
环节。
通过监测患者的营养状况、肝肾功能、血糖、电解质等指标，
及时调整肠内营养配方的成分和剂量，以确保患者获得合理的营养支持。
同时，定期进行营养评估和临床营养支持团队的讨论，可以及时发现问题并进行调整，提高肠内营养的安全性和有效性。
总的来说，肠内营养流程涉及多个环节，需要医护人员密切配合，进行全程管理。
只有在严格遵循规范操作的前提下，肠内营养才能发挥最大的功效，帮助患者恢复健康。
因此，医疗团队需要加强对肠内营养流程的培训和管理，提高临床营养支持的水平，为患者提供更好的营养支持服务。
聊一聊肠内营养的途径与并发症
聊一聊肠内营养的途径与并发症肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。
肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
存在营养风险或者不良的患者，只要胃肠道有功能，应尽早开始肠内营养支持。
维持和改善营养状态，减少并发症。
1、肠内营养的途径1）鼻饲管鼻饲管在临床中较为常见，主要用于短期进食障碍患者(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。
鼻饲管经鼻腔植入导管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。
根据其位置不同，分为鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管。
鼻胃管喂养适用于胃肠道连续性完整的患者，缺点是存在反流与误吸的危险。
鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管前端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的患者。
此法可一定程度上减少营养液的反流或误吸。
经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。
聚氨酯或硅胶树脂制成的细芯导管比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加患者舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养患者。
从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠。
置管操作可以在病患者床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。
床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。
置管前给予胃动力药有一定帮助。
导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。
内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85%～95%。
2）经消化道造口管饲经消化道造口管饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。
适用于营养支持时间较长、消化道远端有梗阻而无法置管者，或不耐受鼻饲管者。
医院临床肠内及肠外营养操作指南
医院临床肠内及肠外营养操作指南引言一、肠内营养操作要点1.适应症肠内营养适用于能够经由胃肠道消化吸收的患者，但口服或摄入量不足以维持其营养需求的情况。
常见适应症包括食欲不振、消化道疾病、卧床休克、肠瘘等。
2.营养配方选择根据患者的具体情况，选择适合的营养配方。
常见的有多肽型、单氨基酸型、脂肪乳剂和碳水化合物溶液等。
在选择过程中需考虑患者的年龄、肠功能状况、营养需求等因素。
3.操作要点（1）建立肠内营养管道：选择合适的途径，常见的有鼻饲管、鼻肠吻合术、胃造口术等。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与速度：需根据患者的具体情况，比如年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
二、肠外营养操作要点1.适应症肠外营养适用于存在消化道功能障碍或器官重建手术后，无法通过肠道摄入足够营养的患者。
常见适应症包括严重胃肠功能衰竭、肠梗阻、急性胰腺炎等。
2.营养配方选择根据患者具体情况选择适合的营养配方。
常见的有微量元素、维生素、氨基酸、脂肪乳剂等。
