FMEA课件
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结合因果关系分析法对每个子流程进行分析， 确定失效影响
Failure Mode and Effect Analysis
3. 制定失效模式调查表
流程 失效模式
潜在风险原因
严重度
插管前评估不到位、计算方法不正确
A1 深度不够
A插管
医生插管技巧、插管后评估不到位
患者病情原因导致困难插管
A2 管径选择 不恰当
2. 分析并列出每一个失效模式中可能的潜在原因。 3. 制定失效模式调查表。纵列为所有失效模式和潜在
风险原因；横列为严重度（severiry，S）、失效模 式出现频度（frequency of occurren，O）、不易 探测度（likelihood of detection，D）。 4. 确定评判标准。 5. 组织团队成员评估打分。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
4.应用现状
• FMEA是医疗安全管理一种有效的方法，主要特点为对 安全隐患或者发生频繁的不良事件进行的医疗风险管理， 包括医疗流程设计、病房软硬件设备、医院整体布局设 计等方面。并在提高静脉输液安全性、降低不合格检验 标本的发生率、预防压疮、预防手术错误以及使用病人 条形码减少医疗差错等具体项目中取得了良好的效果。
（二）组成团队
• 团队成员包括流程中牵涉到的每一个人，如果 是跨科流程，就需组成一个跨部门的团队。如 临床工作人员（专家、医生、护士、技师、药 师等）、FMEA指导等，成员以7～9为宜，不超 过10人，所有成员必须接受过FMEA培训。
Failure Mode and Effect Analysis
方法二： （1）严重度（Sev）：失效发生可能导致的后果，1→4为不严重→非
失效模式与影响分析
L/O/G/O
医院风险管理趋势
事后处理 对个别操作人员的惩戒
事前防范 整个服务系统的改进
用确定的方法和手段降低风险的不确定性
Failure Mode and Effect Analysis
主要内容
一、概述 二、方法步骤 三、FMEA与RCA概念要点及对比
一、概述
1.起源
• 失效模式与影响分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)美国医疗机构联合 评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险 评估的一种方法。
• FMEA起源于美国航空业，为前瞻性评估系统 流程的方法，已广泛应用于航空、航天、汽 车、医疗设备等工业领域。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
2.发展
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
2.发展
•JCAHO从2003年起将实行医疗失效模式与影响分 析（health care failure mode and effect analysis，HFMEA）、改善风险流程列为标准，以 期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估， 并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险 事件的发生。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
3.概念
• FMEA 由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部 分组成。
• 失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷 现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可 能的不良事件；
• 影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系 统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能 采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
5.FMEA在医院风险管理系统中的应用优势
• 前瞻性分析以及质量的持续改进 • 系统性工具实现项目风险管理的流程化 • 隐性风险的显著性量化，促成风险管理的
标准化 • 着眼全局利益，关注整体绩效，实现全面质
量管理
Failure Mode and Effect Analysis
管径偏小
A3 管道质量 不佳
气囊漏气、破裂
胶布质量差
B1 胶布不粘 胶布长度不够
B固定
患者分泌物多
B2 管道活动 度大 B3 刻度无法 观察 B4 固定方法 欠妥
患者无牙 胶布覆盖刻度 没有标准流程
发生 频率
不易探 测度
RPN
4.评分标准
Failure Mode and Effect Analysis
（三）分析流程
• 团队成员将流程的所有步骤用流程图的方式列 出来，并将每个步骤编号 ，值得注意的是团 队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步 骤可以正确地描述整个流程。
Failure Mode and Effect Analysis
（四）分析失效模型和影响因素
1. 分析每一个流程中的每一个步骤，列出所有可能的 失效模式。
4.评分标准
计算时必须考虑的因素包括:
方法一： （1）严重度（Sev）：失效发生可能导致的后果，1→10 为不严重→
非常严重（甚至导致患者死亡）； （2）发生可能性（Occ）：1→10为非常不可能发生→非常可能发生； （3）侦测的可能性（Det）：失效发生后被发现的可能1→10为非常可
能被及时发现→非常不可能被及时发现。
二、方法步骤
（一）确定主题或项目（范围与流程） （二）组成团队 （三）分析流程 （四）分析失效模型和影响因素 （五）评判结果 （六）根本原因及决策树分析 （七）拟定改进计划 （八）改进实施及再次评估结果
Failure Mode and Effect Analysis
二、方法步骤
1.确认问题，组建团队
Failure Mode and Effect Analysis
1.分析每一个流程中的每一个步骤，列出所 有可能的失效模式。
人为错误
设备故障
其他打断流程的 无缝性和最终 安全的障碍
头脑风暴
通信困难
丢失或错放 物品
2.分析并列出每一个失效模式中可能的潜在 原因
根据人、环境与设备等因素找出潜在失效原因
2.分析流程
P
3.失效模式分析与RPN计算
4.制定改善计划
D
5.实施计划与措施
C 6.效果检查
达到目标
否
A
是
7.对实施结果总结分析
8.未解决问题转入下一循环
（一）确定主题或项目（范围与流程）
1. 高风险领域或薄弱环节。 2. 发ຫໍສະໝຸດ Baidu频繁的不良事件。