根据患者的病情及需要，同时补充葡萄糖、胺基酸等。
3.操作要点（1）建立肠外营养途径：选择合适的途径，常见的有经静脉输注和经胃管直接灌流。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与输注速度：需根据患者的具体情况，包括年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
总结。
肠内营养操作流程
肠内营养操作流程肠内营养是指通过消化道给予患者营养物质的一种方式，常用于无法正常摄取食物或无法经口摄取食物的患者，可以帮助维持患者的营养状态，促进康复。
下面将介绍肠内营养的操作流程。
一、评估患者适用性在给患者进行肠内营养前，必须对其适用性进行评估。
主要考虑以下几点：1.预计摄入量：通过计算患者的能量需求和营养素需求，确定肠内营养的具体配方和投入量。
2.消化系统功能：评估患者的胃肠道功能是否正常，以及是否可以容忍肠内营养。
3.营养支持目标：确定肠内营养的目标，如恢复体重、改善营养状态、促进肠功能康复等。
二、选择适当的肠内营养方法根据患者的具体情况选择适当的肠内营养方法，主要包括如下几种：1.经管饲养（ENT）：将营养物质通过鼻胃管或经鼻空肠管送入消化道，适用于胃功能正常但无法经口进食的患者。
2.经鼻胃管（NGT）：将胃管通过鼻孔插入患者的胃内，通过输送泵将肠内营养物质送入胃内。
3.经鼻空肠管（NDT）：将空肠管通过鼻孔插入患者的空肠，通过输送泵将肠内营养物质送入空肠。
4.其他方法：根据患者具体情况，如经造口管、经气管管等。
三、准备肠内营养器材和配方准备肠内营养所需的器材和配方，主要包括：1.营养配方：根据患者的特殊需要选择适当的肠内营养配方，如标准肠内营养配方、特殊肠内营养配方等。
2.输送泵：根据患者的需要选择合适的输送泵，用于调控肠内营养的速度和输送量。
3.高斯瓶：用于装配营养液和输送泵的连接。
4.输注器：用于输送肠内营养物质到高斯瓶。
四、操作步骤1.准备工作：洗手并戴好口罩和手套，清洁工作台，并检查所需器材的完整性和清洁度。
2.准备鼻胃管或空肠管：将所需长度的鼻胃管或空肠管从包装中取出，用生理盐水润滑管道，并测量插入长度。
3.催吐样：如果患者需要，先为患者取催吐样进行检查。
4.插入鼻胃管或空肠管：将鼻胃管或空肠管从鼻孔插入，保持正确的插入深度。
5.固定鼻胃管或空肠管：用胶布或其他固定方法将鼻胃管或空肠管固定在鼻孔上。
医学课件经皮内窥镜下胃空肠造瘘PEGPEJ的医疗护理
穿刺胃并送入导线
◆ 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内， 退出针芯，沿套管送入导线至胃腔
-16-
内镜下引出导线
◆ 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
-17-
造瘘管与导丝相连接
◆ 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固 连接。
-18-
放置造瘘管
◆ 牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 ◆ 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时
◆ 此方法可置入较粗的24F饲管, 更有利于胃肠道营养。
经胃造瘘管置入空肠营养管
-24-
PEJ操作方法
-25-
PEJ
空肠管 胃管
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PEJ适应证：
胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流
经皮内窥镜下空肠造瘘术（PEJ)
PEG
PEG-J
转用
如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEG转 用为PEG-J 治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管 将空肠营养管送过幽门至上段空肠
3
3.输入营养液前后用温开水冲洗导 管，及时夹闭导管，防止液体返流；
观察液体速度，定时冲洗导管
4 4. 导管堵塞—严禁暴力冲管，可用
碳酸型饮料冲洗
术后注意事项
◆ PEG术后24小时方可行胃内管饲 ◆ PEJ术后即可进行肠内管饲 ◆ 管饲时抬高床头 ◆ 管饲制剂、速度、量应个体化 ◆ 防止造瘘管过紧或滑脱移位
6
1.胃肠功能正常而经口摄食障碍
2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃 肠减压者（＞3W）
◆ 中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人
◆ 头颈部肿瘤放疗或手术前后 ◆ 呼吸功能障碍作气管切开者 ◆ 食管穿孔、食道吻合口漏 ◆ 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 ◆ 重症胰腺炎
09第九章 营养支持患者的护理
《外科护理》课程教案
1.识记营养不良的类型及肠内和肠外营养支持的适应证、禁忌证、输注方法和护理要点。
2.识记肠外营养制剂的组成。
3.熟悉营养状况评价指标和营养支持的适应证。
4.熟悉肠内营养制剂的类型与特点。
5.理解手术、创伤、严重感染后三大营养素的代谢改变。
1.每项页面大小可自行添减，可按节或课设计填写。
2.课次为授课次序，填1、2、3……。
3.授课方式主要包括理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4.方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。
5.其他内容要求结构完整，逻辑清晰，具体详细。
经皮内窥镜下胃空肠造瘘PEG、PEJ的护理
PEG-J既可做经过幽门或 空肠的喂养，同时可行胃 减压治疗
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PEG/PEJ的护理
1
1.定时巡视病人，妥善固定管路， 防止牵拉、拖拽，打折。
2
3
2.保持置管口周围皮肤清洁干燥； 观察有无红肿及分泌物；可用酒精 消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。
4
3.输入营养液前后用温开水冲洗导 管，及时夹闭导管，防止液体返流； 观察液体速度，定时冲洗导管 4. 导管堵塞—严禁暴力冲管，可用 碳酸型饮料冲洗
选择腹壁穿刺点
◆ ◆ ◆ ◆
开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。 患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。 胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。 胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结 肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光。
腔引流。
-38-
并发症处理
◆ 吸入性肺炎
可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应 积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐 增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高 床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利 )；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。
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并发症处理
◆ 造瘘管滑脱
多因固定不牢所致。无论何时发生，应立 即重新臵管。
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PEG/J管饲营养的优点
1 2
3
4
减少胃 食管反 流机会
减少患者 鼻咽不适
维持患 者仪表 与自尊
可以在 家中管 饲
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内镜下引出导线
◆ 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
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造瘘管与导丝相连接
◆ 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固 连接。
经皮胃镜下胃造瘘空肠管置入术
术前宣教