Failure Mode and Effect Analysis
Failure Mode and Effect Analysis
3. 制定失效模式调查表
流程 失效模式
潜在风险原因
严重度
插管前评估不到位、计算方法不正确
A1 深度不够
A插管
医生插管技巧、插管后评估不到位
患者病情原因导致困难插管
A2 管径选择 不恰当
2. 分析并列出每一个失效模式中可能的潜在原因。 3. 制定失效模式调查表。纵列为所有失效模式和潜在
风险原因；横列为严重度（severiry，S）、失效模 式出现频度（frequency of occurren，O）、不易 探测度（likelihood of detection，D）。 4. 确定评判标准。 5. 组织团队成员评估打分。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
4.应用现状
• FMEA是医疗安全管理一种有效的方法，主要特点为对 安全隐患或者发生频繁的不良事件进行的医疗风险管理， 包括医疗流程设计、病房软硬件设备、医院整体布局设 计等方面。并在提高静脉输液安全性、降低不合格检验 标本的发生率、预防压疮、预防手术错误以及使用病人 条形码减少医疗差错等具体项目中取得了良好的效果。
（二）组成团队
• 团队成员包括流程中牵涉到的每一个人，如果 是跨科流程，就需组成一个跨部门的团队。如 临床工作人员（专家、医生、护士、技师、药 师等）、FMEA指导等，成员以7～9为宜，不超 过10人，所有成员必须接受过FMEA培训。
Failure Mode and Effect Analysis
方法二： （1）严重度（Sev）：失效发生可能导致的后果，1→4为不严重→非
失效模式与影响分析
L/O/G/O
医院风险管理趋势
事后处理 对个别操作人员的惩戒
事前防范 整个服务系统的改进
用确定的方法和手段降低风险的不确定性
Failure Mode and Effect Analysis
主要内容
一、概述 二、方法步骤 三、FMEA与RCA概念要点及对比
一、概述
1.起源
• 失效模式与影响分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)美国医疗机构联合 评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险 评估的一种方法。
• FMEA起源于美国航空业，为前瞻性评估系统 流程的方法，已广泛应用于航空、航天、汽 车、医疗设备等工业领域。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
2.发展
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
2.发展
•JCAHO从2003年起将实行医疗失效模式与影响分 析（health care failure mode and effect analysis，HFMEA）、改善风险流程列为标准，以 期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估， 并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险 事件的发生。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
3.概念
• FMEA 由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部 分组成。
• 失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷 现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可 能的不良事件；
• 影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系 统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能 采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。
Failure Mode and Effect Analysis
一、概述
5.FMEA在医院风险管理系统中的应用优势
• 前瞻性分析以及质量的持续改进 • 系统性工具实现项目风险管理的流程化 • 隐性风险的显著性量化，促成风险管理的
标准化 • 着眼全局利益，关注整体绩效，实现全面质
量管理
Failure Mode and Effect Analysis
管径偏小
A3 管道质量 不佳
气囊漏气、破裂
胶布质量差
B1 胶布不粘 胶布长度不够
B固定
患者分泌物多
B2 管道活动 度大 B3 刻度无法 观察 B4 固定方法 欠妥
患者无牙 胶布覆盖刻度 没有标准流程
发生 频率
不易探 测度
RPN
4.评分标准
Failure Mode and Effect Analysis
（三）分析流程
• 团队成员将流程的所有步骤用流程图的方式列 出来，并将每个步骤编号 ，值得注意的是团 队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步 骤可以正确地描述整个流程。
Failure Mode and Effect Analysis
（四）分析失效模型和影响因素
1. 分析每一个流程中的每一个步骤，列出所有可能的 失效模式。
4.评分标准
计算时必须考虑的因素包括:
方法一： （1）严重度（Sev）：失效发生可能导致的后果，1→10 为不严重→
非常严重（甚至导致患者死亡）； （2）发生可能性（Occ）：1→10为非常不可能发生→非常可能发生； （3）侦测的可能性（Det）：失效发生后被发现的可能1→10为非常可
能被及时发现→非常不可能被及时发现。
二、方法步骤
（一）确定主题或项目（范围与流程） （二）组成团队 （三）分析流程 （四）分析失效模型和影响因素 （五）评判结果 （六）根本原因及决策树分析 （七）拟定改进计划 （八）改进实施及再次评估结果
Failure Mode and Effect Analysis
二、方法步骤
1.确认问题，组建团队
Failure Mode and Effect Analysis
1.分析每一个流程中的每一个步骤，列出所 有可能的失效模式。
人为错误
设备故障
其他打断流程的 无缝性和最终 安全的障碍
头脑风暴
通信困难
丢失或错放 物品
2.分析并列出每一个失效模式中可能的潜在 原因
根据人、环境与设备等因素找出潜在失效原因
2.分析流程
P
3.失效模式分析与RPN计算
4.制定改善计划
D
5.实施计划与措施
C 6.效果检查
达到目标
否
A
是
7.对实施结果总结分析
8.未解决问题转入下一循环
（一）确定主题或项目（范围与流程）
1. 高风险领域或薄弱环节。 2. 发ຫໍສະໝຸດ Baidu频繁的不良事件。
Failure Mode and Effect Analysis