向患者及家属介绍手术的必要性、 手术过程、术后注意事项等，以减 轻患者的焦虑和恐惧。
术前准备
患者需在手术前进行必要的准备， 如禁食、备皮、用药等。
手术过程
麻醉
胃镜检查
置管
根据患者的具体情况选 择合适的麻醉方式，以
保证手术顺利进行。
通过胃镜检查确定胃造 瘘和空肠管的置入位置。
在胃镜的引导下，将胃 造瘘空肠管置入预定位
置，并进行固定。
确认位置
确认胃造瘘空肠管的位 置是否正确，并进行必
要的调整。
术后护理
01
02
03
04
监测生命体征
术后密切监测患者的生命是否出现术后并发症 ，如出血、感染等。
饮食指导
根据患者的具体情况，指导患 者进行合理的饮食，以保证营
脉炎等。
方便易行
经皮胃镜下胃造瘘空肠管置入术 是一种微创手术，具有创伤小、 恢复快、操作简便等优点，患者
术后恢复较快。
风险与并发症
出血
手术过程中可能会损伤胃黏膜 或周围组织，导致出血。
感染
由于手术过程中涉及胃黏膜破 损，可能导致感染，如腹腔感 染、肺部感染等。
穿孔
手术操作不当可能导致胃穿孔 等严重并发症。
术中操作
熟练掌握胃镜操作技巧， 确保导管放置准确无误。
术后护理
密切观察患者情况，及时 处理并发症，确保患者顺 利康复。
患者反馈
患者对手术效果非常满意，表示 术后生活质量得到显著提高。
患者对医护人员的专业技术和护 理服务表示感谢。
患者建议在术前加强与患者的沟 通，让患者更好地了解手术过程
和注意事项。
养供给。
肠内营养的实施途径
肠内营养的实施途径
肠内营养包括口服和管饲两种途径。
1.口服
是营养摄入的首选途径。
可刺激唾液的分泌，利于食物消化，且具有一定的抗菌作用，故优于管饲。
当病人因进食不足造成营养缺乏时，应考虑口服补充营养制剂。
2.管饲
（1）鼻胃管：
即经鼻将喂养管末端放置至胃。
适于短期（＜4周）肠内营养支持者。
（2）鼻肠管：
包括经鼻十二指肠导管和经鼻空肠导管。
鼻肠管主要适用于短期肠内营养支持（＜4周）、存在误吸风险、经胃喂养不耐受或不能经胃喂养（如胰腺炎等）者。
置管方法：鼻肠管置入可借助导丝或内镜引导，将导管末端经幽门送入十二指肠，也可利用螺旋导管前端的重力和促胃动力药物作用实施盲插，导管末端位置应到达屈氏韧带下30～60cm处。
（3）胃造口：
适于肠内营养支持预计时间＞4周，吞咽困难、长期机械通气、
口咽部及食管手术围术期、上消化道肿瘤者。
置管方式主要有三种：经皮内镜下胃造口（PEG）置管术、透视下胃穿刺造口置管术及外科胃造口置管术。
（4）空肠造口：
于腹壁上开口，将空肠造口管置于肠道内，进而给予营养物质。
适用于需长期进行肠内营养支持者。
胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法
胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2007Oct;11(10)胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法姚运河,张春莲,刘士会,王启志(安徽省蚌埠市第一人民医院消化内科,安徽蚌埠233000)摘要:目的探讨胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法.方法5例鼻胃管其中3例患者在胃镜下用活检钳夹鼻胃管前端预留缝线引导放置,2例在胃镜下放入导丝,拔出胃镜,通过导丝放置鼻胃管,然后用导尿管从鼻孔引出鼻胃管.22例空肠营养管经前端预留线头,活检钳插入空肠营养管内,从一侧鼻孔插肠营养管至食管或胃内,胃镜从内管道下活检钳或异物钳夹住线头,引导放置.2例术中放置的营养管移位,营养管内插入导丝,经胃镜内管道下异物钳夹住营养管放置.结果胃镜下29例全部放置成功.其中2例空肠营养管碘油造影提示没过Treitz韧带,可能与拔活检钳时操作不当带出有关,重新放置成功.结论对常规放置困难的鼻胃管,胃镜下放置比较容易,胃镜引导下放置空肠营养管条件及技术要求不高,操作简单,无并发症.虽然近年来肠外营养(PN)发展较快,但肠内营养(EN)有不可替代的作用.我院利用内镜下放置鼻胃管和空肠营养管,取得了满意的效果.1资料和方法1.1材料本组29例患者为内,外科住院患者.鼻胃管5例,男4例,女1例,年龄28～76岁,平均48.6岁.脑干出血1 例,球麻痹1例,食管癌术后狭窄2例,食管癌术后瘘1例.空肠营养管24例,男16例,女8例,年龄25～90岁,平均61.0 岁.重症胰腺炎(SAP)5例,肝癌,胰腺癌,胆囊胆管癌共6例, 食管中段自发性破裂食管纵隔胸膜瘘1例,胃大部分手术7 例,重度胃下垂营养不良1例,食管癌术后及术后瘘4例. 1.2方法OlympusXQ20,xQ40纤维胃镜,PENTAX电子胃镜,内镜活检钳,异物钳,导丝,十二指肠鼻饲管,复尔凯鼻肠管,鼻胃管,硅胶胃管,导尿管,三腔小肠减压管.危重病人吸氧,常规胃镜检查体位,口服胃镜润滑胶,其中2例行静脉丙泊酚麻醉下操作.1.2.1鼻胃管放置食管狭窄者先插胃镜至狭窄上端,从内管道插入导丝约45am,留置导丝拔出胃镜,顺导丝插胃管约45am,拔出导丝,然后用导尿管从一侧鼻腔插至口腔外,鼻胃管和导尿管两端相连后从鼻腔引出.食管无狭窄者,鼻胃管前端用l号手术线穿入并系成一个小圆圈,经患者鼻腔插入约20am后,进胃镜经内管道用活检钳夹住线头,在内镜引导下带入胃内.1.2.2空肠营养管放置营养管前端用丝线穿入,并系成一个小圆圈,用生理盐水冲洗营养管腔润滑,然后用内镜活检钳插入营养管内至距头端约10am,选择一侧鼻孔(营养管外用石蜡油润滑)插入食管或胃内,进胃镜经内管道用活检钳或异物钳夹住线头,在内镜引导下和营养管同时送向远端达treitz韧带以下.SAP病人放置困难些,要求放置在treitz韧带以下约30am,若没能到treitz韧带以下约30cm,可松开活检钳夹的丝线,在内镜观察下再向前送营养管,或后退内镜用异物钳夹住营养管再向前送,一般都能到treitz韧带以下约30am.术中放置的营养管术后出现移位,先导丝插入营养管内,然后用异物钳通过内镜内管道夹住营养管前端引导放置. 毕Ⅱ氏手术病人要选清输出攀,一般输出攀内较清洁,若有较多胆汁泡沫系输入攀,应重新寻找输出攀.食管,胃手术后患者放置距离短些,容易到达treitz韧带以下.到达位置后先慢慢拔出胃镜,助手固定营养管,这样营养管内有导丝或活检钳支撑不易退镜时被带出,不易在胃内打弯,然后缓慢拔出营养管内导丝或活检钳.所有患者放置后到放射科行营养管探查.对良性肿瘤可行单纯肿瘤切除或患侧附睾切除,对术中怀疑有恶性可能时,应作快速冰冻切片检查,一旦证实为恶性者需行患侧睾丸,附睾及精索根治性切除.因腺癌转移以淋巴途径为主,故条件许可时应做腹膜后淋巴结清扫.对于术后是否需行化疗或放疗有待商榷,王莉等叫主张根据恶性肿瘤的不同病理类型,术后可考虑行放疗和化疗,但是由于发病少,难以得出经验.3.5预后附睾良眭肿瘤的预后较好,复习文献未见有术后复发的报道.而恶性肿瘤进展快,早期即可出现远处转移,术后应定期行x片,腹部和盆腔B超,CT等检查,及早发现有无远处转移和复发,若出现骨痛,还应定期行骨扫描.预后极差,最快3个月,通常于2年内死亡.本文1例术后3周即出现肝脏转移,发病至死亡不足4个月,足以引起我们的高度重视.参考文献:[1]张元芳,吴登龙.男科治疗学[M].北京:科学技术文献出版社, 2002421—2[2]顾方六.泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁[J].中华外科杂志,1980,l8:488.[3]徐卓群,徐汇义,仇学文.附睾胚胎性横纹肌肉瘤二例[J].中华泌尿外科杂志,1990,ll:356.[4]胡言雨,许志宏,张旭等.附睾肿块94例临床病理诊断分析[J].中国男科学杂志,20o5,l9(4):52.[5]潘柏年,宋业平.原发性附睾肿瘤[J].中华外科杂志,1998,36: 138—40.[6]俞增福,蒋振华,方丹波等.原发性附睾肿瘤(附32例报道) [J].中国男科学杂志,2005,19(1):43—4.[7]满守哲,马丽.附睾肿瘤术前误诊5例[J].第四军医大学学报,200l,22:261.18lBrotherusJV.Metastatictumorsoftheepididymisandthespermatic cord[J].JUrol,1960,83:171.[9]KatzenP.Metastaticcarcinomaoftheepididymis:Reportofacase [J].JUrol,1941,46:734.[10]王莉,莫合塔.原发性附睾恶性肿瘤5例报道[J].中华泌尿外科杂志,2002,23:53.[11]Ravidchauhan,JerrreyR,Ging,ich.Thenaturalprogressionofade—nocarcinomaoftheepididymis[J].TheJournalofUrology,2001,166:608—10.(收稿日期:2007—05—09)安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJourn2007Oct;11(10)?925? 内注射泛影葡胺透视,其中有2例滑入胃内,其余都达到要求.2例可能与拔出营养管内活检钳操作不当有关,重新放置成功.有2例病人2d后不慎拔出营养管,再次放置成功.l例食管癌患者术后吻合口瘘成角,胃管多次插入瘘口内,改用胃镜引导插管成功.2结果鼻胃管5例一次放置成功,其中l例在床边放置.鼻肠管24例全部放置成功,2例在静脉麻醉下放置.其中l例胰腺癌患者术中放置营养管脱落,内镜引导放置十二指肠鼻饲管l周后,不慎拔出,第二次放置带气囊三腔小肠减压管,管径粗,容易调节在空肠内位置,效果好,只是价格较贵.胃镜下见患者主要是胃蠕动差和吻合口水肿,置管后有5例患者感鼻咽部不适.患者泛影葡胺造影提示胃排空差,小肠运动基本正常.3讨论?过去长期禁食患者常采用PN,但人们注意到PN的弊端,长期PN患者可出现医源性饥饿综合征…,表现为肠蠕动减慢,肠粘膜细胞减少,粘膜萎缩,绒毛变短,蛋白质及DNA 合成减少,同时肠腔内分泌性IgA亦明显减少.实践证明长期PN可致肠腔内菌群失调,细菌移位,易发生肠源性感染和毒血症.空肠营养既能支持全身营养,又能保护粘膜屏障促进肠道功能的恢复,价格便宜_2,只要消化道功能存在,应提倡早期经肠道营养支持.有胃肠功能,无禁忌证,不适合经口进食者,常用鼻饲.胃管不易从鼻孔插入成功者,可胃镜引导或首先插胃镜留置导丝,放置鼻胃管,5例全部成功.胸腹部手术患者大多术中放置空肠营养管,术后有些营养管位置移位或吐出,不慎拔出需重新放置.有常规和内镜下2种放置方法.常规方法经鼻腔将鼻肠管放入胃内,靠胃的蠕动使营养管头端送至Treitz韧带以下,这种方法即使采用改良鼻肠管,如螺旋管,其成功率也有限J.我们有3例患者螺旋管放置不成功后,改内镜下放置成功.内镜下放置一般分3种:一种从内镜内管道直接插营养管,因内管道细,只能放小管径营养管,易堵塞,现在一般不用.另一种借助导丝放置,首先经口将胃镜头端置于十二指肠降段并拉直镜身,再经内镜内管道将导丝放置到Treitz韧带以下,退出内镜保留导丝,经引导管(普通硅胶导尿管)将导丝的口腔外的部分从鼻孔拉出,在导丝引导下通过鼻腔将空肠营养管置入空肠J,因此方法导丝易在胃腔内打圈,空肠营养管置入时导丝易滑出,其成功率也有限.我们采用胃镜引导下放置空肠营养管成功率100%,操作技术及设备条件要求不高,易掌握.大多数涉胃术后病人胃排空障碍确切病因尚无定论,考虑与下列因素有关J:(1)胃的运动通过中枢或局部反射受中枢神经系统和壁内神经丛的控制.病人对手术的恐惧,精神过度紧张,疼痛等均可不同程度影响胃肠运动及分泌功能.(2)胃大部切除术后迷走神经的损伤或切断,使残胃处于无运动神经支配的低张力状态,而手术创伤可刺激致交感神经活动增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的,B受体结合,可阻止胃肠平滑肌副交感神经释放乙酰胆碱,亦可抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空. (3)胃大部切除术切除了运动最活跃的幽门和胃窦部,阻断了胃窦.幽门.十二指肠的协调运动,使残胃功能减弱.(4)胃术后吻合口水肿或吻合日有张力,胃体受牵拉及胃壁创伤水肿,亦可致胃运动功能失调,加重残胃排空障碍.(5)术后腹腔内残余感染,吻合口缝线渗漏,胰腺被膜剥离引起少许渗出及局部炎症反映,粘连等亦为原因之一.非胃术后发生的胃功能性排空障碍,多认为与腹部手术中各种刺激导致传导胃抑制性冲动的交感神经兴奋有关,腹部手术时对胃肠动力的抑制也与手术类型和手术创伤大小有关.胃排空障碍的患者需要长期禁食,胃肠减压,引起大量的消化液丢失,加之手术的创伤,使机体对能量,蛋白质,水,维生素及无机盐的需要量明显增加.因此,需要适当的营养支持以维持机体的代谢.胃排空障碍患者肠功能多属正常,因此根据肠道有功能就应用肠道营养的原则,适宜的肠内营养支持应成为胃排空障碍患者的首选方法-o.正常情况下,一旦食物经胃和十二指肠摄入可诱发胃液和十二指肠液分泌增加,胰腺外分泌受刺激后也会增加.当营养素直接流入空肠,则上述胰腺刺激现象就不存在J.经胃进食营养素后明显增加胰腺分泌量,蛋白和碳酸氢盐含量, 经十二指肠喂养同样增加胰腺分泌量,但并不影响蛋白和碳酸氢盐分泌.经空肠喂养后胰腺分泌量,蛋白和碳酸氢盐分泌基本无变化.回肠和结肠饲入营养液能抑制胰液的分泌, 但由此得益极少.喂养普通饲料与要素膳相比,后者刺激胰液分泌量和酶量均要小得多.因此,认为急性胰腺炎时可以考虑空肠营养.传统观念认为,过早给予肠道饮食将引起胰腺炎症状的复发.故临床上PN常长达2—3周才转EN,以使胰腺有较长的静息与修复时间.近几年来,对SAP时肠道屏障功能下降,细菌移位和肠源性感染认识的加深,以及长期PN本身所带来的临床问题,如加重应激反应,引起胆汁淤积,代谢紊乱, 导致感染,血肿,血栓,气胸,导管堵塞,导管脱落等并发症的发生,且PN的费用颇高J.因此,对SAP患者实施EN尤其是早期肠内营养日益受到研究者的重视.EN的目的不仅在于纠正和防止SAP患者的营养不良,而且包括维持肠屏障功能的完整性,增加肠粘膜血流灌注和促进肠蠕动,预防肠源性感染和多器官功能障碍综合征.黄晓曦报道对l0例患者实施早期的肠内营养(发病48～144h内),他们都能较好耐受EN,随着病情的好转逐步过渡到进食,无人发生腹胀,腹泻,呕吐等不良反映.我们放置5例都在2周以后,也无明显不良反应.参考文献:[1]王思平,吴本俨.急性胰腺炎的早期肠内营养[J],人民军医, 2004,47(12):728—9.[2]欧希龙,孙为豪,曹大中,等.内镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志,2006,23(1):61—2.[3]张克俭,王远新,王晓娣,等.经胃镜快速放置空肠营养管[J]. 中华消化内镜杂志,2002,19(1):39.[4]霍新合,田博成,赵立智,等.胃大部切除术后功能性排空障碍l8 例分析[J].中国中西医结合外科杂志,2OO5,11(3):245—6.[5]邹力君,朱小红.腹部手术后胃功能性排空障碍的诊断和治疗[J].中国误诊学杂志,2005,5(2:)264—5.[6]张洪文.胃排空延迟症患者肠内营养支持的应用[J].山东医药,2005,45(9):34.[7]杜时雨,赵洪川.急性胰腺炎的营养治疗[J].中华中医临床杂志,2005,5(4):346—8.[8]黄晓曦,王兴鹏.重症急性胰腺炎的肠内营养支持[J].中国实用内科杂志,2004,24(12):716—8.(收稿日期:2007—05—30)。
肠内营养途径及简介
刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。
促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。
研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破 坏与肠道的菌群易位。
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EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿
(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭；
13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
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维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位；
符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少
预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；
操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
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EN维护肠屏障功能的机制
维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；
所有方法的基本原理相似,
①向胃腔内充气,使得胃壁与腹壁紧密相接; ②经皮向胃腔进行套管针穿刺;
③经套管针内导丝进入胃腔;
④导丝引导放置胃造口管,固定于适当位置。 这些方法比较安全,成功率在76%~99%。
第26页，共42页，编辑于2022年，星期二
拖出法
拖出法是PEG最主要的置管方 法,Gauderer和Ponsky在1980年首次介绍, 目的是替代手术胃造口,自发明至今变化 很少。
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经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经(一)
作者：欧希龙,邱海波,杨丹宁,刘松桥,孙为豪,曹大中,俞谦,张有珍,吴自英,刘顺英
〔摘要〕目的:探讨经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经的方法。
方法:对24例患者采用Pull法经皮胃镜行胃造瘘术(PEG)，另3例小肠造瘘术(PEJ)在胃造瘘基础上用异物钳钳夹胃腔内小肠造瘘管，推送胃镜将其送至Trize韧带以下。
结果:PEG成功率为100%。
通过改良胃镜下直接置管方法，3例PEJ全部一次放置成功；3例局部有活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、应用抗生素而治愈，未出现严重并发症。
结论:PEG简单、安全、可行，PEJ的改良方法可一次使小肠造瘘管到达空肠，有一定应用价值。
〔关键词〕胃镜;胃造瘘术；小肠造瘘术；肠内营养
胃造瘘术（PEG）具有简单、安全、快捷等优点，国外已广泛应用,在国内近10年来已成为需要长期肠内营养患者较常用的方法。
小肠造瘘术（PEJ）仍有较大难度，开展很少，置管的方法较多，但成功率不高。
为此，我们改进了置管方法，采用胃镜下直接置管方法取得了满意效果，报道如下。
1临床资料
11一般资料本组27例，男17例，女10例，年龄89~25岁，平均57岁。
行PEG24例，行PEJ3例。
PEG24例中脑外伤4例，脑梗死7例，脑出血5例，高位食管癌2例，食管癌放疗术后伴放射性食管炎1例，老年性痴呆2例，呼吸心跳骤停复苏后昏迷3例。
PEJ3例中胃窦癌伴幽门梗阻1例，脑出血伴吸入性肺炎2例。
本组7例神志清楚，20例神志不清楚；14例行气管切开，3例行气管插管。
全部病例于术前均应用鼻胃管进行肠内营养。
12方法
121设备Olympus240,160电子胃镜；胃造瘘管（纽迪希亚公司制造管，购自华瑞公司）,管径CH14（047mm），小肠造瘘管（购自华瑞公司），管径CH9（030mm），长45cm，为聚胺酯管;活检钳、异物钳。
122操作方法危重患者给予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，神志清楚并能配合的患者口服利多卡因胶浆局麻，神志不清楚不能配合或神志清楚不能耐受的患者可行静脉推注小剂量丙泊汾20~60mg,口腔张开受限，可加大丙泊汾用量或选用儿童牙垫,对于高位食管癌狭窄患者，先用沙氏扩张器扩张。
患者常采用平卧位，腹壁上常规消毒，进胃镜，随时吸出口腔分泌物，以防误吸导致窒息或加重肺部感染，观察食管、胃、十二肠有无病变及梗阻。
将胃镜退至胃体，注入气体使胃腔扩张，在腹壁寻找透光点，用手指向下压，胃镜下可见到手指在胃体前壁的压迹，确定胃造瘘的位置，局部麻醉，切开局部皮肤约05cm，套管针穿刺，此时内镜下可见针进入胃内，拔出针芯，将环行导丝从套管送入胃内。
用活检钳夹住导丝连同胃镜从口腔退出，将环行导丝与胃造瘘管连接，固定套管，在腹壁向外拉导丝，有阻力时将套管和导丝一同拉出，使内固定片有一定张力下贴紧胃壁。
再次进入胃镜，观察内固定片及胃壁有无出血，用皮肤垫盘固定胃造瘘管，结束PEG。
若行PEJ，在结束PEG后，体位变为左侧卧位，以利于操作。
本组意识不清患者，大多数采用辅助呼吸，保持左侧卧位较困难。
若不能采用左侧卧位，可在患者右侧稍垫高。
由胃造瘘管外口插入小肠造瘘管，胃镜下用异物钳夹住其头端后，轻柔操作推送胃镜送小肠造瘘管至十二指肠降部，此时助手固定小肠造瘘管，异物钳钳夹小肠造瘘管保持原位，后退胃镜至胃腔，松开异物钳，后退异物钳至胃腔，异物钳夹住胃腔内小肠造瘘管管身，同前推送胃镜带小肠造瘘管至十二指肠降部，再同前后退胃镜及异物钳。
如此反复操作，通常三四次就可将其送至Trize韧带以下20～40cm，此时助手固定小肠造瘘管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜至胃腔，抽出导丝时，观察小肠造瘘管有无弹出，此时助手固定鼻肠管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜后，固定小肠造瘘管。
123术后处理术后立即行持续胃肠减压，对放置了小肠造瘘管者摄片了解是否处于Trize韧
带以下，术后第1天重新调整外固定片张力，术后1周内每日观察局部有无出血、红肿，碘伏消毒，应用抗生素3d，术后24h给要素饮食，喂养时抬高床头，并保持到喂养结束后30min，以防误吸，喂养前后用生理盐水冲洗造瘘管以防堵塞。
13结果24例PEG和3例PEJ全部成功，小肠造瘘管全部至Trize韧带以下20～40cm。
3例局部有少量活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、抗生素而治愈；未出现气腹、胃结肠瘘、腹膜炎、脓肿等并发症。